Глава 11 практические техники

Когнитивная терапия главным образом основана не на ин-сайте: одного инсайта недостаточно, просто признания того, что та или иная мысль иррациональна, обычно мало для ее изменения. Многие клиенты приступают к терапии, осознавая, что их мысли нелогичны, и все же они не могут должным образом отреагировать на встречающиеся им сильные внешние стимулы. Некоторые техники перцептивного сдвига, такие, как трансформация и наведение мостов, могут привести к резким (с одной попытки) изменениям, но большая часть остальных требуют практики и повторения.

Повторение существенно для процесса опровержения. Многие клиенты смутно представляют, как долго надо оспаривать мысль, чтобы изменить ее. Если, например, клиент повторял иррациональную мысль 100 000 раз, часовой диспут незначительно ее ослабит. И все-таки многие клиенты верят, что в состоянии избавиться от мысли за день или два и уж точно не больше, чем за неделю. Они думают, что это возможно, поскольку они знают, что мысль неверна, и поэтому они должны будут легко ее уничтожить. Такие клиенты забывают, что мысли — те же привычки и, как другие привычки, с годами набирают силу. Клиент не сможет за неделю освоить испанский или игру на виолончели, точно так же он не сможет мгновенно переделать свое мышление.

Все техники, описанные в данной главе, требуют огромной практики. Сколько необходимо повторений, зависит от конкретного клиента.

ВИЗУАЛЬНАЯ ПРАКТИКА

Принципы

Контраргументы можно запомнить тем же способом, что и иностранные слова, повторяя их снова и снова до тех пор, пока они не будут использоваться автоматически. Не используйте аргументы, которые клиент запоминает с трудом.

Запоминание опровержений ускоряется в процессе дискуссии. Сначала клиент не сможет воспроизводить доводы, пока иррациональная мысль появляется и исчезает, но с практикой они могут стать второй натурой, как это показано ниже.

А________В ________Се _________ время ____________________Д

А = ситуация

В = иррациональная мысль или убеждение

Се = эмоциональная реакция

D = дискутирование, или оспаривание

С практикой контраргумент смещается во времени, все больше приближаясь к прерыванию иррациональной мысли.

А____________ В _________Се________________________________________Д

А В Се Д

А_____________В__________Се___________________Д

Когда клиент очень хорошо усвоит контраргументы, дискуссионные доводы (D) будут возникать автоматически между А и В, предотвращая негативные эмоции.

А ------------ D

Метод

1. Попросите клиента сделать набор карточек. На одной стороне каждой карточки он должен написать иррациональную мысль и оценить по шкале от 1 до 10, насколько сильно он в нее верит.

2. На обратной стороне карточки клиент должен записать как можно больше контраргументов.

3. Скажите клиенту, что он должен читать карточку по несколько раз в день, каждый день добавляя новый контраргумент. На лицевой стороне карточки необходимо отмечать любые изменения в степени силы данного убеждения.

4. Чтение карточек в течение шести недель обычно снижает силу убеждения клиента по крайней мере наполовину.

АУДИАЛЬНАЯ ПРАКТИКА

Принципы

Поскольку большинство клиентов говорят о том, что они скорее «слышат», чем «видят», свои мысли, зачастую оказывается эффективным запоминание на слух. Преимущество этой техники заключается в том, что ее можно применять во время выполнения клиентом других дел, например во время уборки, мытья посуды и т. д.

Метод

1. Запишите на аудиокассету все основные иррациональные мысли клиента.

2. Оставляйте на кассете небольшой промежуток после каждой мысли. Дайте клиенту инструкцию, чтобы он оспаривал каждую мысль или записывал контраргументы на кассету.

3. Попросите клиента слушать кассету и придумывать новые контраргументы ежедневно.

Комментарий

Обязательно предупредите клиента, использующего эту технику, что качество их практики будет варьировать, что у него будут удачные и неудачные дни. Как и во многих других процедурах, в практических техниках происходит эллипсоподобное улучшение. Так как многие клиенты ожидают, что их иррациональные идеи будут исчезать неизменно, чтобы избежать разочарования, им нужно сказать, что возможны и временные неудачи.

Дополнительная информация

Читатель может заметить сходство некоторых из этих практических техник с методами десенсибилизации Вольпе (Wolpe, 1958; Wolpe et al., 1964), разница заключается лишь в добавлении когнитивного компонента.

