Часть I. История, теория и методы.

Аарон Бек, Артур Фримен.

Когнитивная психотерапия расстройств личности.

Оглавление

Благодарности. 5

Предисловие. 6

Часть I. История, теория и методы. 9

Глава 1. Введение в когнитивную психотерапию расстройств личности. 9

Когнитивно-поведенческий подход к расстройствам личности. 9

Клинические исследования. 14

Клинические сообщения об эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств. 15

Исследования, основанные на отдельных случаях. 15

Исследования эффективности симптоматического лечения. 18

Исследования с контролем результата. 19

Выводы. 21

Глава 2. Теория расстройств личности. 21

Эволюция межличностных стратегий. 22

Взаимодействие между генетическим и межличностным. 24

Происхождение дисфункциональных убеждений. 26

Обработка информации и личность. 26

Характеристики схем. 27

Роль эмоций в личности. 28

От восприятия к поведению. 29

Внутренняя система контроля. 29

Изменения в организации личности. 30

Изменения в когнитивной организации. 31

Когнитивный сдвиг. 31

Глава 3. Когнитивные профили. 32

Чрезмерно развитые и недоразвитые паттерны. 33

Отдельные когнитивные профили. 34

Избегающее расстройство личности. 34

Зависимое расстройство личности. 35

Пассивно-агрессивное расстройство личности. 35

Обсессивно-компульсивное расстройство личности. 36

Параноидное расстройство личности. 37

Антисоциальное расстройство личности. 37

Нарциссическое расстройство личности. 38

Гистрионное расстройство личности. 38

Шизоидное расстройство личности. 39

Стили мышления. 40

Краткое изложение характеристик. 40

Глава 4. Общие принципы когнитивной психотерапии. 43

Формулировка случая. 44

Выявление схем. 45

Спецификация основных целей. 46

Акцент на взаимоотношениях между психотерапевтом и пациентом. 46

Сотрудничество. 46

Направляемое открытие. 47

Использование реакций переноса. 47

Построение психотерапевтических отношений. 47

Проблемы при сотрудничестве. 48

Глава 5. Специализированные методы. 55

Когнитивные стратегии и методы. 56

«Когнитивные исследования». 56

Работа со схемами. 58

Принятие решений. 60

Поведенческие методы. 61

Использование ролевых игр. 62

Повторное проживание детского опыта. 62

Использование воображения. 63

Часть II. Клиническое применение. 64

Глава 6. Параноидное расстройство личности. 64

Особенности параноидного расстройства личности. 65

Теоретические воззрения. 67

Когнитивная интерпретация. 68

Подходы к лечению. 70

Установление отношений сотрудничества с параноидными клиентами. 71

Когнитивные и поведенческие вмешательства. 72

Выводы. 78

Глава 7. Шизоидное и шизотипическое расстройства личности. 78

Шизоидное расстройство личности. 78

Введение. 79

Исторический и теоретический обзор. 80

Особенности шизоидного расстройства личности. 81

Дифференциальная диагностика. 82

Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии. 83

Сопутствующие расстройства Оси I. 84

Клинические стратегии и методы. 84

Случай из практики. 86

Предупреждение рецидивов. 88

Проблемы психотерапевта. 88

Шизотипическое расстройство личности. 88

Введение. 88

Дифференциальная диагностика. 89

Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии. 90

Экспериментальные и клинические данные. 90

Сопутствующие расстройства Оси I. 91

Основные клинические стратегии. 91

Случай из практики. 92

Проблемы психотерапевта. 94

Глава 8. Антисоциальное расстройство личности. 94

Исторический обзор. 97

Лечебные вмешательства. 98

Общие соображения. 98

Основания для когнитивной психотерапии. 98

Диагностические признаки. 98

Цели когнитивной психотерапии. 99

Отдельные вмешательства. 100

Принятие конструктивных решений. 101

Взаимодействие психотерапевта и пациента. 102

Случай из практики. 104

Лечение антисоциального расстройства личности с сопутствующими расстройствами Оси I. 107

