Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии 4 страница

Возникновение психологических проблем у пациента связано с функционированием иррациональных установок. Однако рационально-эмоциональная психотерапия сфокусирована не на генезе иррациональных установок, а на том, что поддерживает и укрепляет их в настоящем.

Работа психотерапевта, придерживающегося этого метода, сводится сначала к опознанию иррациональных установок, затем к конфронтации с ними и пересмотру их, закреплению функционирования рациональных (гибких) установок. Человек, пересмотревший иррациональные установки, характеризуется адекватностью эмоционального реагирования в плане частоты, интенсивности и длительности негативных его проявлений.

Данный метод показан прежде всего пациентам, способным к интроспекции, анализу своих мыслей. Предполагается активное участие пациента на всех этапах психотерапии, установление с ним отношений, близких к партнерским. Этому помогает совместное обсуждение возможных целей психотерапии, проблем, которые хотел бы разрешить пациент (обычно это симптомы соматического плана или хронического эмоционального дискомфорта).

Начало работы включает информирование пациента о «философии» метода (эмоциональные проблемы вызывают не сами события, а их оценка), о последовательных этапах восприятия события человеком: ао — Ас — В (включающая как RB, так и IB) — С, где ао — объективное событие (описанное группой наблюдателей), Ас — субъективно воспринятое событие (описанное пациентом), В — система оценки пациента, предопределяющая, какие параметры объективного события будут восприняты и будут значимы, С — эмоциональные и поведенческие последствия воспринятого события, в том числе и симптоматика.

Цель этого метода — перевод пациента в проблемной ситуации с иррациональных установок на рациональные. Работа строится с учетом схемы А, В, С. Первый этап — кларификация, прояснение параметров события (А), в том числе параметров, наиболее эмоционально затронувших пациента, вызвавших у него неадекватные реакции. Фактически на этом этапе происходит личностная оценка события. Кларификация позволяет пациенту дифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом цель психотерапии — не поощрение больного к уходу от столкновения с событием, не изменение его самого (например, переход на новую работу при наличии неразрешимого конфликта с начальником), а осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка ее и только после этого — принятие решения об изменении ситуации. В противном случае пациент сохраняет потенциальную уязвимость в сходных ситуациях.

Следующий этап — идентификация следствий (С), прежде всего аффективных воздействий события. Цель этого этапа — выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Это необходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые подавляются и поэтому не осознаются из-за включения рационализации, проекции, отрицания и некоторых других механизмов защиты. У одних пациентов осознание и вербализация испытываемых эмоций затруднены из-за словарного дефицита, у других — из-за поведенческого дефицита (отсутствие в его арсенале поведенческих стереотипов, обычно связанных с умеренным проявлением эмоций; такие пациенты реагируют полярными эмоциями, например или сильной любовью, или полным отвержением). Вторичный выигрыш от болезни также может исказить осознание испытываемых эмоций. Для достижения цели этого этапа используется ряд приемов.

Наблюдение за экспрессивно-моторными проявлениями при рассказе пациента о событии и предоставление обратной связи психотерапевтом, говорящим о своем восприятии характера эмоциональной реакции у пациента; высказывание предположений о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации (обычно такое высказывание помогает пациенту осознать неосознаваемые эмоции). В некоторых случаях можно использовать приемы усиления из арсенала гештальт-терапии (усиление отдельных экспрессивно-моторных проявлений с осознанием языка тела и др.). Выявление системы оценочных когниций (как иррациональных, так и рациональных установок) облегчается, если два предшествующих этапа реализованы полноценно; вербализации же их помогает ряд технических приемов: фокусировка на тех мыслях, которые приходили пациенту на ум в момент столкновения с событием; высказывание психотерапевтом гипотетических предположений типа «У меня в такой ситуации возникли бы следующие мысли»; вопросы с проекцией в будущее время, например: «Предположим, что произойдет самое худшее, что же это будет?» и др.

Выявлению иррациональных установок помогает анализ используемых пациентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, отражающие крайнюю степень эмоциональной вовлеченности пациента (ужасно, потрясающе, невыносимо и др.), имеющие характер обязательного предписания (необходимо, надо, должен, обязан и др.), а также глобальных оценок лица, объекта или события. Эллис выделил 4 наиболее распространенные группы иррациональных установок, создающих проблемы: 1) катастрофические установки, 2) установки обязательного долженствования, 3) установки обязательной реализации своих потребностей, 4) глобальные оценочные установки. Цель этапа реализована, когда в проблемной области выявлены иррациональные (а их может быть несколько) установки, показан характер связи между ними (параллельные, артикуляционные, иерархической зависимости), делающей понятной многокомпонентную реакцию индивида в проблемной ситуации. Выявление рациональных установок также необходимо, поскольку они составляют ту позитивную часть отношения, которая в последующем может быть расширена.

