I. III. Клиническое (психопатологическое) исследование.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОРГАНИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Учебно-методические рекомендации по психиатрии

(для студентов и врачей-интернов лечебного и стоматологического

факультетов).

НАЛЬЧИК, 2012 г

ББК

Рецензент

доктор медицинских наук, профессор

И.В.Боев

Составители: Л.М.Таукенова, Д.Ч.Теммоев,

Учебное издание рассчитано на то, чтобы оказать студентам помощь в изучении отдельного раздела психиатрии, включающего поведенческие и психические расстройства, связанные с последствиями органического поражения мозга.

В методических рекомендациях освещаются современные подходы к классификации, диагностике этих расстройств, освещаются клинические особенности, необходимые стандарты (протоколы) обследования и лечения, прогноза заболеваний.

Введение. Органические, включая симптоматические, психические расстройства представляют собой совокупность этиопатогенетически и феноменологически различных последствий органического поражения головного мозга, для диагностики которых имеют значение три принципиальных обстоятельства: факт перенесенной экзогенной вредности, наличие патогномоничных психопатологических проявлений в рамках возникающей церебральной дисфункции, возможность объективного выявления церебрального патоморфологического субстрата.

В современной классификации (МКБ-10) органическое психическое расстройство трактуется по существу традиционно: как дисфункция либо первичная в результате непосредственного либо преимущественного поражения мозга) либо - вторичная, когда мозг поражается как один из многих органов при системных заболеваниях. Соответственно, термином "органический" предлагается обозначать клинические проявления болезни, которые могут быть объяснены самостоятельно диагностируемым церебральным или системным заболеванием; термином "симптоматический" - органические психические расстройства, возникающие вторично при системном экстрацеребральном заболевании.

Эпидемиология. Органические психические расстройства представляют собой один из наиболее распространенных вариантов психической патологии, что объясняется, прежде всего, частотой в популяции бытового, производственного травматизма, экстенсивностью неблагоприятного экологического воздействия. Так, в соответствии со статистическими данными по РФ за 2000 год среди непсихотических форм психического расстройства наиболее часто (38,5%) встречаются органические психические расстройства, среди психотических (и состояния слабоумия) – в 35,7% Установленным считается тот факт, что органические психические расстройства чаще встречаются в популяции у лиц мужского пола; это связывают с особенностями их трудовой занятости, социального функционирования. Существуют и определенные возрастные предпочтения - высокий удельный вес органических психических расстройств у лиц пожилого возраста (как феномен патологического старения). В нашей стране, в частности, число вновь заболевших старческими психозами и деменциями в 1998 году по сравнению с 1993 годом увеличилось на 21,3 %, заболеваемость непсихотическими расстройствами сосудистого генеза за этот период возросла на 61,2%, расстройствами другой органической природы - на 35,3%.

Профилактика органических психических расстройств строится с учетом их этиопатогенеза и патогномоничных проявлений болезни.

Первичная профилактика наименее специфична и предполагает решение масштабных медико-социальных проблем по предупреждению неблагоприятных экзогенных воздействий (экологических катастроф, в первую очередь), бытового и промышленного травматизма, повышение эффективности санитарно-гигиенических мероприятий в группах риска населения.

Цель вторичной профилактики состоит в предупреждении развития неблагоприятных вариантов органического психического расстройства - прогредиентного злокачественного течения, малообратимых форм органического дефекта, органических психозов, пароксизмальных расстройств, а также развития на "органической почве" вторичной психической патологии (синдрома зависимости, прежде всего).

Третичная профилактика, предполагающая в конечном итоге предупреждение рецидивов, обострений болезни, у лиц с органическим психическим расстройством требует учета: а) базисных патогенетических характеристик болезни (прогредиентное/резидуальное состояние); б) вероятности спонтанных ухудшений болезни (например, при церебрально-сосудистой патологии); в) высокой значимости неблагоприятных внешних воздействий (психогенных в том числе) на динамику болезни. Специфические проблемы третичной профилактики у ряда больных (с преобладающими органическими личностными расстройствами, наличием когнитивного снижения) могут быть обусловлены и закрепляющимся у них "саморазрушающим стилем поведения" - алкоголизаций, употреблением наркотиков, привычно агрессивного стиля поведения и др. Типичная для многих больных с органическим поражением головного мозга своеобразная "внутренняя картина" болезни (игнорирование ее проявлений) также значительно усугубляет трудности организации внебольничной лечебно-реабилитационной работы с такими пациентами.

