Глава 1. Психодинамическая терапия

Леонид Фокич Бурлачук, Александр Суренович Кочарян, Максим Евгеньевич Жидко

 

Психотерапия

Учебник для ВУЗов

 

 

Учебник посвящен анализу и современной интерпретации различных направлений психотерапии. Учебник предназначен для студентов и аспирантов, обучающихся по специальности «психология», представляет интерес для врачей и практикующих психотерапевтов.

 

 

Содержание

 

Об авторах

Предисловие научного редактора

Введение

Глава 1. Психодинамическая терапия

Введение

Эволюция понятий и концепций психодинамической терапии

Психодинамическое учение о психической патологии

Техника психодинамической терапии

Литература

Глава 2. Групп-аналитическая психотерапия

Генезис невроза

Теория психотерапии

Техника групп-анализа

Балинт-группы

Литература

Глава 3. Индивидуальная психология Альфреда Адлера

Генезис невроза

Теория психотерапии в индивидуальной психологии

Литература

Глава 4. Биоэнергетический анализ

Введение

Теория терапии

Техника биоэнергетического анализа

Пример биоэнергетической терапии

Вопросы и задания

Литература

Глава 5. Первичная психотерапия

Введение

Теория психопатологии

Теория психотерапии

Механизмы терапии

Процесс и техники терапии

Результат терапии

Вопросы и задания

Литература

Глава 6. Психодрама

Введение

Генезис невроза

Основные терапевтические факторы

Средства психодрамы и уровни личностных изменений

Фазы психодраматического действия

Организация психотерапевтического процесса и групповая динамика

Техники психодрамы

Результат психотерапии и связь психодрамы с другими направлениями

Вопросы и задания

Литература

Глава 7. Экзистенциальная психотерапия

Философско-психологические модели генезиса невроза и теории психотерапии

Методы и техники экзистенциальной психотерапии

Литература

Глава 8. Гештальт-терапия

Фредерик Соломон Перлз (1893-1970)

Введение

Теория терапии

Генезис невроза

Механизмы психотерапии

Техника психотерапии

Результат терапии

Вопросы и задания

Литература

Глава 9. Клиент-центрированная психотерапия

Карл Рэнсом Роджерс (1902-1987)

Теория психотерапии

Генезис невроза

Механизмы терапии

Результат терапии

Техники психотерапии

Современное состояние и тенденции развития клиент-центрированной терапии

Вопросы и задания

Литература

Глава 10. Когнитивная психотерапия

Введение

Теория терапии

Патогенез психопатологических расстройств

Процесс психотерапии

Техники терапии

Показания к терапии

Эффективность когнитивной терапии

Вопросы и задания

Литература

Глава 11. Инструментальные модели в психотерапии

Поведенческая психотерапия

Нейролингвистическое программирование

Приложение

Литература

Глава 12. Принцип процессуальности в психотерапии

Литература

Глава 13. Механизмы психотерапии

Литература

Вместо заключения. Пространство психотерапии: психотерапевт—клиент

Алфавитный указатель

Ссылки

 

 

Об авторах

 

Бурлачук Леонид Фокич - доктор психологических наук, профессор, член-корреспондент АПН Украины, действительный член нескольких международных академий, зав. кафедрой психодиагностики и медицинской психологии Киевского национального университета им. Т. Шевченко, координатор и участник международных проектов в области профессионального (психологического) образования (программа TEMPUS-TACIS, 1995-2000) и научных исследований (программа INTAS и др.), член Международной комиссии по психологическим тестам.

Кочарян Александр Суренович - доктор психологических наук, профессор, руководитель Харьковской школы клиент-центрированной психотерапии, зам. директора НИИ сексологии и медицинской психологии при Харьковской медицинской академии последипломного образования, профессор кафедры прикладной психологии Харьковского национального университета им. В. Н. Каразина.

Жидко Максим Евгеньевич - ассистент кафедры психологии Харьковского национального аэрокосмического университета им. Н. Е. Жуковского.

 

 

Предисловие научного редактора

 

Первый вопрос, который задает студент, начинающий изучать психотерапию, касается того, насколько быстро и эффективно можно освоить теорию и практику терапевтического воздействия. Ответы преподавателей зависят от их взгляда на подготовку психотерапевта: одни склонны рассматривать ее как посвящение в тайное знание и считают, что этому нужно учиться всю жизнь, другие — как решение обычной учебной задачи, полностью укладывающееся во время, отведенное программой. Но, как обычно, истина лежит посередине. Помимо этого ответ на данный вопрос напрямую зависит от того, о какой психотерапевтической методике идет речь.