Следующий этап — реконструкция иррациональных установок. К нему следует приступать, если пациент легко идентифицирует иррациональные установки в проблемной ситуации. Реконструкция установок может протекать на когнитивном уровне, на уровне воображения, а также на уровне поведения — прямого действия. Реконструкция на когнитивном уровне включает доказательство пациентом истинности установки, необходимости сохранения ее в данной ситуации. Обычно в процессе такого рода доказательств пациент еще более отчетливо видит негативные последствия сохранения данной установки. Использование приемов вспомогательного моделирования (как бы другие решали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки. При работе на уровне воображения пациент вновь мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. При негативном воображении он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию, а затем попытаться уменьшить ее уровень, осознать, за счет каких новых установок ему удалось достигнуть этого. Погружение в психотравмирующую ситуацию повторяется неоднократно. Тренировка может считаться эффективно проведенной, если пациент уменьшил интенсивность испытываемых эмоций с помощью нескольких вариантов установок. При позитивном воображении пациент сразу представляет проблемную ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией. Реконструкция с помощью прямого действия является подтверждением успешности модификаций установок, проведенных на когнитивном уровне и в воображении. Иногда можно начинать реконструкцию сразу на уровне поведения, при этом работа с пациентом напоминает систематическую десенсибилизацию (постепенное приближение к реальной ситуации опасности с осознанием включения иррациональной установки, торможение ее реализации в поведении, использование для описания ситуации других рациональных установок).

Важным элементом данного варианта психотерапии являются домашние задания, способствующие закреплению адаптивного поведения.

Нейролингвистическое программирование. Модель человеческих коммуникаций и поведения, которая может быть эффективно использована для организации или описания взаимодействий в психотерапии, педагогике, менеджменте с целью их оптимизации. В психотерапии считается современным направлением постэриксоновской психотерапии (эриксоновский гипноз, позитивная психотерапия), разрабатываемой с начала 70-х годов американцами Гриндером и Бендлером (лингвистом и математиком по базисному образованию) и их последователями.

Нейролингвистическое программирование (НЛП) базируется на ряде источников: 1) на изучении и анализе практики М. Эриксона, Сатир, Перлса и других представителей американской психотерапии; 2) на современных данных о межполушарной асимметрии — различиях в переработке информации правым и левым полушариями; работах Бейтсона, посвященных одному из вариантов эпистемологии — «экологии разума»; 3) на трансформационной грамматике Хомского, выделяющей глубинные структуры языка, правила организации и трансформации сообщения; 4) на исследованиях кибернетики 50—60-х годов, стирающих границы между искусственным и естественным интеллектом; на теории логических типов Рассела. Таким образом, НЛП является психотерапевтической концепцией необихевиористской ориентации.

Базисные постулаты НЛП можно сформулировать следующим образом.

1. Человеческий организм, мозг подобны компьютеру, использующему для управления поведением специфические программы — закономерности в описании и воспроизводстве опыта. Помимо генетического программирования, формирование «программ» — стереотипов поведения и жизнедеятельности в целом осуществляется путем закрепления опыта проживания различных жизненных ситуаций, взаимодействия с другими людьми, самопрограммирования и преодоления стрессовых ситуаций и переживаний. В формировании программ большое значение имеют трансовые состояния сознания, которые понимаются просто как другие состояния сознания по сравнению с обычными.

2. Усвоение опыта и самопрограммирование осуществляется специальным способом с помощью различных по модальности образов (модальности связаны с различными органами и системами чувств и в соответствии с этим опыт может быть записан и воспроизведен в виде визуальных средств — визуальные образы, аудиальных — образы звуков, кинестетических — различные телесные чувства и ощущения).

3. Большая часть «программы» не осознается, но предъявляется в речи, поскольку отражена в глубинных речевых структурах, а также в невербальных проявлениях — в невербальном языке. Важную информацию «программы» подготовленный наблюдатель может считывать, задавая целенаправленно сформулированные вопросы и ориентируясь на специфические (формальные) языковые структуры и индивидуальные невербальные проявления в ответе человека.