Классификация. Современный диагностический подход (МКБ-10) состоит в сужении круга симптомов, которые следует считать патогномоничными для органических психических расстройств. Их рекомендуется рассматривать в двух основных группах расстройств: а) синдромы, где наиболее характерными и постоянными являются либо поражение когнитивных функций, либо нарушения осознания (расстройства сознания, внимания); б) синдромы с преобладающими расстройствами восприятия (галлюцинации), мышления (бред), настроения и эмоций, общего склада личности и поведения. Последняя группа расстройств "имеет меньше оснований быть причисленной" к разделу органических психических расстройств.

Клинически целесообразным является выделение следующих групп заболеваний в рамках органического психического расстройства: деменции (F00 - Деменция при болезни Альцгеймера, F01 - Сосудистая деменция, F02 - Деменция при других болезнях, классифицированных в других разделах, F03 - Деменция неуточненная), дефицитарные органические психические расстройства (F04 - органический амнестический синдром, F06.7 - легкое когнитивное расстройство, F06.6 - органическое эмоционально лабильное расстройство, F07.1 - постэнцефалитический синдром, F07.2 - постконтузионный синдром), органические психотические расстройства (F05 – делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами, F06.0 - органический галлюциноз, F06.1 - органическое кататоническое расстройство, F06.2 - органическое бредовое расстройство), органические аффективные расстройства (F06.3 - органические расстройства настроения, F06.4 - органическое тревожное расстройство), органические личностные расстройства (F06.5 - органическое диссоциативное расстройство, F07.0 - расстройство личности органической этиологии, F07.8 - другие органические расстройства личности и поведения, обусловленное болезнью, травмой (повреждением) и дисфункцией головного мозга).

Деменции.

Деменция(приобретенное слабоумие) - расстройство в связи с прогрессирующим органическим церебральным заболеванием либо перенесенным тяжелым поражением головного мозга, которое проявляется стойким оскудением психической деятельности с нарушением ряда высших корковых функций; нарушения когнитивных функций у больных сопровождаются обеднением эмоций, нарушением эмоционального контроля, поведения или мотиваций.

Распространенность деменции возрастает с возрастом - до 20% у лиц в возрасте после 80 лет и старше. Примерно у 5% населения старше 65 лет отмечается тяжелая деменция, у 9-16% - легкая и умеренная.

Деменция - полиэтиологическое заболевание. Этиологический принцип как основной заложен в классификациюдеменций в МКБ-10 - выделение специфических вариантов деменции (болезнь Альцгеймера, Гентингтона, Пика, Паркинсона и др.), использование дополнительного шестого знака для этиологической ее характеристики (сосудистые заболевания, опухоли головного мозга, инфекции и др.). Выявление причины деменции имеет значение для выбора адекватной терапии, что может затормозить прогрессирование болезни, порой даже способствовать обратному развитию нарушений. Наиболее частыми причинами деменции у пожилых больных являются болезнь Альцгеймера (50-60%), церебрально-сосудистое заболевание (5-10%) либо их сочетание (15-20%).

Кроме того, психическое состояние больных деменцией может утяжеляться за счет других расстройств, актуальность которых и определяет тяжесть состояния, лечебную тактику. В классификации они учитываются пятым знаком:. х0 - без дополнительных симптомов;.х1 - другие симптомы, преимущественно бредовые;.х2 - другие симптомы, преимущественно галлюцинаторные;.х3 - другие симптомы, преимущественно депрессивные;.х4 - другие смешанные симптомы.