Общие соображения. 107

Случай из практики. 107

Лечение пациентов с антисоциальными чертами личности. 109

Выводы. 112

Глава 9. Пограничное расстройство личности. 113

Введение. 113

История концепции «пограничного» расстройства. 113

Особенности пограничного расстройства личности. 114

Оценка. 115

Теоретическое осмысление. 117

Стратегия вмешательств. 121

Отдельные вмешательства. 122

Установление рабочих отношений. 122

Выбор начальных вмешательств. 125

Минимизация несогласия. 126

Уменьшение дихотомического мышления. 127

Усиление контроля над эмоциями. 128

Усиление контроля над побуждениями. 129

Укрепление чувства идентичности у клиента. 130

Работа с допущениями. 130

Выводы. 131

Глава 10. Гистрионное расстройство личности. 132

Исторический обзор. 132

Клиническая оценка. 133

Осмысление с точки зрения когнитивного подхода. 136

Подходы к лечению. 138

Отношения между психотерапевтом и пациентом. 139

Отдельные когнитивные и поведенческие методы. 140

Выводы. 146

Глава 11. Нарциссическое расстройство личности. 147

Исторический обзор. 148

Развитие психоаналитических представлений. 148

Применение теории социального научения. 150

Когнитивное осмысление. 150

Когнитивная оценка. 151

Общий клинический контекст. 151

Отдельные оценочные процедуры. 152

Случай из практики. 155

Цели когнитивной психотерапии. 156

Отдельные лечебные вмешательства. 156

Принципы взаимодействия психотерапевта и пациента. 159

Дополнительные лечебные вмешательства. 161

Выводы. 162

Глава 12. Избегающее расстройство личности. 162

Введение. 162

Исторический обзор. 162

Дифференциальная диагностика. 163

Теоретическое осмысление. 164

Социальное избегание. 164

Когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание. 166

Теоретическое резюме. 167

Подходы к лечению. 167

Проблема доверия. 167

Отдельные вмешательства. 169

Резюме по лечебному процессу. 174

Предупреждение рецидивов. 175

Реакции психотерапевта. 176

Направления будущих исследований. 177

Выводы. 177

Глава 13. Зависимое расстройство личности. 178

Исторический обзор. 178

Характеристики ЗРЛ. 179

Диагностика. 181

Теоретическое осмысление. 182

Подходы к лечению. 183

Отношения между психотерапевтом и пациентом. 184

Когнитивные и поведенческие вмешательства. 185

Завершение психотерапии. 191

Глава 14. Обсессивно-компульсивное расстройство личности. 193

Исторический обзор. 193

Экспериментальные и клинические данные. 194

Когнитивное осмысление психотерапии. 195

Характеристики ОКРЛ. 196

Диагностические критерии и стратегии оценки. 198

Сопутствующие расстройства Оси I. 199

Подходы к лечению. 200

Отдельные методы когнитивной психотерапии. 202

Случай из практики. 202

Предупреждение рецидивов. 206

Выводы. 207

Глава 15. Пассивно-агрессивное расстройство личности. 207

Диагностические особенности. 207

Исторический обзор. 208

Экспериментальные и клинические данные. 209

Осмысление с точки зрения когнитивной психотерапии. 209

Автоматические мысли и установки. 209

Поведение. 210

Эмоции. 211

Причины для начала психотерапии. 211

Стратегии оценки. 211

Основные клинические стратегии. 212

Отдельные методы. 213

Случай из практики. 214

Предупреждение рецидивов. 216

Проблемы психотерапевта. 216

Глава 16. Обобщения и перспективы. 217

Оценка. 217

Клинические проблемы. 217

Приложение. Содержание схем при расстройствах личности. 222

Предметный указатель. 226

Литература. 243

(Aaron Beck, Arthur Freeman. Cognitive Therapy of Personality Disorders, 1990)

В книге обсуждаются проблемы диагностики и индивидуального лечения расстройств личности методами когнитивной психотерапии. Раскрыты влияние когнитивных схем на формирование расстройств личности; убеждения и установки, характеризующие каждое из этих нарушений; реконструкция, модификация и реинтерпретация схем. В качестве иллюстраций приводятся описания случаев из клинической практики. Книга адресована как специалистам, придерживающимся когнитивно-поведенческой традиции, так и всем психотерапевтам, стремящимся пополнить запас знаний и научиться новым методам работы с расстройствами личности.

