Когнитивные и поведенческие вмешательства.

Когда центр внимания психотерапевта смещается с работы по установлению отношений сотрудничества на работу по достижению начальных целей клиента, наиболее продуктивно сосредоточить особое внимание на развитии чувства собственной эффективности клиента в проблемных ситуациях (то есть повышать убежденность клиента в том, что он может справиться с любыми возникающими проблемами). Есть два основных способа сделать это. Во-первых, если клиент фактически способен справиться с ситуацией, но переоценивает угрозу, созданную этой ситуацией, или недооценивает свою способность справиться с ней, чувство собственной эффективности может быть повышено вмешательствами, которые приводят к реалистичной оценке своих способностей в этой ситуации. Во-вторых, если клиент не способен справиться с ситуацией или если имеется возможность для усовершенствования его копинг-навыков, чувство собственной эффективности может быть повышено вмешательствами, которые развивают копинг-навыки. На практике наибольший эффект достигается при одновременном использовании этих двух подходов.

При работе с Энн (секретарь, о которой упоминалось выше) первые попытки психотерапевта непосредственно заняться ее склонностью к формированию параноидных идей («Они шумят чтобы достать меня») оказались неэффективны. Однако были весьма полезны вмешательства, направленные, во-первых, на то. чтобы помочь ей оценить, сколько опасности несли бы в себе такие действия, если бы ее коллеги действительно пытались спровоцировать ее, а во-вторых, на то, чтобы помочь ей переоценить свою способность разрешить эту ситуацию.

Психотерапевт: Вы реагируете так, как будто это очень опасная ситуация. Что вам угрожает?

Энн: Они будут продолжать ронять вещи и шуметь, чтобы раздражать меня.

Психотерапевт: Вы уверены, что вам больше ничего не угрожает?

Энн: Да.

Психотерапевт: Итак, вы не думаете, что они могут напасть на вас или сделать что-то еще?

Энн: Нет, они не сделают этого.

Психотерапевт: Если они продолжат ронять вещи и шуметь, насколько это будет плохо?

Энн: Как я и сказала вам, это действительно раздражает. Это действительно бесит меня.

Психотерапевт: Это может продолжаться долго, как происходило в течение многих лет.

Энн: Да. Это бесит меня, но я могу привыкнуть к этому.

Психотерапевт: И вы знаете, что если это будет продолжаться, по крайней мере, вы сможете справляться с этим, как делали до сих пор, — сдерживая раздражение в себе, затем вымещая его на вашем муже, когда приходите домой. Представьте, что мы могли бы придумать какие-нибудь способы еще лучше справляться с раздражением или сделать так, чтобы они меньше досаждали вам. Вы в этом заинтересованы?

Энн: Да, звучит неплохо.

Психотерапевт: Другая опасность, о который вы упомянули ранее, состоит в том, что они могли бы поговорить с вашей начальницей и настроить ее против вас. На ваш взгляд, давно они пытаются делать это?

Энн: С тех пор, как я работаю там.

Психотерапевт: И насколько успешно они это делают?

Энн: Не слишком.

Психотерапевт: Видите ли вы какие-либо признаки того, что теперь они достигнут большего успеха, чем до сих пор?

Энн: Полагаю, что нет.

Психотерапевт: А ваша внутренняя реакция такова, как будто ситуация на работе действительно опасна. Но когда вы останавливаетесь и обдумываете ее, вы приходите к выводу, что худшее, что они могут сделать, это постоянно раздражать вас, и даже если мы не придумаем ничего нового, вы сможете достаточно эффективно справляться с этим. Это правда?

Энн (улыбаясь):Полагаю, что да.

Психотерапевт: И если мы сможем придумать какие-нибудь способы лучше справиться с напряжением или с этими людьми, они будут причинять вам меньше вреда.

