Заявление-анкета на повышенную государственную академическую стипендию

Фамилия, имя, отчество студента _______ Михаил Илларионович Кутузов _____________________________________________

Направление обучения______ Международные отношения ________________________________ Уровень (специалист/бакалавриат/магистратура)_____ Бакалавриат ____________ Курс __ 2 __

Контактный телефон, эл. почта: 8-981-999-00-00, [email protected]

Внимание! Те или иные достижения учитываются или не учитываются, оцениваются тем или иным количеством баллов в соответствии с критериями, утвержденными для конкретной группы образовательных программ (см. сайт СПбГУ, спрашивайте у председателя студенческого совета или зам. начальника УРМ по направлениям обучения).

№	Описание критерия	Наличие достижений Да (указать какие, приложить подтверждения, пронумеровать документы и указать номер)/Нет
7а	Получение студентом по итогам промежуточной аттестации в течение не менее 2 следующих друг за другом семестров, предшествующих назначению стипендии, оценок "5" и "4" при наличии не менее 50 процентов оценок "5"(средний балл за 2 последние сессии более или равен 4,50). Необходимо указать свой средний балл!	4,85 – 8 б. Итого по критерию 7а: 8 б.
7б	Признание студента победителем или призером (1-3 места) проводимых вузами, общественной и иной организацией международной, всероссийской или региональной олимпиады, конкурса, соревнования, состязания и иного мероприятия, направленных на выявление учебных достижений студентов, проведенных в течение 2 лет, предшествующих назначению стипендии. Здесь и далее указывается также уровень мероприятия – вузовский, региональный, всероссийский, международный!	Не имеется
9а	Получение студентом в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии: награды (приза) за результаты научно-исследовательской работы, проводимой вузами или иной организацией; документа, удостоверяющего исключительное право студента на достигнутый им научный (научно-методический, научно-технический, научно-творческий) результат интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство); гранта на выполнение научно-исследовательской работы	Не имеется
9б	Наличие публикации в научном (учебно-научном, учебно-методическом) международном, всероссийском, ведомственном или региональном издании, в издании вуза или иной организации (в т.ч., из списка ВАК) в течение года, предшествующих назначению повышенной стипендии	Не имеется
9в	Иное публичное представление студентом в течение года результатов научно-исследовательской работы, в том числе путем выступления с докладом (сообщением) на конференции, семинаре и ином международном, всероссийском, ведомственном, региональном мероприятии, проводимом вузами, общественной или иной организацией; участие в течение предшествующего года в научной школе	1. (Международный уровень) Участник на VI-ой молодёжной международной конференции "Неонацизм в Европе и постсоветском пространстве: Уроки Второй Мировой войны" 12 + 1 б (секционный доклад) = 13 б. 2. (Международный уровень) Участие в VIII Дипломатическом семинаре молодых специалистов – 12 б. Итого по критерию 9в: 25 б.
10а	Систематическое участие (здесь и далее – как правило, 2-3 и более раз) студента в проведении (обеспечении проведения, организации): социально ориентированной, культурной (культурно-просветительской, культурно-воспитательной) деятельности в форме шефской помощи, благотворительных, волонтерских акций, донорства и иных подобных формах; общественной деятельности, направленной на пропаганду общечеловеческих ценностей, уважения к правам и свободам человека, а также на защиту природы; общественно значимых культурно-массовых мероприятий (по направлению обучения, общеуниверситетских), конференций	1. (Международный уровень) Участие в орг-ции ПМЮФ-2016 – 8 б. 2. (Международный уровень) Волонтёр на «IV Международной научной конференции «Первая мировая война, Версальская система и современность» – 8 б. 3. (Международный уровень) Участие в организации Международного круглого стола: «Международный диалог в Арктике» – 8 б. 4. (Всероссийский уровень) Участие в организации шествия Бессмертного полка– 6 б. 5. (Всероссийский уровень) Волонтёр на III Всероссийской студенческой конференции: Россия в современном мире: новые вызовы и возможности – 6 б. 6. (Региональный уровень) Помощь в организации Лектория учёных РАН ко дню российской науки – 4 б. 7. (Вузовский уровень) Волонтёр на: - Концерте оркестра народных инструментов в НИИф – 2 б. - Дне Абитуриента 2016 – 2 б. 8. (Факультетский уровень) Помощь в организации литературного вечера Смольного – 1 б. Итого по критерию 10а: 45 б.
10б	Систематическое участие студента в деятельности по информационному обеспечению общественно значимых мероприятий, общественной жизни университета (в разработке сайта, организации и обеспечении деятельности СМИ, в том числе в издании газеты, журнала, создании и реализации теле- и радиопрограмм университета, подготовка фото- и видеоотчетов о мероприятиях, размещаемых на официальных порталах вуза; разработка афиш, плакатов и т.п. для мероприятий вуза). Студент - лидер коллектива, занимающегося информационным обеспечением (главный редактор газет, журналов, редактор или администратор сайтов).	1.Автор статей в газете Студсовета ФМО (More opprtunites) – 3 б. Итого по критерию 10б: 3б.
10в	Участие (членство) студента в общественных организациях в течение года, предшествующего назначению повышенной стипендии; членство в благотворительных, природоохранных, общественных организациях; членство в команде (ЧГК, КВН и т.п.); Староста академической группы и/или курса, член/председатель/заместитель председателя студенческого совета факультета и/или профкома/профбюро, член СНО, физорг курса и т.п.	1. Староста академической группы – 4 б. Итого по критерию 10в: 4 б.