Благодарности.

Выход в свет любой книги связан с шестью важными этапами. Первый из них — это нервная дрожь и возбуждение при начале работы над книгой. На этой ранней стадии предлагаются, разрабатываются, видоизменяются, отвергаются, переоцениваются и по-новому формулируются различные идеи. Причиной написания этой книги, как и многих других наших работ, послужила клиническая необходимость в сочетании с научным интересом. Пациенты с личностными расстройствами были частью клиентуры практически каждого психотерапевта нашего Центра. Идея этой книги возникла из еженедельных клинических семинаров, проводимых Аароном Т. Беком. По мере развития этой идеи с нами делились информацией и клиническим опытом коллеги из Пенсильванского университета и центров когнитивной психотерапии со всей страны, за что мы им очень признательны. Многие из них стали нашими соавторами и оказали большое влияние на направленность и содержание этой книги. Их блестящий ум и клиническая проницательность привнесли в эту книгу живость изложения.

Второй важный этап в рождении книги — создание рукописи. Теперь идеи получили конкретное воплощение и изложены на бумаге. Именно с этого момента начинается процесс обретения формы. Лоуренс Трекслер заслуживает всяческих похвал за то, что взял на себя ответственность за просмотр и доработку многих глав. Это придало проекту целостность и внутреннюю связь.

Третий этап начинается, когда рукопись отправлена в издательство. Сеймур Вайнгартен, главный редактор издательства «Гилфорд пресс», многие годы был другом когнитивной психотерапии. (Дар предвидения и мудрость Сеймура помогли ему более десяти лет назад опубликовать ставшую классической работу «Когнитивная психотерапия депрессии» (Cognitive Therapy of Depression).)Благодаря его помощи и поддержке работа над книгой смогла подойти к своему завершению. Ведущий редактор Джудит Громен и редактор Мария Стрейбери сделали рукопись удобочитаемой без ущерба для содержания и направленности текста. Наряду с другими сотрудниками издательства они завершили работу над книгой.

Четвертый этап связан с окончательной редакцией и набором рукописи. Тина Инфорцато оказала нам добрую услугу, неоднократно набирая текст черновых вариантов отдельных глав. На заключительном этапе ее способности проявились с особым блеском. Она собрала разбросанные по тексту библиографические ссылки, внесла в текст множество сделанных нами исправлений и создала компьютерную версию книги, с которой и проводился типографский набор. Карен Мадден хранила черновики книги и заслуживает благодарности за свое упорство. Донна Батиста помогала Артуру Фримену поддерживать организованность, несмотря на его участие в различных проектах. Барбара Маринелли, руководитель Центра когнитивной психотерапии Пенсильванского университета, как всегда взяла на себя основной объем работы и позволила Беку сосредоточиться на создании этой книги и других научных работ. Доктор Уильям Ф. Раньери, председатель Совета по психиатрии Университета терапии и стоматологии Нью-Джерси и Школы остеопатической медицины, также был сторонником когнитивной психотерапии.

Заключительный этап — публикация книги. Итак, уважаемые коллеги, вы держите в руках нашу книгу, которая, как мы надеемся, окажется полезной для вас.

Мы искренне благодарим своих спутниц жизни Джадж Филлис Бек и доктора Карен М. Саймон за их неоценимую поддержку.

Продолжающееся до сих пор сотрудничество основных авторов книги началось с отношений между студентом и преподавателем и развивалось последние 13 лет при взаимном уважении, восхищении, привязанности и дружбе. Мы многое узнали друг от друга.

Наконец, пациенты, с которыми мы работали целые годы, позволили нам разделить их бремя. Именно их боль и страдание побудили нас создать теорию и методы, получившие название когнитивной психотерапии. Они многому нас научили, и мы надеемся, что смогли помочь им начать жить более полноценной жизнью.