Гарольд Стерн, основатель и многолетний президент Филадельфийской школы психоанализа, в своем интервью «Психологической газете» (февраль 1998 г.) говорил о том, что для овладения большинством методов психотерапии достаточно внимательного прочтения трех или четырех основополагающих книг, но для того, чтобы овладеть психоанализом как методом лечения, требуется изучить не менее ста книг. Конечно, Стерн, как свойственно психоаналитикам, несколько упростил ситуацию: чтобы стать психотерапевтом, все же недостаточно даже самого внимательного прочтения основополагающих книг. Огромное значение имеют опыт взаимодействия с пациентами, супервизорская подготовка. Поэтому я должен разочаровать тех, кто надеется получить профессиональные навыки в психотерапии только путем чтения соответствующей литературы.

Второй вопрос, который задают студенты, начинающие осваивать психотерапию, касается степени воздействия терапевтической процедуры на личность пациента, ее эффективности. На этот вопрос нельзя ответить без учета того, о каких терапевтических методах идет речь, с какими психическими нарушениями работает терапевт, каковы личностные особенности самого терапевта, и, наконец, без анализа того, какие средства измерения используются для оценки эффективности той или иной терапевтической процедуры. О каждой из перечисленных составляющих эффективности психотерапии уже написаны и продолжают писаться статьи и книги, к которым я и отсылаю читателей, интересующихся этими проблемами. Здесь же я лишь кратко остановлюсь на вопросе о характере изменений личности иод воздействием психотерапии.

Нередко можно прочесть и услышать о том, что в результате психотерапии произошли существенные позитивные изменения в личности пациента. Тем самым подразумевается, что психотерапия меняет личность. Прежде чем говорить об изменениях личности при психотерапевтическом воздействии, сделаем небольшое отступление.

Проблема личностных изменений — одна из важнейших проблем психологической науки, имеющая методологическое значение. Большинство отечественных и зарубежных исследователей небезосновательно полагают, что изменения личности происходят только в период ее активного формирования, не позднее 30 лет. В ходе решения проблемы изменчивости личности были предложены ее различные теоретические модели. К наиболее популярным относится модель П. Косты и Р. Мак-Крэя /1/, американских психологов, известных своими работами в области измерения базисных факторов личности. Они ввели понятия основных тенденций и адаптационных характеристик. Первые после 30 лет остаются стабильными (к ним в первую очередь относится «большая пятерка» личностных факторов), а вторые, включающие привычки, аттитюды, отношения, интересы и т. п., могут меняться в течение всей жизни.

Развитием модели Косты и Мак-Крэя явилась модель Д. Мак-Адамса /2/, который выделил три параллельных и не взаимодействующих друг с другом уровня личности. Содержание первого из них соответствует содержанию понятия «основные тенденции» в концепции Косты и Мак-Крэя, этот уровень относительно устойчив в течение периода взрослости. Он состоит из качеств, которыми индивид обладает независимо от воздействий среды. Второй уровень может быть соотнесен с адаптационными характеристиками. На этом уровне личность испытывает влияние контекстуальных и мотивационных воздействий. Если первый уровень может быть попят как уровень наблюдателя (внешнее описание личности), то второй уровень характеризует внутреннее, непосредственное содержание личности, существующее в данный момент. Изменения как функция развития личности ожидаются именно на этом уровне. Третий уровень — экзистенциальная личность. На этом уровне человек конструирует представление о себе, смысле и значении своей активности в окружающем его мире. Мак-Адамс полагает, что этот уровень личности напрямую связан с борьбой за создание жизнеспособной идентичности личности, или так называемого мифа жизни. На этом уровне изменения происходят непрерывно.

Теперь вернемся к вопросу о влиянии на личность психотерапевтического воздействия. Многочисленные данные говорят о том, что терапия эффективна. Но личность ли изменяется в ее процессе? М. Л. Смит и коллеги /3/ полагают, что наиболее очевидный терапевтический эффект достигается в ходе лечения депрессии и отдельных симптомов, например беспокойства. Когда же речь идет о таких особенностях личности, как, например, нейротизм, желаемый эффект не достигается. Это мнение поддерживается многими психологами, а Л. Люборский и коллеги /4- P.39-47/ делают вывод, что психотерапия не воздействует на основную структуру личности, а помогает пациенту становиться более гибким в удовлетворении своих потребностей и использовании способностей.

Таким образом, изменений личности в плане формирования каких-либо новых или исчезновения уже имеющихся качеств под влиянием психотерапии не происходит (мы не имеем в виду те случаи, когда психотерапевтическое воздействие, применяемое наряду с химическим, например психотропным, приводит к подлинной трансформации личности; такие воздействия в силу их направленности на руинирование индивидуальной психики не изменяют, а уничтожают личность).