Очевидно, что один лишь этот диалог не произвел разительных перемен в Энн, но после этой сессии она сообщила о значительном уменьшении вигильности и напряжения на работе, что, очевидно, произошло из-за ее восприятия ситуации на работе как менее угрожающей. Это привело к тому, что она замечала меньше явных провокаций и таким образом чувствовала меньше гнева и фрустрации. Дополнительные вмешательства, сосредоточенные на переоценке воспринимаемых угроз, управлении напряжением, повышении притязаний и на улучшении общения в семье закончились быстрым улучшением. По сообщению ее мужа и ее собственным словам, она продолжала оставаться несколько осмотрительной и настороженной. Однако она больше не отвечала чрезмерными реакциями на незначительные провокации, была способна быть напористой, а не враждебной, больше не набрасывалась на мужа из-за раздражения на работе и намного комфортнее чувствовала себя при визитах к родственникам мужа.

В случае с Гэри, молодым рентгенологом, к тому времени, когда у него было обнаружено ПРЛ, описанные выше успешные вмешательства для управления напряжением уже существенно укрепили его чувство собственной эффективности. Но он все еще чувствовал, что бдительность была необходима во многих безопасных ситуациях, потому что сомневался в своей способности справиться с ними, если не будет постоянно настороже. Стало ясно, что он имел очень строгие стандарты компетентности в работе и в социальных взаимодействиях и рассматривал компетентность в контексте дихотомии — каждый был либо полностью компетентен, либо полностью некомпетентен. Была использована «техника континуума», чтобы помочь ему переоценить свои представления о компетентности.

Психотерапевт: Создается впечатление, что ваша напряженность и трата времени на двойную проверку своей работы обусловлены тем, что вы считаете себя некомпетентным и думаете: «Я должен быть осторожным или действительно все испорчу».

Гэри: Безусловно! Но это не просто как испортить что-то незначительное; от того, что я делаю, может зависеть чья-то жизнь.

Психотерапевт: Хм. Мы обсуждали вашу компетентность с точки зрения того, как оценивались ваши успехи в учебе и как вы работали с тех пор без особого прогресса. Я перестаю понимать, что для вас означает «компетентность». Что требуется, чтобы считать кого-то действительно компетентным? Например, если прилетит марсианин, ничего не знающий о людях, и захочет узнать, каким способом выяснить, кто действительно компетентен, что вы ему скажете?

Гэри: Это тот, кто хорошо делает свою работу, чем бы он ни занимался.

Психотерапевт: Имеет ли значение, что делает человек? Если кто-то делает хорошо что-то легкое, компетентен ли он в ваших глазах?

Гэри: Нет, чтобы действительно быть компетентным, нельзя делать что-то легкое.

Психотерапевт: Получается, что человек должен делать что-то трудное и иметь хорошие результаты, чтобы считаться компетентным.

Гэри: Да.

Психотерапевт: И это все? Вы делали что-то трудное и преуспевали в этом, но вы не чувствуете себя компетентным.

Гэри: Но я все время нахожусь в напряжении и переживаю за работу.

Психотерапевт: Вы полагаете, что действительно компетентный человек не напряжен и не волнуется?

Гэри: Да. Он уверен в себе. Он расслаблен, когда занимается делом, и не беспокоится о нем потом.

Психотерапевт: Итак, компетентный человек — это тот, кто берется за трудные задачи и хорошо выполняет их, расслаблен во время работы и не переживает за нее впоследствии. Это все или компетентность означает что-то еще?

Гэри: Ну ему не нужно быть совершенным, если он замечает свои ошибки и знает свои пределы.

Психотерапевт: Я уже записал (психотерапевт делал заметки),что действительно компетентный человек хорошо выполняет трудные задачи и получает хорошие результаты, он расслаблен, когда занимается делом, и не переживает за него впоследствии, он замечает свои ошибки и исправляет их, а также знает свои пределы. Это все, что вы имеете в виду, когда используете слово «компетентный»?

Гэри: Да, я полагаю, это все.

Психотерапевт: Из того, что вы говорили прежде, у меня сложилось впечатление, что вы рассматриваете компетентность в черно-белых тонах — ты либо компетентен, либо нет.

Гэри: Конечно. Так оно и есть.

Психотерапевт: Как можно было бы назвать людей, которые некомпетентны? «Некомпетентные» подходит?

Гэри: Да, вполне.