Аарон Т. Бек,

доктор медицины, Центр когнитивной психотерапии Пенсильванского университета

Артур Фримен,

доктор педагогических наук, Институт когнитивной психотерапии, Университет терапии и стоматологии Нью-Джерси

Предисловие.

В течение десятилетия, прошедшего с издания книги Аарона Т. Бека и его коллег «Когнитивная психотерапия депрессии», когнитивная психотерапия получила значительное развитие. Этот метод стал применяться для лечения всех распространенных клинических синдромов, включая тревогу, панические расстройства и пищевые нарушения. Изучение результатов применения когнитивной психотерапии показало ее эффективность в лечении широкого круга клинических расстройств. Когнитивная психотерапия применялась ко всем возрастам (детям, подросткам, гериатрическим пациентам) и использовалась в различных условиях (амбулаторно, в стационаре, для пар, групп и семей).

Используя накопленный опыт, настоящая книга впервые рассматривает весь комплекс когнитивной психотерапии расстройств личности.

Работа когнитивных психотерапевтов привлекла к себе внимание во всем мире; повсюду в Соединенных Штатах и Европе были созданы центры когнитивной психотерапии. На основе обзора работы клинических и консультирующих психологов Смит (Smith, 1982) сделал вывод, что «когнитивно-поведенческий подход сегодня является одним из самых сильных, если не самым сильным» (р. 808). Начиная с1973 года интерес к когнитивным подходам среди психотерапевтов вырос на 600 % (Norcross, Prochaska & Gallagher, 1989).

Большая часть исследований, теоретических разработок и клинической подготовки в области когнитивной психотерапии проводилась в Центре когнитивной психотерапии в Пенсильванском университете или в центрах, организованных теми, кто обучался в этом центре. В основе данной работы лежат семинары и разборы первичных больных, проводившиеся Беком в течение многих лет. Когда мы решили написать книгу, в которой мы могли бы изложить понимание, достигнутое в ходе нашей работы, мы отдавали себе отчет в том, что одному или двум людям невозможно охватить все рассматриваемые расстройства. Поэтому для работы над книгой мы собрали группу обучавшихся в Центре когнитивной психотерапии известных и талантливых психотерапевтов, каждый из которых писал раздел по своей специализации. Мы отвергли идею отредактированного текста, в котором предлагается ряд несопоставимых (или слишком детальных) наблюдений. В интересах цельности и последовательности изложения мы решили, что эта книга будет результатом совместных усилий всех ее авторов.

Каждый автор взял на себя ответственность за определенную тему или расстройство. Затем с черновым материалом по каждой теме знакомились все авторы, что должно было стимулировать плодотворное сотрудничество и способствовать последовательности изложения, после чего материал возвращался первоначальному автору (или авторам) для исправлений и доработки. Хотя эта книга — результат работы нескольких авторов, все они ответственны за ее содержание. Основные авторы каждой из глав будут указаны ниже. Интеграцией материала, заключительным редактированием и обеспечением связности текста занимался Лоуренс Трекслер (доктор философии; больница Френдз, Филадельфия, Пенсильвания).

Книга состоит из двух частей. В первой части предлагается широкий обзор исторических, теоретических и психотерапевтических аспектов темы. Затем следуют клинические главы, которые детализируют индивидуальное лечение определенных личностных расстройств. Клинические главы соответствуют трем группам, описанным в третьем издании «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (DSM-III-R)(АРА, 1987). Группа А — нарушения, которые описаны как «странные или эксцентричные», включает параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Группа В включает антисоциальное, пограничное, гистрионное и нарциссическое расстройства личности, которые описаны как «драматические, эмоциональные или сумасбродные». Группа С включает «людей, одержимых тревогой или страхом», которые попадают в категории избегающего, зависимого, обсессивно-компульсивного и пассивно-агрессивного расстройств личности.