Каждое свойство или качество личности, как известно, является достаточно устойчивым психическим образованием, а их наличие, собственно, и делает личность личностью. Эти устойчивые психические образования мало подвержены даже возрастным изменениям. Изменчивость личности, ее адаптация к меняющимся условиям среды достигается за счет того, что каждое из качеств (в их взаимодействии с другими!) имеет настолько широкий диапазон ситуационно обусловленных проявлений, что порой может быть воспринято как наличие качества, противоположного тому, которое реально существует. Психотерапевтическое воздействие, не создавая новых качеств у личности, как бы приводит уже имеющиеся в соответствие, например, с изменившейся ситуацией жизнедеятельности. Такое «приведение в соответствие» и обеспечивает успех психотерапии незначительных психических нарушений. Подтверждением этой мысли является хорошо известное опытным психотерапевтам отсутствие продолжительного позитивного эффекта в случаях глубокого невроза или психоза. При этих заболеваниях происходит более или менее выраженная деструкции личности, а поэтому и не удается добиться устойчивого эффекта. При работе с такими пациентами психотерапевт, по сути, стремится возродить уже разрушенное в психике путем апелляции к сохранному, но такое «приращение», как и в случае тканевой несовместимости, оказывается временным. Сторонники психоанализа считают, что он является наиболее эффективным методом терапии при серьезных формах патологии. В известной мере эта эффективность обеспечивается длительностью психоаналитического процесса, нередко длящегося годами. Регулярные психоаналитические сеансы становятся для пациента своего рода костылями, с помощью которых он бредет по жизни.

Из вышеизложенного можно сделать следующий вывод: каждый, кто приступает к изучению психотерапии, должен отчетливо представлять себе не только сильные, но и слабые стороны методов, направленных на возвращение личности к психологическому благополучию.

Авторы благодарят Ирину Грабскую и Надежду Терещенко за помощь в создании этого учебника и признательны за многолетнюю поддержку проректору Мюнхенского университета профессору Вернеру Шубо. От имени всех авторов выражаю искреннюю признательность сотрудникам психологической редакции Издательского дома «Питер», приложившим немало усилий для того, чтобы этот учебник вышел в свет.

Авторы будут рады замечаниям и предложениям читателей, которые можно направить по электронному адресу [email protected].

 

Л. Ф. Бурлачук

Киев, май 2003 г.

 

 

Введение

 

В литературе по психотерапии /5- С.157-163/ бытует, а среди представителей медицины весьма распространено мнение о том, что «...современная ситуация и практика психотерапии представляется абсолютно абсурдной». Этот радикальный вывод обосновывается тем, что в мировой практике используются более 600 форм и методов психотерапии, которые «...как правило, не базируются на научно обоснованной доктрине, а формируются по принципу направлений, возглавляемых "гуру". В этом смысле они, по сути, идентичны механизмам создания тоталитарных сект...». Кроме того, в этих направлениях существуют не согласующиеся, а порой и противоречащие друг другу представления о моделях психического (и психологического) здоровья, механизмах развития психопатологических и психосоматических расстройств, теории психотерапевтического изменения пациента/клиента и т. п. Как можно осмыслить данную ситуацию?

Во-первых, можно (что порой и происходит) превратить психотерапию в разновидность объективного медицинского знания, построенного по принципу позитивной науки. Именно на такой выход из «абсолютного абсурда» ориентируют авторы вышеупомянутой статьи, выстраивая медицинскую модель психотерапии.

В действительности же нужно твердо помнить, что в современной психотерапии существуют две модели: медицинская и психологическая. В медицинской модели основной упор делается на знание нозологии, синдромологии, клинической картины расстройств. Основной мишенью такой модели является симптом, поиском и ликвидацией причины которого практически не занимаются. [Некоторым исключением являлась личностная патогенетическая психотерапия, идущая от идей В. Н. Мясищева и разработанная в Ленинграде.] Активность пациента сводится к минимуму — к вере во врача и проводимое лечение. Врач-психотерапевт в такой модели психотерапии занимает позицию эксперта, который лучше знает, лучше понимает «наивного» пациента. Как известно, такая модель психотерапии была единственной в СССР, где не допускалось проникновения психологического понимания психотерапии, объявленного «буржуазным». Одним из проявлений этого факта являлось и является установление врачебной монополии на проведение психотерапии. К сожалению, до сих пор психологи могут осуществлять психотерапевтическую деятельность лишь под прикрытием надуманных терминов: психологическая коррекция, психопрофилактика [В 1988 г. вышла книга А. С. Спиваковской «Психопрофилактика детских неврозов», в которой психопрофилактика рассматривалась как направление работы психологов с «уже нездоровыми, но еще не больными» (курсив наш. — Авт.)детьми.], семейное консультирование и т. п. Очевидно, что эти термины являются искусственными, по крайней мере с точки зрения описания работы психологов в реальном психотерапевтическом процессе.