Психотерапевт: Что характеризует некомпетентных людей? По каким признакам вы узнали бы их?

Гэри: Они все портят. Они все делают неправильно. Они даже не заботятся о том, правильно ли они что-то делают или как они выглядят или чувствуют себя. У них ничего не получается.

Психотерапевт: Это все?

Гэри: Да, думаю, что все.

Психотерапевт: Хорошо, давайте посмотрим, как вы соответствуете этим стандартам. Одна из характеристик некомпетентного человека — то, что он все портит. Вы все портите?

Гэри: Ну нет. С большинством дел я справляюсь хорошо, но я действительно напрягаюсь, когда делаю их.

Психотерапевт: И вы сказали, что некомпетентный человек не заботится, все ли правильно он делает и как на него смотрят другие. Итак, ваша напряженность и обеспокоенность не согласуются с представлением о том, что вы некомпетентны. Если вы не являетесь некомпетентным, следует ли из этого, что вы вполне компетентны?

Гэри: Я не чувствую себя компетентным.

Психотерапевт: А по этим стандартам вы и не являетесь таковым. Вы справляетесь с трудной работой, и вам удается замечать свои ошибки, но вы не расслаблены и беспокоитесь. По этим стандартам вы не являетесь полностью некомпетентным или полностью компетентным. Как это согласуется с представлением о том, что человек либо компетентен, либо некомпетентен?

Гэри: Я полагаю, возможно, что это не просто одно или другое.

Психотерапевт: Когда вы описывали, как представляете себе компетентность и некомпетентность, я записал ваши критерии в блокноте. Предположим, что мы нарисовали шкалу от 0 до 10, где 0 — «абсолютно, полностью некомпетентен» и 10 — «полностью и всегда компетентен» [см. рис. 6.1]. Как бы вы оценили вашу компетентность в аспирантуре?

Некомпетентный	Компетентный
Все портит. Ничего не делает правильно. Не беспокоится о том, чтобы все было правильно. Не беспокоится о том, как выглядит со стороны. От него нельзя ждать хороших результатов.	Хорошо выполняет трудные задачи и получает хорошие результаты. Расслаблен, когда занимается делом. Не переживает о предстоящих делах. Замечает и исправляет ошибки. Знает свои пределы.

Рис. 6.1. Континуум компетентности, основанный на дихотомичном представлении Гэри о компетентности

Гэри: Сначала я хотел сказать «три», но, наверное, можно сказать «семь» или «восемь», но я никогда не думал об этом до сих пор.

Психотерапевт: Как бы вы оценили вашу компетентность на работе?

Гэри: Полагаю, что это было бы «восемь» или «девять» в плане результата, но я не расслаблен, поэтому это где-то около «трех». Я хорошо замечаю свои ошибки, пока я не волнуюсь, поэтому это было бы «восемь», а по знанию своих пределов, наверное, «девять» или «десять».

Психотерапевт: Как бы вы оценили вашу стрельбу по тарелочкам?

Гэри: Это было бы «шесть», но это не имеет значения, я занимаюсь этим для развлечения.

Психотерапевт: Итак, я отметил несколько важных пунктов. Во-первых, подумав, вы говорите, что компетентность — это не «все или ничего». Тот, кто несовершенен, не обязательно некомпетентен. Во-вторых, характеристики, которые вы рассматриваете как признаки компетентности, не обязательно хорошо согласуются друг с другом. Вы даете себе оценки «восемь» и «девять» в плане качества вашей работы, но «три» в плане расслабленности и отсутствия беспокойства. Наконец, в некоторых ситуациях, например на работе, вам очень важно быть компетентным, в других же ситуациях, например при стрельбе по тарелочкам, это не очень важно.

Гэри: Да, я полагаю, что не должен все время показывать свои лучшие результаты.

Психотерапевт: Что вы думаете о такой мысли: если человек компетентен, он будет расслабленным, а если он напряженный, это значит, что он некомпетентен?

Гэри: Не знаю.