Над первой частью книги работали Аарон Т. Бек, Артур Фримен и Джеймс Претцер (доктор философии; Кливлендский центр когнитивной психотерапии, Кливленд, Огайо). В первой главе Бек и Претцер описывают когнитивно-поведенческий подход к общим проблемам направления, диагностики и лечения пациентов с расстройствами личности. Здесь даны общие сведения о том, как формируется схема и как она влияет на дальнейшее поведение пациента. Особенности этого процесса применительно к отдельным расстройствам рассматриваются в соответствующих главах. Затем рассматриваются клинические наблюдения, сделанные в рамках когнитивной психотерапии личностных расстройств.

Во второй главе Бек объясняет, как формируются процессы, протекающие в личности, и как они выполняют адаптивную функцию в жизни человека. Начиная с рассмотрения эволюционных аспектов, Бек подробно останавливается на том, как схемы (и конкретные комбинации схем) влияют на развитие различных заболеваний. Описаны основные стратегии адаптации, а также типичные убеждения и установки для каждого из расстройств личности. Обработка информации и определенные виды искажения информации привязаны к таким характеристикам, как плотность, активность и валентность схем.

В рамках каждого расстройства личности преобладают определенные убеждения и стратегии, которые формируют характерный профиль. В третьей главе Бек продолжает рассмотрение типичных чрезмерно развитых и слаборазвитых стратегий для каждого расстройства. Он утверждает, что стратегии могут вытекать из определенного опыта или компенсировать этот опыт. Описание когнитивных профилей, включая представление о себе, представление о других, общие убеждения, основную воспринимаемую угрозу, основную копинг-стратегию и первичные аффективные реакции, позволяет применять широкий диапазон когнитивных и поведенческих вмешательств.

В четвертой главе Бек и Фримен обсуждают общие принципы когнитивной психотерапии расстройств личности. Глубинные схемы могут быть выведены в результате беглого анализа автоматических мыслей пациента. Использование воображения и повторного переживания психотравмирующего опыта может активизировать глубинные схемы. Затем эти схемы рассматриваются в психотерапевтическом контексте. Описаны основные методы когнитивной психотерапии с особым акцентом на случаях из практики. Также рассматриваются такие вопросы, как психотерапевтическое сотрудничество, ролевое моделирование и использование домашних заданий. Психотерапевтические отношения, важные в любой психотерапевтической работе, при работе с пациентами с расстройствами личности играют особенно важную роль. Наконец, в главе рассматриваются специфические проблемы взаимоотношений между психотерапевтом и пациентом, известные как «сопротивление». При исследовании различных причин несогласия в психотерапии Бек и Фримен выделяют несколько категорий трудностей; ими исследуются проблемы пациента (например, ригидность, боязнь изменений), проблемы психотерапевта (например, ригидность, недостаток навыков) и проблемы, свойственные психотерапевтическим отношениям (например, проблемы власти, вторичная выгода).

В пятой, последней, главе этой части Бек и Фримен детализируют определенные когнитивные и поведенческие методы лечения пациентов с расстройствами личности. Они выделяют три теоретические возможности для изменения схем: реконструкция, модификация и реинтерпретация. Определяя и проверяя схемы пациента, психотерапевт может определить как содержание, так и направление лечения, после чего он может помочь пациенту в работе по изменению дисфункциональных схем и, возможно, построению новых, более функциональных схем.

Шестая глава, написанная Джеймсом Претцером, открывает раздел, связанный с клинической работой. В этой главе автор вводит нас в проблему параноидного расстройства личности. С этой малоисследованной группой расстройств связано несколько специфических проблем, и прежде всего высокая степень подозрительности. Претцер дает свое теоретическое осмысление, которое затем иллюстрирует примерами психотерапевтических вмешательств. Используя многочисленные зарисовки из практики, он демонстрирует читателю процесс когнитивной психотерапии. Он также выделяет некоторые из типичных проблем, с которыми психотерапевт сталкивается при работе с параноидными личностями.