10г	Систематическое участие студента в обеспечении защиты прав студентов	Не имеется
10д	Систематическое безвозмездное выполнение студентом общественно полезной деятельности, в том числе педагогической, воспитательной, организационной, направленной на поддержание общественной безопасности (например, в пожарной дружине), благоустройство окружающей среды, природоохранной деятельности или иной аналогичной деятельности; участие в благотворительной, волонтерской, природоохранной и иной общественно-полезной деятельности (в качестве участника или организатора); участие в экспедициях. Достижения, указанные в 10а, дублировать не нужно.	Не имеется
11а	Получение студентом в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии, награды (приза) за результаты культурно-творческой деятельности, осуществленной им в рамках деятельности, проводимой университетом или иной организацией, в том числе в рамках конкурса, смотра и иного аналогичного международного, всероссийского, ведомственного, регионального мероприятия, достижения (в т. ч., в составе команд ЧГК, КВН и т.п.)	1. (Факультетский уровень) 3-е место на кубке по ЧГК Социологического факультета (по Смольному кампусу)– 1 б. Итого по критерию 11а: 1 б.
11б	Публичное представление студентом в течение года, предшествующего назначению повышенной стипендии, созданного им произведения литературы или искусства (литературного произведения, драматического, музыкально-драматического произведения, сценарного произведения, хореографического произведения, пантомимы, музыкального произведения с текстом или без текста, аудиовизуального произведения, произведения живописи, скульптуры, графики, дизайна, графического рассказа, комикса, другого произведения изобразительного искусства, произведения декоративно-прикладного, сценографического искусства, произведения архитектуры, градостроительства, садово-паркового искусства, в том числе в виде проекта, чертежа, изображения, макета, фотографического произведения, произведения, полученного способом, аналогичным фотографии, географической, геологической, другой карты, плана, эскиза, пластического произведения, относящегося к географии, топографии и другим наукам, а также другого произведения). Достижения, представленные на Интернет-сайтах, оцениваются в случае, если их размещение в сети подразумевает прохождение конкурсных процедур.	1. Кубок 12-ти коллегий по ЧГК. Отборочный тур – 2 б. 2. (Региональный уровень) Финалист конкурса эпиграфов ансамбля Таврический – 4 б. Итого по критерию 11б: 6 б.
11в	Систематическое участие студента в проведении (обеспечении проведения) публичной культурно-творческой деятельности воспитательного, пропагандистского характера и иной общественно значимой публичной культурно-творческой деятельности.	Не имеется
12а	Получение студентом в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии, награды (приза) за результаты спортивной деятельности, осуществленной им в рамках спортивных международных, всероссийских, ведомственных, региональных мероприятий, проводимых университетом или иной организацией. Член или капитан сборной команды СПбГУ и/или по направлению обучения. Наличие спортивного разряда.	1. (Вузовский уровень) Участие в эстафете им. Васильковского, победа – 2 + 1 б. 2. Член Сборной факультета по легкой атлетике– 1 б. Итого по критерию 12а: 4б.
12б	Систематическое участие студента в спортивных мероприятиях воспитательного, пропагандистского характера (ЗОЖ) и (или) иных общественно значимых спортивных мероприятиях. Систематическое участие в организации мероприятий.	1. (Вузовский уровень) Участие в Петергофском Олимпике – 2016 – 2 б. 2. (Вузовский уровень) Участие в Чемпионате СПбГУ по мини-футболу – 2 б. Итого по критерию 12б: 4б.
	Достижение, касающееся одного из предложенных направлений деятельности, но прямо не описанное выше, если такие пункты предусмотрены в критериях соответствующих образовательных программ.	Не имеется
	Предполагаемое количество баллов: Итого по критериям: (7а – 8 баллов) + (9в – 25 баллов) + (10а – 45 баллов) + (10б – 3 балла) + (10в – 4 балла) + (11а – 1 балл) + (11б – 6 баллов) + (12а – 4 балла) + (12б – 4 балла) = 100 баллов.

Подтверждающие документы в количестве _____ на _____ листах прилагаю. Все достижения (кроме п.7а), указанные в анкете, должны быть подтверждены документально.

Настоящим предоставляю федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» право на обработку указанной мной в настоящей анкете информации, относящейся к моим персональным данным в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», в том числе передачу органам студенческого самоуправления (членам студенческих советов СПбГУ, профсоюзной организации студентов и аспирантов СПбГУ). Данное согласие дано мной свободно, своей волей и в своем интересе.

«_____»_______________ 201__г.
Подпись студента: ____________________________

Анкету принял (дата, подпись) _______________________________
Анкету проверил (дата, подпись) _____________________________________

N.B. Данная анкета является только ПРИМЕРОМ заполнения. Все подтверждающие документы должны быть хорошего качества, чтобы все данные можно рассмотреть.
Все подтверждающие документы желательно объединить скрепками с листочками по критериям, где будет четко обозначено, что данная часть документов относится к определенному критерию. Нумерация документов в соответствии с их положением в критерии в самой анкете также желательна. Она намного облегчит работу стипендиальной комиссии и увеличит скорость проверки. (Пример в изображении ниже)

Заранее большое спасибо! =)