Психотерапевт: Конечно, кажется, что, если человек уверен, что он может справиться с ситуацией, он, вероятно, будет менее напряженным в связи с ней. Но я не уверен в обратном: если вы напряжены, это доказывает, что вы некомпетентны. Когда вы напряжены и обеспокоены, это облегчает или затрудняет вам хорошее выполнение работы?

Гэри: Это значительно затрудняет мне хорошее выполнение работы. Мне трудно сосредоточиться, и я становлюсь забывчивым.

Психотерапевт: Поэтому если кто-то хорошо выполняет работу, будучи напряженным и взволнованным, он справляется с этой проблемой.

Гэри: Да.

Психотерапевт: Некоторые люди утверждают, что хорошая работа в сочетании с преодолением трудностей свидетельствует о больших способностях, чем хорошая работа, когда все получается легко. Что вы думаете об этом?

Гэри: В этом есть смысл.

Психотерапевт: Вы же хорошо справлялись с работой, несмотря на то что действительно были напряжены и обеспокоены. До сих пор вы рассматривали вашу напряженность как доказательство того, что вы действительно некомпетентны и справляетесь с работой только потому, что вы осторожны. Иначе говоря, если вы способны хорошо выполнять работу вопреки тому, что вы встревожены, это значит, что вы действительно компетентны, а не наоборот. Что, по-вашему, ближе к истине?

Гэри: Может быть, я все-таки довольно способный, но тем не менее мне не нравится быть напряженным.

Психотерапевт: Конечно, и мы будем продолжать работать над этим, но главное, что быть напряженным не обязательно подразумевает, что вы некомпетентны. Есть еще одно место, находясь в котором вы чувствуете себя напряженным и считаете себя некомпетентным, — это социальные ситуации. Давайте посмотрим, так ли вы некомпетентны, как вам кажется.

Как только Гэри решил, что его способность хорошо справляться со стрессовыми ситуациями, несмотря на напряжение и тревогу, в действительности была признаком компетентности скорее, чем некомпетентности, его чувство собственной эффективности существенно усилилось. После этого он был намного меньше склонен занимать оборонительную позицию и поэтому более склонен раскрывать свои мысли и чувства, критически относиться к своим убеждениям и допущениям и опробовать новые подходы к проблемным ситуациям. Это дало возможность использовать стандартные когнитивные методы с большей эффективностью.

Другой ряд вмешательств, которые были особенно эффективны, состоял в использовании техники континуума для работы с дихотомичным представлением Гэри о надежности людей. После этого ему говорили о том, что он мог бы узнавать, какие люди могут оказаться заслуживающими доверия, замечая, как хорошо они оправдывают доверие в простых делах, и задаваясь вопросом о том, была ли его действительно злая семья типичной или нет по сравнению с остальными людьми. После этого он был способен постепенно проверять свои негативные представления о намерениях других людей, доверяя коллегам и знакомым по мелочам и наблюдая их действия. Он был приятно удивлен, обнаружив, что мир в целом был значительно менее зол, чем он предполагал, что существуют не только злые люди, но также люди доброжелательные или безразличные, и что он может эффективно справиться с ситуацией, когда с ним плохо обращаются.

Выявляя восприятие клиентом других людей как злых, важно не предполагать, что представления клиента обязательно искажены. Часто оказывается, что в окружении параноидных людей действительно есть те, кто относится к ним с неприязнью или с открытой враждой. Цель состоит в том, чтобы позволить клиенту различать людей, которым в целом безопасно доверять, людей, которым можно доверять до некоторой степени, и людей, которые злы или ненадежны, а не просто предполагать, что все люди злы. Также немаловажно рассмотреть влияние на убеждения клиента значимых других. Параноидные люди нередко женятся на людях, которые также параноидны. В таких случаях супруг может активно выступать против изменений, над которыми работает психотерапевт, и могут быть необходимы сессии для семейной пары.