Наряду с медицинской моделью психотерапии, сходной с употреблением лекарства (хотя мы ни в коей мере не хотим умалить ее значения!), существует, развивается и, что кажется странным и непонятным многим «естествоиспытателям», оказывается терапевтически эффективным психологическое направление в психотерапии или, другими словами, психологическая модель. Это направление в первую очередь связано с пониманием психотерапии как «мира сказок, метафор», мира, к которому неприложимы законы естественно-научного знания. На этом пути медицинская модель «оказания помощи» становится неадекватной и бесполезной. В этом случае определение психотерапии как «воздействия на психику и сому человека через психику» уступает место таким метафорам психотерапевтического контакта, как:

- «взаимодействие» — когда активен не только психотерапевт, но и сам клиент (в этом случае термин «пациент» неуместен, так как клиент не является пассивным объектом манипуляций психотерапевта);

- «сосуществование» — когда подчеркивается идея не деятельностного совместного пребывания психотерапевта и клиента в психотерапевтическом контакте, а обмен эмоциями и смыслами;

- «внутреннее постижение» — когда клиент движется во внутреннем пространстве по им же определяемой траектории;

- «безусловная любовь» — когда клиент и психотерапевт вступают в особые отношения психологической интимности, наполненные любовью и принятием.

На этом втором пути развития психотерапии теория часто отстает от реального психотерапевтического процесса. Знание, несомненно, является условием эффективного процесса, но не заменяет его. Между тем даже в рамках психологических моделей психотерапии, например в психоанализе [Речь идет о традиционных подходах психоаналитической терапии. Тем не менее достаточно велико число психоаналитиков, которые придерживаются такой стратегии психотерапевтической работы. Трудно устоять перед искушением «спрятаться» за теоретические построения, ведь такой развернутой теории психологической травмы, структуры психологического расстройства и характерологии нет ни в одном психотерапевтическом подходе.], знание (теория) нередко является главным маяком психотерапевтического процесса. Это приводит к тому, что психотерапевт может рассказать о клиенте все — особенности его эго-объектных отношений в детстве, травмы, особенности процессов совладания и защиты и т. п., но не может передать жизненный дух клиента. Возникает ощущение, что находишься в препараторской, в которой нет живого человека, а психотерапевт не передает своих реальных эмоций и переживаний в отношении клиента. Клиент «умер», превратился в некоторую схему, модель в рамках психотерапии «детективного жанра». Психотерапия, ориентированная на теорию, становится приятным интеллектуальным времяпрепровождением. Но совершенно очевидно, что само по себе «знание» клиента психотерапевтом, каким бы совершенным и точным оно ни было, не гарантирует изменения клиента. «Знание» не запускает у клиента внутреннего процесса. Над ним (или под ним) должно быть что-то важное, но ускользающее от концептуализации, — этому трудно научить, но без этого неосуществима глубинная психотерапия. Метафоры этой над- или подстройки — «интуиция», «эмпатия», «личностность психотерапевта» и т. п. К. Г. Юнг как-то заметил, что личность психотерапевта — лучшая формула самой психотерапии. Подобным же образом и терапевты-роджерианцы всегда опасаются обвинений в техницизме, и те условия психотерапевтического изменения клиента, которые должен создать психотерапевт, являются не техниками, а некоторыми личностными диспозициями. [В одном немецкоязычном руководстве по психотерапии /6/ основные условия психотерапевтического изменения клиента рассматриваются в качестве методики терапии, что в корне неверно.]

Психологическая модель ориентирована на распространение психологической культуры и мышления на сферу помощи больным и людям, имеющим психологические проблемы. С одной стороны, становится все более очевидной недостаточная эффективность сугубо медицинской психотерапии, и врачи начинают интересоваться психологическими моделями психотерапии, психологическим способом мышления, психологической культурой. С другой стороны, в последнее время появилось множество пациентов с донозологическими формами расстройств, которыми ранее врачи не занимались, но ими же не занимались и психологи. Сейчас эти люди стали объектом внимания и тех и других. Характерной особенностью психологической модели психотерапии является убежденность в том, что за пациента (клиента) решить его проблему никто не может. Психотерапевт лишь сопровождает клиента в проблему, в глубину переживаний, помогает человеку найти ресурс изменения и решения своих проблем.