В седьмой главе Риджина Оттавиани (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Чиви Чейз, Мэриленд) описывает шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Рассмотрена история термина «шизоидный» в сравнении с его современной трактовкой в DSM-III-R. Описаны проблемы диагностики и лечения, а также основные убеждения шизоидного пациента. Обсуждаются проблемы психотерапевта, что может помочь выявить потенциальные препятствия в психотерапии. Затем Оттавиани описывает шизотипического пациента. Предлагая когнитивное осмысление психотерапии, она также описывает часто встречающиеся проблемы Оси I, которые связаны с шизотипическим расстройством личности.

В восьмой главе Дениза Д. Дейвис (доктор философии; университет Вандербильт, Нашвилл, Теннесси) начинает описание заболеваний группы В с обсуждения антисоциального расстройства личности. Учитывая, что антисоциальные пациенты обычно обращаются за помощью по просьбе (или требованию) других людей, чаще всего правоохранительных органов, их лечение связано с некоторыми специфическими проблемами. Дейвис детально разрабатывает тему важности участия пациента в лечении, установки пределов и вовлечения пациента в планирование домашних заданий. Она указывает на важность добровольного сотрудничества психотерапевта и пациента. Обсуждаются такие сопутствующие нарушения Оси I, как алкоголизм и наркомания; клиницисту рекомендуется быть готовым к возможности суицида, которая часто не учитывается в этой группе пациентов.

В девятой главе Претцер рассматривает наиболее распространенное и, возможно, наиболее сложное расстройство этой группы — пограничное расстройство личности. Диагноз пограничного расстройства появился в последние годы и во многих случаях продолжает быть категорией, к которой относят пациентов, не попадающих в другие категории. Претцер подробно обсуждает проблемы, связанные со схемами и представленные в теоретических главах. Обсуждение этих вопросов помогает выявить когнитивные процессы в данном синдроме. Как «специалист по дихотомиям», пограничный пациент может вызвать напряжение у психотерапевта. И здесь снова делается акцент на установку жестких границ, совместные психотерапевтические усилия и ориентацию на цель когнитивного подхода в психотерапии.

Десятая глава, написанная Барбарой Флеминг (доктор философии; университет Кейс Уэстерн Резерв и Кливлендский центр когнитивной психотерапии, Кливленд, Огайо), посвящена гистрионному расстройству личности. «Истерия», находившаяся в центре внимания раннего психоанализа, существует как диагностическая категория около четырех тысяч лет. Флеминг знакомит читателя с историей развития этого понятия до сегодняшнего дня. Она переосмысливает это расстройство в когнитивных терминах и затем излагает принципы его лечения. Специфические когнитивные искажения гистрионного пациента определены и как диагностические признаки, и как цели для лечения. Детально объясняется, как помочь таким пациентам корректировать их поведение и изменять стратегический подход к решению жизненных задач.

В одиннадцатой главе Дениза Дейвис рассматривает нарциссическую личность. После обзора различных трактовок понятия «нарциссизм» Дейвис применяет идею социального научения к пониманию расстройств личности. Она представляет когнитивное осмысление как основу лечения. Нарциссическое расстройство личности часто усложняет лечение нарушений, связанных с Осью I. Рассматривая психотерапию как «обычное» мероприятие, пациент с нарциссическим расстройством личности может прервать психотерапию, чтобы не казаться «обычным». Дейвис предлагает модель лечения таких пациентов, иллюстрируя ее множеством клинических примеров.

Джудит Бек (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Университет Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания) и Кристина Падески (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Ньюпорт Бич, Калифорния) являются соавторами двенадцатой главы, в которой описывается когнитивная психотерапия избегающего расстройства личности. В этой главе, начинающейся с обсуждения расстройств группы С,раскрываются темы самоосуждения, ожидания отвержения и убеждения, что любые неприятные эмоции или столкновения невыносимы. Эти пациенты избегают многого, например неприятных эмоций, переживаний и других людей. Даже самая простая проблема часто интерпретируется ими как катастрофическая и становится избегаемой. После выявления типичных автоматических мыслей и убеждений авторы описывают схемы, которые лежат в основе этого расстройства. Как в дидактическом, так и в клиническом материале особое внимание уделено лечению тревожного компонента и необходимости выработки специальных навыков.