Другие практические процедуры можно найти в работах Эллиса (Ellis, 1985, 1988, 1995, 1998), Мэхони (Mahoney, 1971, 1979, 1993а; Mahoney & Thoresen, 1974) и других (Maultsby, 1990; Richardson, 1967). Эллис просит своих клиентов проигрывать свои записи другим, чтобы они помогли придумать более сильные и действенные контраргументы (Ellis, 1998). Дальнейшую информацию о карточной технике можно найти в работах Бека (Beck, 1998) и других (McGinn & Young, 1996; Young & Rygh, 1994).

РОЛЕВЫЕ ИГРЫ

Принципы

Одна из наиболее часто встречающихся сложностей в когнитивной терапии состоит в том, что многие клиенты привыкают оспаривать свои мысли автоматически и невовлеченно. Один из лучших способов противодействия этой проблеме — это ролевая игра, которая менее бездумна и более реалистична. Кроме всего прочего, ролевая игра позволяет клиенту практиковать ситуации, более близкие к тем, с которыми им придется столкнуться в реальной жизни.

В этой технике клиент вынужден взять на себя роль терапевта. Это позволяет ему дистанцироваться как от своей прежней позиции, так и от ее интенсивной защиты перед лицом терапевта. Клиент вынужден больше внимания уделить возможным источникам своих неверных интерпретаций, чего бы он не сделал до этйго.

В этой книге уже упоминалось о том пыле, с которым клиенты цепляются за свои ошибочные убеждения, даже если те причиняют им боль. Они даже могут испытывать чувство вины за то, что так легко позволяют себе отказываться от ложного восприятия. Иногда их мотивация еще более элементарна — клиенты просто не хотят выглядеть так, как будто они «повелись» на убедительную логику их терапевта. Ролевая игра — техника, сохраняющая самоуважение клиента, снижающая его сопротивляемость терапии (поскольку терапевт принимает пассивную и принимающую по отношению к деструктивным идеям установку) и оттачивающая его практические умения, так что в будущем он сможет лучше отражать свои собственные установки и поведение.

Метод

1. Используйте основной список убеждений клиента.

2. С помощью клиента составьте сопутствующий список аргументов к этим убеждениям.

3. Проведите игровой диспут между рациональными и иррациональными мыслями, в которой клиент занимал бы рациональную позицию, а вы, терапевт, разыгрывали бы иррациональный аргумент.

4. Вариации.

а) Терапевт играет роль человека, который учит клиента заведомо ложным идеям, а клиент в это время спорит как с человеком, так и с его убеждениями.

б) Используя технику пустого стула, попросите клиента проиграть обе стороны — иррациональную идею и контраргументы, — приводя доказательства за и против центрального убеждения.

в) Помогите клиенту расчленить иррациональные убеждения на их составные части и разыграйте каждую из них, при этом клиент их опровергает. Например, мысль «Я могу потерять контроль над собой и опозориться перед всеми» имеет много компонентов, которые можно проиграть. Терапевт может выступить в роли клиента, который хочет все контролировать или который стыдится, в роли тревожности клиента, сторонних наблюдателей, которые видят его смущение и т. д., в то время как клиент оспаривает каждый компонент.

г) В большинстве случаев будет лучше, если терапевт смоделирует ролевую игру, прежде чем это попробует клиент.

Пример 1. История Линн

Линн — клиентка, боявшаяся летать и 10 лет не пользовавшаяся самолетами. Ее направил ко мне бихевиоральный терапевт, который использовал традиционную для агорафобии десенсибилизацию. Лечение было успешным в том, что клиентка могла без напряжения представлять все элементы ее иерархии, но она так и не смогла сесть на самолет. Терапевт послал ее ко мне в надежде, что когнитивный компонент поможет ей сделать этот последний шаг.

Линн освоила ключевые моменты когнитивной терапии за несколько сеансов, но все еще активно сопротивлялась оспариванию своих иррациональных идей. Она хотела узнать теоретические компоненты когнитивной терапии так же, как она познавала компоненты поведенческой у бихевиорального терапевта, но при этом сопротивлялась применению знаний себе в помощь. В течение каждого сеанса она противилась любому директивному предложению или инструкции. Не желая принимать ничьих советов, она верила в то, что в состоянии сама решить свои проблемы. Я решил, что в ролевой игре ее спорящая натура найдет должное выражение, игра даст клиентке возможность поспорить против собственных иррациональных мыслей. Ниже следует выдержка из одного нашего с Линн сеанса.