4. Все поведенческие стереотипы (симптомы) имели в прошлом и, вероятно, имеют и в настоящем адаптивные функции. В этом смысле все человеческие проявления рассматриваются с позиции «утилизации», то есть все они отражают успешность каких-либо действий. Для устранения симптомов возможно «перепрограммирование» (точнее — самоперепрограммирование) человека на новые, более адаптивные, в смысле более желательные для него стереотипы на основе учета особенностей переработки информации и трансовых состояний пациента.

5. НЛП акцентирует внимание на «подстройке» к пациенту и эффективных технологиях взаимодействия с ним (а не на концептуальных основаниях или эмпатических взаимоотношениях с пациентом, что характерно для психодинамического или гуманистического направления). Такая «технологическая» ориентация сочетается с бережным вниманием к самоценности человека и соблюдением принципов внутренней (все изменения не должны вступать в противоречия с другим внутренним опытом) и внешней (все изменения не должны вредить человеку при взаимодействии с другими людьми) экологии.

В НЛП разработаны специфические методы диагностики и коррекции. При диагностике выявляются речевые искажения метамодели, ведущие репрезентативные системы переработки информации, проводится калибровка индивидуальных невербальных ответов «да — нет», «конгруэнтность — инконгруэнтность», «проблема — ресурс» и поверхностных коррелятов глубинных речевых структур.

Диагностика ведущей репрезентативной системы, позволяющая выбрать оптимальную форму присоединения к пациенту, проводится посредством анализа речевой продукции и калибровки поведенческих стереотипов, в том числе глазодвигательных сигналов.

При калибровке невербальных проявлений особое значение уделяется индивидуальному языку конкретного человека. Психотерапевт, руководствуясь общими правилами наблюдения (учитываются типичные незначительные мимические реакции, ритмы дыхания, речи, пантомимика, цвет кожных покровов) составляет представление о том, как, например, в невербальном языке проявляются воспоминания о проблемной ситуации.

При анализе глазодвигательных сигналов считается важным направление движения глаз во время коммуникации и считается, что у большинства людей (правое направление — будущее, левое — прошлое) направление глаз вверх означает генерирование визуальных образов, среднее положение — аудиальных, а нижнее — кинестетических образов. У каждого человека значение глазодвигательных реакций уточняется специально.

Представленная схема отражает пространственную проекцию репрезентативных систем на поле зрения человека. Так, быстрые нистагмоидные движения глазных яблок влево — вверх указывают на репрезентацию визуальных воспоминаний. Можно предположить, что подобная проекция глазодвигательных сигналов отражает и мозговую архитектонику. Помимо приведенной типичной пространственной структуры, могут встречаться и индивидуальные отличия. В любом случае в работе с пациентом рекомендуется калибровка индивидуальных проекций репрезентативных систем и стратегий переработки информации посредством целенаправленных команд-вопросов с последующим отслеживанием поведенческих и глазодвигательных реакций. Тест-вопрос, адресованный визуальной памяти, может быть сформулирован так: «Какого цвета были...?»; при уточнении аудиальной модальности вопрос формулируется так: «Как звучал...?»; на выявление проекции внутреннего диалога: «Что вы себе обычно говорите, когда довольны собой?»; при уточнении кинестетических явлений: «Какие ощущения были, когда...?» и т. п.

Калибровка индивидуальных невербальных ответов используется в приеме «разговор с подсознанием» и проводится с помощью тестовых вопросов с фиксацией микромимических, пантомимических и вегетативных реакций. При калибровке ответов «да — нет» сначала задаются вопросы, предполагающие однозначные утвердительные ответы, затем — отрицательные. Пациент может говорить или молчать, в любом случае внимание исследователя направлено на невербальные компоненты, стереотипно повторяющиеся при ответах «да» и «нет». Квалифицированный психотерапевт, владеющий НЛП (НЛП-программист, НЛП-коммуникатор), вставляет тестовые вопросы в обычное интервью и считывает до 3 десятков стандартных телесных ответов «да» и «нет» (расширение зрачков, учащение дыхания, подергивание щеки или стопы и др.). Аналогичным образом калиброваться могут многие семантические структуры, преимущественно дихотомического характера («мужчина — женщина», «толстый — тонкий»), что позволяет целенаправленно вмешиваться в переживания пациента, ориентируясь на выявленные невербальные сигналы. Привлечение в диагностику невербальных компонентов семантики позволяет с помощью НЛП в некоторых случаях проводить вмешательство, не интересуясь содержанием переживаний.