Тринадцатая глава — вторая глава, написанная Барбарой Флеминг. Сосредоточиваясь на зависимых личностях, она противопоставляет видимое сотрудничество зависимого пациента нежеланию сотрудничества, характерному при других расстройствах личности. За первоначальным сотрудничеством и улучшением часто следует фрустрация (со стороны психотерапевта) ввиду сохранения симптомов. Хотя эти пациенты способны использовать свои межличностные стратегии для психотерапии, выполняя домашние задания и проявляя более независимые новые формы поведения, они могут сопротивляться действительному изменению, чтобы сохранить зависимые отношения с психотерапевтом. Обсуждаются убеждения пациента относительно компетентности, отказа и независимости в связи со множеством клинических примеров.

Четырнадцатая глава посвящена обсессивно-компульсивным расстройствам личности. Это наиболее распространенное расстройство личности обсуждают Карен М. Саймон (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Университет Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания) и Джеймс Майер (доктор философии; Центр лечения депрессии, Денвер, Колорадо). В современном обществе, стремящемся к эффективности и производительности, высоко ценятся эмоциональный контроль, дисциплина, настойчивость, надежность и вежливость. Но у обсессивно-компульсивной личности эти характеристики доведены до крайности, и то, что может быть конструктивной стратегией, становится дисфункциональным. Такой пациент ригиден, склонен к перфекционизму, догматичен, погружен в размышления и нерешителен. Описано когнитивное содержание автоматических мыслей, убеждений и стратегий. Авторы обсуждают сопутствующие сексуальные и психосоматические проблемы, а также депрессию. Саймон и Майер используют несколько клинических примеров, чтобы продемонстрировать свой подход к лечению.

В пятнадцатой главе Риджина Оттавиани описывает когнитивную психотерапию пассивно-агрессивного расстройства личности. Оппозиционный и иногда обструкционистский стиль, который часто характеризует эту клиническую группу, является главным препятствием в лечении. Поскольку такие пациенты имеют тенденцию избегать конфронтации, они могут пассивно принимать психотерапию, но при этом постоянно создавать препятствия на пути к изменению. Эти пациенты часто рассматривают изменение как свою капитуляцию перед психотерапевтом, поэтому стиль пациента лучше всего характеризуется фразой «Да, но...». Развивая свою мысль, Оттавиани с помощью клинических примеров демонстрирует, как осуществляется когнитивный подход в психотерапии этого расстройства.

Наконец, в шестнадцатой главе Бек и Фримен делают общие выводы и намечают перспективы клинической и исследовательской работы в области когнитивной психотерапии расстройств личности.

Часть I. История, теория и методы.

Глава 1. Введение в когнитивную психотерапию расстройств личности.

Психотерапия пациентов с различными расстройствами личности обсуждалась в клинической литературе с момента возникновения психотерапии. Рассмотренные Фрейдом классические случаи Анны О. (Breuer & Freud, 1893-1895/1955) и человека-крысы (Freud, 1909/1955) на основе современных критериев могут быть диагностированы как расстройства личности. Определения и параметры для понимания этих серьезных хронических состояний были сформулированы в «Руководстве по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (DSM-I)Американской психиатрической ассоциации (АРА, 1952), а затем расширены и усовершенствованы, что отражено в новейшей версии этого руководства (DSM-III-R)(АРА, 1987). Большая часть литературы по психотерапевтическому лечению расстройств личности появилась не так давно, но количество таких работ быстро растет. Главной теоретической ориентацией в существующей литературе по расстройствам личности, как и в психотерапевтической литературе вообще, всегда была психоаналитическая (Abend, Porder & Willick, 1983; Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Gunderson, 1984; Horowitz, 1977; Kernberg, 1975, 1984; Lion, 1981; Masterson, 1978, 1980, 1985; Reid, 1981; Saul & Warner, 1982; Waldinger & Gunderson, 1987).