Одновременно с когнитивными вмешательствами важно проводить работу по изменению дисфункциональных межличностных взаимодействий клиента, так чтобы клиент больше не вызывал враждебных реакций других, которые поддержали бы его параноидные представления. В случае с Гэри это требовало сосредоточения на определенных проблемных ситуациях, когда они возникли. Оказалось важным заниматься когнитивными структурами, которые блокировали соответствующее утверждение, например: «Из этого не выйдет ничего хорошего», «Они просто рассердятся» и «Если они узнают, чего я хочу, они будут использовать это против меня». Было также необходимо провести работу по улучшению его навыков уверенного поведения и ясной коммуникации с помощью тренинга ассертивности. Когда это привело к улучшению его отношений с коллегами и подругой, стало довольно просто использовать направляемое открытие, чтобы помочь ему осознать, как прежний стиль взаимодействий непреднамеренно вызвал враждебное отношение к нему со стороны других людей.

Психотерапевт: Итак, похоже, что когда вы прямо высказываете свое мнение, это неплохо работает. Как это воспринимают другие люди?

Гэри: Я полагаю, довольно хорошо. Сью и я прекрасно ладим, и на работе я не так напряжен.

Психотерапевт: Интересно. Помню, вас беспокоило, что люди могут рассердиться, если вы будете говорить прямо. Выходит, что это, наоборот, во многом помогает.

Гэри: Ну у меня было несколько стычек, но они довольно быстро разрешились.

Психотерапевт: Это явное изменение. Прежде, если вы с кем-нибудь сталкивались, это долго беспокоило вас. У вас есть какие-нибудь объяснения этих изменений?

Гэри: Вообще-то нет. Просто похоже, что я долго не думаю об этом.

Психотерапевт: Не могли бы вы рассказать мне об одной из стычек, которая произошла на этой неделе?

(Психотерапевт и Гэри подробно обсудили разногласия с его боссом.)

Психотерапевт: Похоже, что здесь есть два отличия по сравнению с тем, как вы раньше справлялись с такими ситуациями: вы вступили в разговор, вместо того чтобы уйти рассерженным, и вы рассказали ему о том, что вас раздражает. Считаете ли вы, что это помогло разрешить проблему быстрее, чем прежде?

Гэри: Может быть.

Психотерапевт: У многих людей это так. Если оказывается, что вам это помогает, это еще один аргумент в пользу того, что нужно говорить прямо. Если они соглашаются с тем, что вы хотите, тогда нет проблем; если же они не соглашаются, по крайней мере, все разрешается быстрее. Вы помните, как обычно себя чувствовали, оставив разногласие нерешенным?

Гэри: Я думал об этом несколько дней. Я был напряженным и нервным, и меня сильно раздражали всякие мелочи.

Психотерапевт: Как, по-вашему, это действовало на людей на вашей работе?

Гэри: Они тоже были довольно напряженными и нервными. Некоторое время никто не хотел говорить друг с другом.

Психотерапевт: Из этого можно предположить, что любая ошибка или непонимание легко могли вызвать новое разногласие.

Гэри: Думаю, что вы правы.

Психотерапевт: Понимаете, резонно предположить, что для предупреждения конфликтов и напряженности следует избегать говорить о том, что вас раздражает, и пытаться не показывать своего огорчения, но, похоже, для вас это не подходит. До сих пор получается, что когда вы говорите о том, что вас раздражает, конфликтов становится меньше, а те, которые случаются, разрешаются быстрее.

Гэри: Да.

Психотерапевт: Считаете ли вы, что ваши попытки не огорчать людей делали ситуации еще более напряженными?

Гэри: Видимо, да.

При завершении психотерапии можно «настроить» новый взгляд клиента на людей и новые межличностные навыки, помогая ему развить способность понимать взгляды других людей и сопереживать им. Это можно сделать, задавая вопросы, которые требуют, чтобы клиент предвидел влияние его действий на окружающих, мог ставить себя на их место или делать выводы об их мыслях и чувствах на основе их действий и затем находить соответствие между этими выводами и доступными данными. Первоначально клиент, вероятно, будет считать эти вопросы трудными и часто не относящимися к делу. Но, по мере того как клиент будет получать обратную связь от психотерапевта и от последующих взаимодействий, его способность понимать точку зрения другого человека, вероятно, будет неуклонно расти. Клиент обнаружит, что раздражающие его действия людей не обязательно обусловлены злыми намерениями и что эти действия меньше раздражают его, если он может понять точку зрения другого человека.