ТЕРАПЕВТ: Этот сеанс будет немного необычным. Вместо того чтобы вы рассказывали мне о своих иррациональных идеях, а я их оспаривал, мы сделаем наоборот. Я буду выступать за ваши убеждения, а вы — против них, хорошо?

ЛИНН: Я не уверена, что поняла, что вы имели в виду. ТЕРАПЕВТ: Давайте начнем, я думаю, по ходу дела вы разберетесь.

ЛИНН: Хорошо.

ТЕРАПЕВТ: Я думаю, что ваша боязнь самолетов обоснована. Это очень странное ощущение, когда ты находишься в этой груде металла на 30 000 футов над землей. И если что-то пойдет не так, ты не сможешь увернуться и убежать.

ЛИНН: Да! Это страшно.

ТЕРАПЕВТ: Нет, я хочу, чтобы вы поспорили со мной.

ЛИНН: Это сложно, потому что я верю в то, что вы говорите.

ТЕРАПЕВТ: Я знаю, но попытайтесь так или иначе поспорить со мной.

ЛИНН: Ну, ничего не произойдет, возможно. Возможно, он не разобьется.

ТЕРАПЕВТ: Возможно, возможно — это не очень убедительно. Кто хочет, чтобы по всему Канзасу были разбросаны запчасти самолета только потому, что вы недооценили вероятность крушения?

ЛИНН: Мало шансов, что произойдет что-то плохое.

ТЕРАПЕВТ: Может быть. Но разве вы не должны принять все возможные меры предосторожности?

ЛИНН: Какие, например?

ТЕРАПЕВТ: Например, нервничать, не садиться в самолет или сходить с ума, если все-таки ты это сделал.

ЛИНН: Не понимаю, как может беспокойство помочь в последнем случае.

ТЕРАПЕВТ: Если ты беспокоишься, ты, по крайней мере, подготовлен к опасности. Тебе же не хочется, чтобы что-то произошло тогда, когда ты к этому не готов.

ЛИНН: Это глупо. Беспокойство не спасет самолет от крушения. ТЕРАПЕВТ: Ну, тогда, я думаю, это значит, что ты должен держаться подальше от самолетов.

ЛИНН: Тогда ты должен всю свою жизнь оставаться в одном

месте.

ТЕРАПЕВТ: Глупости. Ты можешь сесть за руль, в автобус, даже

пойти пешком, если очень нужно.

ЛИНН: Это займет слишком много времени.

ТЕРАПЕВТ: Что лучше — потратить время или разбиться в лепешку?

ЛИНН: О, ради Бога! Никто не собирается разбиваться. Кроме того, автобусы и автомобили чаще попадают в аварии. И можно сломать ногу во время ходьбы.

ТЕРАПЕВТ: Или тебя может убить падающий с неба самолет.

ЛИНН (смеясь): Да! На самолете безопаснее. По крайней мере, вокруг меня будет много металла и меня не застигнут врасплох в открытом воздухе.

ТЕРАПЕВТ: И все же в самолетах гораздо страшнее, чем в любом другом виде транспорта.

ЛИНН: И что же? Страх не убьет меня. А в автокатастрофе я, возможно, могу погибнуть.

ТЕРАПЕВТ: Да, но можно опозориться, если обнаружить свою напуганность соседям-пассажирам.

ЛИНН: Опозориться! Да кому до этого есть дело? Это ничто по сравнению с тем, чтобы быть привязанным всю жизнь к одному и тому же месту. И все из-за того, что не можешь летать.

ТЕРАПЕВТ: Вы хотели сказать, не хочешь летать.

ЛИНН (после паузы): Да! Не хочешь!

Пример 2. История Бартона

Ниже следует краткое описание отрывка нашего с Бартоном диалога. Он пришел на консультацию из-за того, что его близкие друзья годами говорили ему, что он мало доверяет людям; они твердили ему, что он, должно быть, параноик. Эта отредактированная запись — почти окончание нашего сеанса ролевой игры, в которой Бартон и я поменялись ролями.

ТЕРАПЕВТ: Та мысль, что людям нельзя доверять, — истинная правда. Есть, наверное, тысячи примеров тому, как вы были обмануты тем, кому, как вы думали, можно было доверять. Лучше всего не верить никому, обходиться со всеми людьми так, как будто они пытаются манипулировать вами, и защищаться от этого.

