Позадилонное подшивание уретры: операции marshall-marchetti-krantz (ММК) и Burch

(ОКОНЧАНИЕ)

Ткани прошиты полностью, но швы не затянуты.

В момент завязывания швов переднюю стенку влагалища приподнимают двумя пальцами. Это действие выполняют при обеих операциях (а) и (Ь).

При операции ММК швы с надкостни­цей завязывают плотно, при необходи­мости можно наложить еще один-два шва. При операции по Burch между периурет-ральными тканями и куперовой связкой дол­жно оставаться пространство, пропускающее один палец (шириной около 2 см). Это необ­ходимо для предупреждения полной окклю­зии уретры и задержки мочи в послеопера­ционном периоде.

 

При операции MMК (а) периурет- ральные ткани с поддерживающей соседней лонно-пузырной шеечной фасцией (ЛПШФ) подшиты к надкостнице лон­ной кости. Мочевой пузырь и проксимальная часть уретры возвращены в брюшную полость, где внутрипузырное и внутриуретральное дав­ления могут быть стабилизированы. При опе­рации по Burch уретра подвешена на поддер­живающей ЛПШФ к куперовой связке.

Таким образом, ЛПШФ при обеих операци­ях играет роль подвешивающей структуры, ко­торая возвращает проксимальную треть урет­ры и шейку мочевого пузыря обратно в брюш­ную полость. В этом новом положении даже из­быточное внутрибрюшное давление оказывает другое воздействие на поверхности мочевого пузыря и проксимальной уретры. Прямая кишка (П.К.) и влагалище (В.) показаны на рис. 10а.

142

143

НАЛОЖЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО

АНАСТОМОЗА

В ряде случаев поврежденный участок мочеточ­ника может располагаться достаточно высоко в малом тазу. Это предоставляет возможность наложения анастомоза, не прибегая к пересад­ке мочеточника в мочевой пузырь. В этих слу­чаях мочеточник может повреждаться вблизи плоскости входа в малый таз при захватывании, рассечении и перевязке воронко-тазовой связ­ки или при удалении обширной карциномы яич­ника, которая нарушает анатомию органов ма­лого таза. Операция наложения анастомоза, если она может быть произведена без натяже­ния, угрожающего стенозом, имеет преимуще­ство перед операцией пересадки мочеточника (исключая случаи повреждения нижнего отде­ла мочеточника).

Важными моментами данной операции яв­ляются достаточная мобилизация иссеченных краев мочеточника для предотвращения натя­жения, использование тонкого, атравматично-го шовного материала, тщательный гемостаз и

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине. Брюшную по­лость вскрывают нижним срединным раз-резом.

Область малого таза освобождают от спа­ек, кишечник отграничивают. В течение всей операции важно видеть все тазовые структуры. Находят патологически измененный участок мочеточника, рассекают брюшину над мочеточником в месте его пересечения с общей подвздошной артерией. Выделение мочеточни­ка продолжают до поврежденного и/или стено-зированного участка.

Нужный участок мочеточника выделяют из его ложа и мобилизуют между двумя мягкими держалками. Важно не повредить оболочку мочеточника или тонкое сосудистое сплетение рядом с оболочкой, которое обеспе­чивает кровоснабжение мочеточника. Патоло­гически измененный участок мочеточника ис­секают ножницами.

Вводят мягкий катетер и продвигают его вверх до почечной лоханки и вниз до мо­чевого пузыря. Через всю стенку мочеточ­ника накладывают узловые синтетические рас­сасывающиеся швы нитью 4/0.

144

дренирование зоны анастомоза с помощью ас-пирационного дренажа, выведенного в нижнем отделе передней брюшной стенки.

Цель операции — формирование анастомо­за пересеченных концов мочеточника.

Физиологические последствия. После иссе­чения поврежденного или пораженного учас­тка мочеточника формируют анастомоз, уст­раняя тем самым последствия обструкции и/или повреждения.

Предупреждение. Особенно важно убедить­ся, что анастомоз был наложен без натяжения.

До начала наложения анастомоза в месте соединения в оба конца мочеточника вводят мягкий постоянный катетер и проводят его книзу до мочевого пузыря, а вверх — до по­чечной лоханки.

К участку анастомоза подводят дренаж и выводят его наружу через правый или левый нижний квадрант. Дренаж должен оставаться на месте, пока по нему будет идти отделяемое.

Анастомоз наложен над стоящим моче-точниковым катетером.

Для наложения закрытого аспирационного дренажа выбрано место в нижнем квад­ранте. Изогнутым зажимом, проведенным в ретроперитонеальное пространство, мягкая дренажная трубка из зоны анастомоза выведе­на наружу через нижний квадрант. Дренаж ис­пользуют для предотвращения скопления мочи в области анастомоза. Он должен там оставать­ся, пока из него будет идти отделяемое.

Париетальную брюшину ушивают над анастомозом узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 3/0, и мочеточник остается в ретроперитонеальном пространстве.

Уретральный катетер удаляют во время цис­тоскопии на 10—12-й день после операции. Тща­тельное урологическое исследование необходи­мо через 6 недель после операции, а затем че­рез 3 месяца. Следует убедиться в отсутствии стеноза и гидронефроза.

145