Коррекционные техники НЛП преимущественно базируются на следующем алгоритме: 1. Присоединение и создание особого взаимодействия между пациентом и психотерапевтом — «раппорта». 2. Выявление («идентификация») проблемного состояния, то есть такого опыта, который повторяется и воспринимается пациентом как проблема. 3. Выявление («идентификация») ресурса — такого опыта самого пациента, который желателен в этой ситуации или этой группе ситуаций. 4. «Интеграция» проблема-ресурс, смысл которого не замена одного опыта другим, а создание дополнительного выбора поведения в проблемной ситуации и возможности пациента при желании поступать, вести и проявлять себя по-иному. В терапии часто используются трансовые техники.

При планировании терапевтических изменений обязательно учитывается «уровень нарушений» — «уровень проблемы». Выделяется несколько уровней от более простого — типичная проблема в типичной ситуации, до наиболее сложного — нарушение «самости». Каждому уровню нарушений соответствует уровень сложности терапевтических техник.

Применяются и описаны простые методики способа интеграции ресурса и проблемы, якорные техники, методики «взмаха»; более сложными являются различные виды рефреминга, сложные техники, перестраивающие поведенческие паттерны с использованием аудиально-кинестетической и визуально-кинестетической диссоциации, изменения личной истории, изменения критерия значимости, работа с линиями времени и др.

Интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман. Этот метод представляет собой краткосрочный вариант психотерапии (10-12 занятий 1-2 раза в неделю), был разработан Клерманом и Вейссман в конце 60-х годов для лечения больных депрессией и с самого начала ориентирован на решение проблем, возникающих именно у этой категории пациентов. Целью авторов было не создание той или иной теоретической концепции лечения, а разработка максимально эффективного практического метода психотерапии депрессивных больных.

Отправной точкой создания и совершенствования интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман явилась констатация того факта, что депрессии чаще всего возникают вследствие неблагоприятных изменений в межличностной сфере и ближайшем окружении пациентов, например при утрате близкого родственника или в результате конфликта с окружающими. Психотерапия направлена главным образом на изменение межличностного контекста депрессивной симптоматики. Авторы признают важную роль личности больного в возникновении депрессии, однако считают улучшение социального статуса пациента и опосредованное влияние на клинику заболевания более перспективным, чем изменение достаточно устойчивых и малоподдающихся трансформации личностных характеристик больного. Особое внимание к межличностному окружению больного депрессией появилось после создания А. Майером в 1957 г. психобиологической концепции психических расстройств, согласно которой межличностное окружение является весьма значимой стороной жизни любого человека, а психическое расстройство рассматривается как патологический способ приспособления индивида к требованиям конкретных окружающих. Эта концепция перекликается с идеей Салливана об исключительном значении межличностных отношений как важнейшей составной части психотерапии. Но прямой связи с учением Салливана интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман не имеет и принципиально отличается от психодинамической психотерапии.

В интерперсональной психотерапии исследуется не прошлое пациента, а его актуальные межличностные контакты, связи и их характер. Прошлое также изучается и учитывается, но лишь постольку, поскольку оно помогает понять актуальные образцы взаимоотношений больного с другими людьми. Психотерапия направлена не на осознание своих ошибок в прошлом, а на их преодоление в настоящем, не на исследование интрапсихических явлений (природа конфликтов, защитные механизмы), а на анализ конкретного межличностного настоящего больного, характер протекания межличностных отношений в период проявления депрессивной симптоматики. Взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом не фокусируются на переносе. Психотерапевт выступает не в роли нейтрального наблюдателя, а в роли защитника и адвоката больного. Он активно ведет пациента, руководит им, ободряет и поддерживает его. Отношения «психотерапевт—пациент» учитывают реальную ситуацию и служат решению конкретных проблем. При этом больной не должен слишком зависеть от психотерапевта или заметно уступать ему в интеллектуальном и волевом аспектах. Только в тех случаях, когда поведение пациента по отношению к психотерапевту начинает отрицательно влиять на ход лечения, об этом следует поговорить с ним.