БАРТОН: Но к некоторым людям я относился по справедливости. ТЕРАПЕВТ: До сих пор! Посмотрим, что будет потом. БАРТОН: Чего я добьюсь, если все время буду прикрывать свою задницу? Ни одного друга и множество врагов.

ТЕРАПЕВТ: По крайней мере, вами не будут пользоваться, как это было последние 15 лет.

БАРТОН: Но это плохой обмен. Ни одного друга, много врагов, и что я получу из всей этой предосторожности? Я могу повесить плакат на стену, когда буду умирать, одинокий и без друзей. На нем будет написано: «ОН НИКОГДА НИКОМУ НЕ ДАВАЛ СЕБЯ ОБМАНУТЬ!» Подумаешь! Это не стоит того.

ТЕРАПЕВТ: Но если ты позволишь кому-либо использовать себя, то покажешь остальным, что ты тряпка, слабак.

БАРТОН: Я только покажу, что что-то выиграл, а что-то проиграл, как и любой другой. Настоящая тряпка — тот, кто отказывается от близости только потому, что кто-то может его обмануть. Это было бы действительно глупо!

ТЕРАПЕВТ: Как у тебя может оставаться хоть какое-то самоуважение, если ты не защищаешь себя от других?

БАРТОН: А есть ли оно у меня сейчас, с моей установкой?

ТЕРАПЕВТ: Это потому, что ты плохо себя защищал.

БАРТОН: Я не знаю никого, кто был бы более осторожен, чем я, и за это заплатил. У меня нет ни друзей, ни любовницы, и, несмотря на все предосторожности, некоторым людям удается все же меня надуть. Это не стоит того. Я лучше перестану постоянно обороняться и откроюсь людям, а если меня обидят — что с того? Все равно будет лучше, чем сейчас.

ТЕРАПЕВТ: Вы сейчас выразили хорошую точку зрения. Я не могу с этим спорить.

Комментарий

Кроме того, что этот метод является хорошей терапевтической техникой, ролевая игра может также использоваться для оценки того, насколько крепко клиент усвоил новые идеи. Клиенты, которые их просто запомнили, будут не в состоянии спорить с терапевтом. Они быстро сдаются и соглашаются с ним. В вышеприведенных примерах клиенты продемонстрировали понимание новых убеждений — не только слов, но и всей опровергающей философии, которая за ними стоит.

Эта техника может оказаться полезной и для клиентов, которые противостоят консультанту, особенно когда создается впечатление того, что это поведение — часть их социального репертуара. Такие клиенты высоко мотивированы на то, чтобы выиграть спор, даже если для этого нужно отказаться от своих иррациональных мыслей. Когда ролевая игра используется в таком ключе, то это парадоксальная техника. Если клиент и терапевт не меняются ролями, то это техника оспаривания.

Дополнительная информация

Техника ролевой игры — значимая часть схема-центрированной терапии (Bricker, Young & Flanagan, 1993). Вышеупомянутые техники являются когнитивной адаптацией некоторых процедур, разработанных гештальт-терапевтами. Читателю может оказаться полезным обратиться к некоторым первоисточникам, начиная с работ ее основателя —

Перлза (Fagan & Shepherd, 1970; Feder & Ronall, 1980; Hatcher & Himelstein, 1996; Mac Kewn, 1996; Navis, 1993; Perls, 1969a, 1969b, 1973). Обмен ролями используется во многих видах психотерапии (Corsini, 1957, 1981; Greenberg, 1974; Moreno & Zeleny, 1958).

ПРАКТИКА ВО ВНЕШНЕЙ СРЕДЕ

Принципы

Практика во внешней среде — это техника, которая закрепляет терапевтические усилия, предоставляя клиенту возможность отработки когнитивных изменений в ситуациях реальной жизни. Таким образом, клиенты вынуждены заниматься тем, чего они избегают, чтобы доказать себе, что им не будет причинено никакого вреда. Повторение проверки в полевых условиях при использовании практических когнитивных техник также помогает клиенту осознать, что то, что сработало потенциально, сработает и in vivo.

Обычно клиентам бывает необходимо опробовать свои когнитивные изменения в реальной жизни. Хотя некоторым клиентам, для того чтобы освоиться с новыми убеждениями, не нужно их фактически проверять, большинству клиентов это необходимо. Устранение старых убеждений только скрытым, когнитивным, способом оставляет томительную мысль: «Да, но я так на самом деле и не сделал этого» (например, сесть в самолет, пригласить ее на свидание, произнести публичную речь, пройти тест и т. д.). Для таких клиентов практика во внешней среде — последний бесценный шаг во всех когнитивных техниках.