К концу психотерапии Гэри заметно расслабился и симптомы напряжения и тревоги беспокоили его лишь тогда, когда их испытывают большинство людей, например перед экзаменами. Он сообщил, что чувствует себя намного комфортнее в общении с друзьями и коллегами, активнее общается и не видит необходимости постоянно быть настороженным. Когда Гэри испытал трудности в отношениях со своей подругой, которая почувствовала дискомфорт из-за увеличившейся близости, он смог сдержаться, несмотря на возникшее чувство отвержения, и рассмотреть ее точку зрения. Затем он смог взять на себя главную роль в разрешении их проблем, рассказывая ей о том, как он понимает ее обеспокоенность («Я знаю, что после всего, что ты пережила, тебе становится страшно, когда мы начинаем говорить о свадьбе»), признаваясь в собственных страхах и сомнениях («Я тоже очень переживаю в связи с этим») и показывая, как он ценит их отношения («Я не хочу, чтобы мы из-за этого расстались»).

Выводы.

Описанный выше подход к вмешательству не слишком отличается от предложенного Колби и его соавторами (Colby et al., 1979) или от описанного Туркатом (Turkat, 1985; Turkat & Maisto, 1985). В значительной степени параноидные представления клиента — не главная цель психотерапии. Вместо этого стандартные когнитивно-поведенческие вмешательства используются для работы с другими проблемами клиента. Подход, представленный в этой главе, отличается от других когнитивно-поведенческих подходов явным вниманием к развитию взаимоотношений между клиентом и психотерапевтом, особым акцентом на работе по укреплению чувства собственной эффективности клиента на ранних этапах психотерапии и использованием когнитивных методов и поведенческих экспериментов, чтобы работать непосредственно с сохранившимися параноидными убеждениями клиента на поздних этапах психотерапии. Наш опыт подтверждает, что эта стратегия обычно облегчает другие вмешательства и смягчает параноидную симптоматику на ранних этапах психотерапии, поскольку усиление чувства собственной эффективности уменьшает необходимость в вигильности.

Хотя мы не располагаем эмпирическими данными об эффективности когнитивной психотерапии с ПРЛ, наш собственный клинический опыт и случаи, о которых сообщают Туркат и коллеги, весьма обнадеживают. Рекомендуемые вмешательства включают в себя укрепление чувства собственной эффективности клиента, развитие его навыков в преодолении тревоги и решении межличностных проблем, развитие более реалистичного восприятия намерений и действий других людей, а также развитие способности понимать чужую точку зрения. Все это ведет к изменениям, которые, как ожидается, будут оказывать большое влияние на внутриличностные процессы и межличностные отношения. По-видимому, в результате когнитивной психотерапии у этих клиентов может произойти значительное «изменение личности». На данный момент, однако, нет сведений о том, насколько обширны достигнутые в ходе психотерапии улучшения и как долго они сохраняются.

Попытки создать обоснованные концепции и эффективные подходы к лечению ПРЛ были затруднены недостатком эмпирических исследований непсихотических параноидных больных. Отчасти недостаток эмпирических исследований обусловлен тем, что трудно составить выборки таких людей. Туркат с коллегами (Thompson-Pope & Turkat, в печати; Turkat & Banks, 1987) пытаются преодолеть эту трудность, находя соответствующих испытуемых среди студентов, посещающих вводные курсы по психологии. Их первые результаты указывают, что можно выделить небольшую подгруппу испытуемых с «параноидной личностью», которые похожи на людей с ПРЛ тем, что они насторожены, наблюдательны, быстро разбираются в неоднозначных ситуациях и часто весьма проницательны, но при этом склонны подозревать других в нечестности и сообщают о наличии у себя параноидных мыслей и переживаний. Если дальнейшие исследования покажут, что результаты экспериментов, проведенных на людях с «параноидной личностью», могут быть перенесены на людей с ПРЛ, это значительно облегчит исследование данного расстройства.