Психотерапия с помощью данного метода ограничена известным периодом времени и четко структурирована по своему содержанию. На начальной стадии проводится точная диагностика и выясняется природа депрессивной симптоматики в связи с нарушением межличностных отношений пациента. На этом этапе больной получает подробные сведения о симптоматике, клиническом течении и прогнозе депрессий. Психотерапевт разъясняет ему смысл понятий, относящихся к обсуждаемой проблематике, формулирует цели и определяет сроки лечения, частоту курсов и при необходимости применяет сопутствующую медикаментозную терапию. Эта стадия носит ярко выраженный обучающий характер. Основная, вторая, стадия концентрируется на одном или нескольких направлениях, относящихся к 4 наиболее важным проблемам, стоящим перед больным:

1) «реакция утраты» (пациенты с реакциями на потерю близких, родных, любимых людей);

2) «межличностные конфликты» (разногласия между супругами, с любимым человеком, детьми, родителями, членами семьи близкого человека, друзьями, сотрудниками и т. д.);

3) «смена социальной роли» (новая работа, развод, уход из семьи, смена школы, поступление в институт, переезд в новый дом, экономические или другие перемены в семье и другие варианты смены социальной роли);

4) «межличностный дефицит» — проблемная зона одиноких и социально изолированных людей («социальное одиночество»).

Эти проблемные зоны могут существовать и часто существуют одновременно. На этой стадии, за счет длительного изучения психологических особенностей каждой проблемной зоны, разрабатывается структурированный план психотерапевтических мероприятий. В третьей, заключительной фазе лечения обсуждается завершение терапевтических отношений с признанием того, что завершение — это «время огорчения», ценности и убеждения генерализуются на поведенческий опыт пациента, на уровень его взаимодействия с внешним окружением.

Психотерапия направлена на гармонизацию межличностных отношений пациента с окружающими его людьми, для чего психотерапевт пользуется всеми подходящими для этого способами. К ним относятся: построение (вместе с больным) лучшей, скорректированной с учетом требований окружающих модели коммуникативного поведения; разработка новых стратегий решения проблем, возникающих у больного, и выработка умений более успешно преодолевать стрессовые ситуации в межличностном общении; преодоление устаревших схем и стереотипов во взаимоотношениях, не соответствующих изменившимся требованиям окружающих и возможностям пациента; активный отказ от этих устаревших схем в пользу новых и усвоение более адаптивных способов взаимоотношений с окружающими и т. п.

В последнее время отмечаются попытки применения данного метода психотерапии (после соответствующей модификации) при лечении других заболеваний, помимо депрессии. Метод уже используется при расстройствах личности и анорексии. Интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман применяется также в межличностной программе консультаций пациентов в общемедицинской практике и в оказании консультативной психотерапевтической помощи пациентам, жалующимся на симптомы страха и тревоги либо обращающимся к психотерапевту по поводу обычных жизненных ситуаций и неурядиц. Речь идет об очень непродолжительном вмешательстве (не более 6 получасовых консультаций), которое задумано так, что эти консультации могут проводить врачи общей практики после соответствующей подготовки.

Прагматическая направленность интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман проявляется также в непривычном для психотерапевтов непредвзятом отношении к медикаментозной терапии. При ее проведении стало скорее правилом, чем исключением, применение антидепрессантов наряду и параллельно с психотерапией. Эта комбинированная терапия базируется на результатах исследований, определивших условия, при которых показано и даже необходимо проводить параллельное медикаментозное лечение.

В то же время, несмотря на то, что традиционно приоритет в лечении пограничных заболеваний отдается психотерапевтическим методам и подчеркивается второстепенное значение медикаментозной коррекции психогенных расстройств, проблема адекватной и краткосрочной психотерапии применительно к отдельным категориям психически больных остается актуальной. Соответственно, важным является вопрос внедрения в нашей стране новых методов, хорошо зарекомендовавших себя в мировой психотерапевтической практике.

Ниже в качестве иллюстрации приведена техника работы с больными с пролонгированной депрессивной реакцией вследствие потери близкого человека (реакция утраты, по Маковенко).

После диагностики главная задача психотерапии — помочь пациенту понять и принять то, что произошло, оценить реалистично значимость и важность потери с целью освобождения от зависимости и «преданности» к потерянному человеку.

Только после этого пациент может стать свободным и развивать новые отношения в реальной жизни. С момента начала рассказа о значимой потере начинает действовать принцип «настоящего времени» — все описывается в настоящем времени и от себя лично, что помогает пациенту осуществить воспоминания о потере и проявить эмоции, которые относятся к отношениям пациента с потерянным человеком. Неадекватные реакции печали часто связаны с утратой социальной поддержки как в момент потери, так и в последующие месяцы. Пациент либо просто был «лишен» возможности выразить свои чувства по поводу потери искренне, либо степень его близости с окружением «не позволяла» ему это сделать в момент потери и после неё, что в значительной степени замедлило естественный ход реакции печали. Во время психотерапии пациент еще раз «проживает» то время, но пользуется социальной поддержкой, принятием, пониманием психотерапевта.