Метод

1. Перечислите связанные с проблемой клиента все его ценТ" ральные убеждения.

2. Обучите его всем аспектам скрытого изменения, опровержения, перцептивного сдвига или любых других когнитивных техник на этих убеждениях.

3. После того как вы обсудите это с клиентом, составьте заключительный средовой тест для этих убеждений. Например, вы можете проверить мысль: «Я могу сойти с ума, если буду путешествовать далеко от дома» (агорафобический страх), предложив клиенту попутешествовать на 6 миль, затем на 7, затем на 15 и т. д. Придумайте тест для каждой иррациональной мысли.

4. Клиент после этого проводит тест в реальности и фиксирует результаты.

Пример. История Джона

Джон — это молодой человек, который пришел на терапию для того, чтобы избавиться от компульсивного поведения. Каждый день он, чтобы снизить тревогу, исполнял 40 или 50 бессмысленных ритуалов. Он уже прошел лечение у нескольких других терапевтов, но частота его ритуалов не уменьшилась.

Он уже произвел множество скрытых изменений, но в жизни он фактически число ритуалов не сократил. Сначала мы определили, что он говорил себе сразу же после исполнения ритуала; мы обнаружили несколько убеждений.

• Если я не выполню ритуал, произойдет что-то катастрофическое.

• Ритуалы защищают меня от опасности.

• Я должен сделать так, чтобы люди меня любили и уважали.

• Я все время должен контролировать ситуацию, я не могу позволить себе чувствовать неподконтрольные для меня эмоции.

• У меня есть сила, чтобы заставить себя почувствовать то, что я хочу.

• Ритуалы упражняют эту силу.

• Если я эту силу оставлю, я окажусь в большой опасности. Затем для изменения его убеждений мы использовали жесткое

и мягкое опровержение и перцептивный сдвиг. Сначала он прорабатывал когнитивные техники мысленно, сеансы мы записывали на кассету, и дома он по несколько раз в неделю работал с этими техниками.

Затем мы решили попробовать техники in vivo. В первой попытке практики во внешней среде использовалась однонаправленная экспериментальная разработка. Он провел над собой исследование для определения эффективности ритуалов в сравнении с когнитивными техниками. Эксперимент длился пять недель. Мы использовали одномерный временной ряд.

Где On — самооценка уровня тревожности по 10-балльной шкале.

01 — уровень напряжения сразу после того, как он приступил к ритуалу.

02 — его тревожность сразу же после завершения ритуала или альтернативного действия (X)

03 — его тревожность через 15 минут.

Независимая переменная (Хп) обозначает следующее.

Х-1. Выполнение ритуала.

Х-2. Невыполнение ритуала.

Х-3. Замещение ритуала релаксацией.

Х-4. Обнаружение мыслей, которые предшествовали ритуалу и вызвали тревогу.

Х-5. Объективный анализ истинности или ложности мыслей.

Х-6. Контраргументация, опровержение, оспаривание мыслей.

Х-7. Переключение на другой ритуал.

Х-8. Обнаружение внешних пусковых механизмов, которые предшествовали тревоге и ритуалу.

Х-9. Представление успокаивающей сцены.

Х-10. Изменение визуальных компонентов ритуала.

Х-11. Осуществление в данной ситуации ассертивного поведения.

Х-12. Опровержение страхов, когда он не выполняет ритуал.

Поскольку Джон выполнял до лечения приблизительно 40 ритуалов в день, я попросил его составлять чертеж четыре-пять раз в день, когда он будет фиксировать свою тревожность и пытаться прерывать ритуал другими делами (независимые переменные). Из таблицы 11.1 видно, какое прерывание (Хп) помогло больше всего.

Исследование выявило несколько важных фактов: а) его ритуалы снижали тревогу более эффективно, чем любой другой метод, именно поэтому он был обсессивным; б) выполнял он ритуал или нет, его тревога проходила через 15 минут, чаще через 1-2 минуты; с) кроме того, что его тревогу больше всего (4-6) снижали выполнение ритуала, идентификация и опровержение своих мыслей, этому также способствовало определение внешних пусковых механизмов (8) и ассертивное поведение в ситуации (11).

Таблица 11.1