Несмотря на кажущуюся пропасть между медицинской и психологической моделями психотерапии, их объединяет ориентация на помощь клиенту. Поэтому каждому терапевту необходимо знать обе модели, так как для снятия тревоги, фобий и т. п. часто совершенно не нужно идти в глубинные личностные переживания, тем более что далеко не у всех клиентов имеется желание работать на таком уровне.

 

 

Глава 1. Психодинамическая терапия

 

 

Введение

 

Изложение теоретических и практических основ психодинамического направления в психотерапии невозможно представить без постоянных апелляций к более широкому контексту психоаналитического знания. Это неудивительно, так как именно благодаря психоанализу в начале XX в. в европейской культуре впервые возникло и оформилось (причем не только в области медицинской практики «заботы о душе») понимание о наличии индивидуальной и коллективной бессознательной психической реальности, действующих в ней сил и энергий, динамике их формирования и влияния на нормальное и патологическое развитие личности, возможности научного исследования и воздействия на них. Именно с психоанализа начался процесс становления психотерапии как самостоятельной области профессиональной деятельности, который не завершился и поныне. Психоанализ впервые занял небывалое для прежних моделей психопрактики (преимущественно поведенческого и суггестивного характера) место в европейской цивилизации и до сих пор остается одним из наиболее признанных и влиятельных направлений не только психологии, психотерапии и медицины, но и гуманитарного знания в целом. Поэтому неслучайно в отечественной и зарубежной научной литературе в качестве синонимов психодинамической терапии зачастую выступают такие термины, как «психоаналитическая психотерапия», «исследовательская психотерапия», «психотерапия, ориентированная на инсайт» и т. п., в той или иной степени подчеркивающие принадлежность данного вида психотерапии к психоаналитическим принципам понимания человеческой психики.

С другой стороны, творческое развитие теории и практики психоанализа привело к возникновению разнообразных форм психотерапевтической практики, оперирующих понятиями и концепциями энергий, сил и конфликтов между ними, но в ряде случаев достаточно серьезно отходящих от ортодоксальной традиции.

Такая ситуация привела к тому, что до сих пор как у психоаналитиков, так и у представителей других направлений существует тенденция отождествлять психоанализ и психодинамическую терапию. Действительно, и психоанализ, и психодинамическая терапия используют психоаналитическое понимание функционирования психики человека; оба вида лечения пытаются изменить поведение терапевтическим путем с помощью таких психологических методов, как конфронтация, прояснение и интерпретация; оба требуют интроспекции со стороны пациента и эмпатического понимания со стороны терапевта; оба обращают пристальное внимание на контрперенос. Но психоанализ в основном полагается на интерпретации, сосредоточивает внимание на развитии аналитических отношений, трактуя последние как закрытые с момента возникновения «невроза переноса», а также исходит из стандартизированных представлений о внешней среде, что выражается в использовании таких терминов, как «достаточно хорошая мать» или «среда умеренных ожиданий». Психодинамические формы психотерапии, напротив, зачастую подчеркивают особенности реальной жизни пациента и минимизируют рассмотрение аспектов взаимоотношений «терапевт-пациент» (при условии, что они не препятствуют проведению терапии). Кроме того, психодинамические формы психотерапии, помимо традиционных, используют такие методы, как поддержка, совет, изменения в непосредственном окружении пациента и т. д. На первый взгляд эти теоретические расхождения незначительны, но они приводят к существенным различиям в практике.

В связи с этим психодинамическое направление в психотерапии сегодня можно представить в форме континуума, на одном из полюсов которого располагается психоанализ как герменевтический метод, концентрирующийся исключительно вокруг фантазий и их латентного (скрытого) содержания, а другой занимает однократная поддерживающая сессия. При этом необходимо отметить, что разница в местоположении на континууме не является качественным или количественным показателем отличия той или иной формы психодинамической терапии. Так, краткосрочная психотерапия (пока наиболее приемлемая и распространенная форма терапии в постсоветском пространстве) в силу своих временных ограничений требует от психотерапевта не меньших, а порой и больших знаний и умений в области работы с личностью.

Таким образом, под психодинамической терапией понимаются различные формы терапии, базирующиеся на основных положениях психоаналитического учения и соответственно акцентирующие внимание на влиянии прошлого опыта (психотравм, аффектов, фантазий, поступков и т. п.), формировании определенной манеры поведения (психологических защит, искажений восприятия партнеров по общению, межличностному взаимодействию), которая приобрела повторяемость и, таким образом, воздействует на актуальное физическое, социальное и психическое благополучие человека.