Ухудшение состояния на этой стадии связано с отреагированием и осознанием смешанных, неприятных и нередко агрессивных чувств, сама мысль о которых очень часто вызывает протест и даже гнев. Кроме того, осознание сопровождается ослаблением психологической защиты, которая «скрывает» болезненные переживания.

Типична структура переживаний, которые наблюдаются у пациентов:

1) страх перед повторением событий даже в мыслях;

2) стыд за свою беспомощность отложить или предотвратить событие;

3) ярость, гнев, направленные на человека, который является «причиной» события (на потерянного человека);

4) чувство вины или стыда за агрессивные побуждения или пагубные фантазии;

5) чувство вины «за то, что остался жив; умер близкий человек, а ты нет»;

6) чувство отождествления и соединения с жертвой;

7) печаль в отношении потери.

Часто пациенты демонстрируют желание выразить злость или враждебность по отношению к умершему, которые возникают благодаря чувству «брошенности». В этих случаях психотерапевт «подталкивает» больных к выражению своих чувств, поощряя их. С другой стороны, слишком быстрое проявление этих чувств усиливает ощущение вины. Поэтому выражение их возможно при устойчивом психотерапевтическом союзе в срединной фазе лечения, иначе у больного может возникнуть желание не продолжать психотерапию.

В связи с тем, что заполнению «пустого места», оставшегося после потери значимого человека, в концепции интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман придается большое значение, усилия врачей после прохождения вышеописанных этапов сосредоточиваются на поведении человека. Пациенты, у которых круг общения до потери значимого человека был достаточно велик, как правило, активно включаются в социальную жизнь — в работу, начинают посещать старых друзей и заводить новые знакомства. В отношении других психотерапевт должен занимать активную позицию, помогая найти наиболее приемлемые альтернативные пути (свидания, клубы по интересам, курсы, работа), которые «втягивают» человека в среду общения с другими людьми. Тщательно оговаривается время завершения лечения (уже с 5-7-й встречи), подчеркивается достигнутое.

Особенности взаимодействия пациент — психотерапевт при пролонгированных депрессивных реакциях в интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман. Ряд трудностей, которые возникают в ходе работы с пациентами основной группы, объясняются влиянием социальных, культурных, семейных паттернов межличностного взаимодействия, особенностями личности пациента и психотерапевта, их представлениями о характере этих отношений. Часто от успешного преодоления этих трудностей зависит результат лечебного взаимодействия и сам факт продолжения психотерапии.

1. Попытки пациента сделать фигуру психотерапевта более близкой, чем друзья, члены семьи. Подобная ситуация наиболее часто возникает у пациентов с плохой социальной поддержкой семьи, друзей, коллег по работе и др. Прояснение того факта, что жизнь пациента находится за пределами психотерапевтических отношений, зачастую болезненно, но необходимо. Нахождение способов открытого, близкого и доверительного общения с людьми из ближайшего окружения пациента, преодоление страхов перед таким общением становится одной из задач лечения.

2. Пациент рассматривает лечение как поражение, как признак своей несостоятельности. Влияние менталитета, культурных и социальных стереотипов достаточно сильно — самыми значимыми страхами являются боязнь огласки, мнимый факт ущербности. Без преодоления этих убеждений спектр трудностей психотерапии простирается от идей вины до «соревновательного доказательства своей нормальности», что часто выражается в усугублении попыток нормализовать свое состояние привычными способами — алкоголь, еда, развлечения, избегание ситуаций в форме «отдыха» в другом месте и т. д. Осознание этого, наряду с представлением о том, что поиск лечения — самое мудрое решение в таких обстоятельствах, направленное на взятие проблемы «под контроль», поиск активного решения, а не бегства, как было до сих пор, являются важными вехами в преодолении этих трудностей.

3. Трудности, возникающие во взаимодействии с пациентами, у которых стрессовый фактор носит хронический характер. У части пациентов имеются объективные трудности по преодолению дезадаптирующей, стрессовой ситуации — реальные проблемы со сменой социальной роли (поиск новой работы, получение образования, нерешенность жилищного вопроса, низкий уровень финансовых и социальных возможностей). Это приводит к хронизации стрессовых влияний и к трудностям их преодоления. Необходимость принятия ответственности за решение этих вопросов с последующей переработкой имеющихся трудностей, урегулирование внутренних конфликтов — таковы этапы работы с этими трудностями.