При дифференциальной диагностике органической деменции следует учитывать прежде всего, что с ее симптомами могут быть схожи проявления депрессии, тяжелой астении, ятрогенных психических расстройств. В этих случаях временное снижение интеллектуальной продуктивности больных может быть неверно трактовано как утрата их интеллектуальных способностей.

Достоверный диагноз деменции при болезни Альцгеймера устанавливается в соответствии с критериями диагностики деменции как таковой, с учетом постепенного начала, отсутствия других причин деменции, внезапного апоплектического начала или неврологических симптомов, отражающих такое повреждение мозга - гемипарезы, нарушения чувствительности, координации изменение полей зрения. В 10-15% всех случаев деменции имеет место сочетание деменции при болезни Альцгеймера и деменции сосудистой.

Сосудистая деменция обусловлена деструктивным поражением головного мозга, возникающим вследствие нарушения мозгового кровообращения (преходящих ишемических эпизодов, инфарктов мозга) при достижении определенного объема ишемизированной ткани либо когда небольшой по размеру очаг располагается в одной из стратегически значимых зон, "ответственных" за когнитивно-мнестические функции (лобные, верхнетеменные, нижнемедиальные отделы височной доли). Для появления сосудистой деменции имеют значение также билатеральный характер инфарктов, значительное (в два раза по сравнению с возрастной нормой) снижение показателей мозгового кровотока и метаболизма в корковой и подкорковой областях. Клиническая картина сосудистой деменции характеризуется преобладанием мнестико-интеллектуальных расстройств (ослабление памяти на прошлые и текущие события, снижение уровня суждений, проявления амнестической афазии); замедленностью и ригидностью психических процессов; астенией; эмоциональным недержанием при сравнительно длительном сохранении ядра личности.

Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба характеризуется типичной триадой - быстро прогрессирующей, опустошающей деменцией; выраженными пирамидными и экстрапирамидными нарушениями с миоклонусом; характерной трехфазной ЭЭГ. Специфические изменения нервной системы (подострая спонгиформная энцефалопатия), предположительно обусловлены генетически. Начинается обычно в среднем или позднем возрасте пожилом или старческом возрасте, хотя может развиваться и в зрелом возрасте.

Деменция при болезни Гентингтона развивается как одно из проявлений системного дегенеративно-атрофического процесса с преимущественным поражением стриарной системы мозга, других подкорковых ядер; наследуется по аутосомно-доминантному типу. Болезнь манифестирует, как правило, на третьем или четвертом десятилетии жизни хореоформными гиперкинезами (особенно в лице, руках, плечах, походке), изменениями личности (возбудимый, истерический и шизоидный типы личностных аномалий), психотическими расстройствами (особая депрессия с мрачностью, угрюмостью, дисфориями; паранаидная настроенность).

Деменция при болезни Паркинсона развивается, как правило, у 15-25% больных с тяжелой формой болезни Паркинсона (дегенеративно-атрофическое заболевание экстрапирамидной системы головного мозга - тремор, мышечная ригидность, гипокинезии). Клиника деменция мало специфична, характеризуется нарушениями в эмоционально-мотивационной сфере в виде снижение побуждений, активности, эмоционального обеднения, замкнутости, склонности к депрессивно-ипохондрическим формам реагирования.

Дефицитарные органические психические расстройства.

Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами – это состояние, характеризующееся выраженными расстройствами памяти на недавние и отделенные события при сохранности восприятия, других когнитивных функций. Амнестическое расстройство может быть обусловлено любым патологическим процессом - первичное поражение головного мозга, ЧМТ, опухоли, цереброваскулярные заболевания, хирургические вмешательства, гипоксия (в т.ч. при попытке повешения), интоксикация, системные соматические заболевания и др. Для диагностики органического амнестического расстройства важно: а)преобладание в клинической картине расстройств памяти на недавние события (фиксационная амнезия), антероградная и ретроградная амнезия, прогрессирующая амнезия с последовательным распадом памяти (нарушением способности к воспроизведению событий прошлого в обратном порядке их возникновения), иногда - конфабуляций (ложных воспоминаний) при достаточно долгом сохранении наиболее организованных и автоматизированных знаний; б)данные анамнеза о перенесенной экзогенной вредности с последующим развитием расстройства или объективного исследования о наличии патологического процесса (особенно билатерального поражения; диэнцефальной системы, средне-височных структур); б)отсутствие дефекта в непосредственном воспроизведении, а также дефекта внимания и сознания, отсутствие глобального интеллектуального нарушения;

Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство возникает чаще в связи с цереброваскулярными заболеваниями или артериальной гипертонией, однако могут быть и другие причины церебральной дисфункции (F0х.хх0 в связи с травмой головного мозга - F0х.хх9 в связи с неуточненным заболеванием). Расстройство проявляется церебрастенией и характеризуется выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью, лабильностью, утомляемостью, истощаемостью, гиперестезиями, различными неприятными физическими ощущениями (головокружение, головная боль и др.), вегетативными нарушениями.

Легкое когнитивное расстройство - характеризуется снижением продуктивности умственной деятельности вследствие нарушения памяти, трудностей сосредоточения внимания, церебрастении, ситуационных колебаний настроения; сопровождается ощущением психической усталости, выраженных субъективных проблем обучения новому. Расстройство может встречаться на последовательных этапах развертывания инфекционных и соматических болезней. Его следует дифференцировать с деменцией как расстройство преходящее, в целом благоприятное.

Постэнцефалитный синдром - статочные неспецифические и разнообразные изменения поведения, сопровождающие период выздоровления после перенесенного вирусного или бактериального энцефалита (церебрастения, неврозоподобные расстройства). В клинической картине на церебрастеническом фоне чаще наблюдаются различные неврозоподобные синдромы в виде нарушений сна, аппетита, повышенной утомляемости, психической и другой истощаемости. Характерным является повышенная раздражительность, нетерпимость, склонность к конфликтам. Возможны трудности в обучении и работе, связанные с церебрастеническим синдромом, а также с остаточными явлениями органических нарушений, такими как речевые нарушения, парезы, параличи, снижение функций зрения, слуха, остаточные явления апраксии, агнозии. Принципиальное отличие этого расстройства от расстройств личности органической природы заключается в обратимости процесса.

Постконтузионный (посткоммоционный) синдром - состояние, развивающееся после черепно-мозговой травмы (обычно достаточно тяжелой, с потерей сознания). Относится к остаточным проявлениям перенесенной травмы головы и включает комплекс неврологических и психических нарушений, таких как вегето-сосудистые нарушения, головная боль, головокружение, астенические синдромы (утомляемость, раздражительность), трудности в сосредоточении и решении умственных задач, снижение памяти, бессонница, снижение устойчивости к стрессу, эмоциональному возбуждению и алкоголю и др. Возможно формирование депрессии, фобий с опасениями неблагоприятного исхода болезни. В некоторых случаях наблюдается ипохондрическое развитие личности.

Органические психотические расстройства.

Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами - этиологически неспецифический органический церебральный синдром, характеризующийся галлюцинаторным помрачением сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, зрительных иллюзий и парейдолий. Состояние развивается остро, сопровождается нарушением ориентировки во времени и пространстве, образным бредом и двигательным возбуждением, нарушением цикличности сна и бодрствования. Уровень сознания варьирует от возбуждения до сопора. Может чередоваться с периодами ясного сознания и критического отношения к болезненным проявлениям.

В клинической картине органического галлюциноза доминирующими (постоянными или рецидивирующими) являются обманы восприятия, преимущественно в форме зрительного, слухового галлюциноза, а также обонятельных, тактильных и иных галлюцинаций, включая синдром Кандинского-Клерамбо. Галлюцинации возникают на фоне ясного сознания и могут (не всегда) осознаваться больным как таковые. Может отмечаться бредовая трактовка галлюцинаций, но обычно критика сохранена. Для диагностики расстройства важно отсутствие помраченного сознания, выраженного интеллектуального снижения, доминирующих аффективных либо бредовых расстройств.

Органическое кататоническое расстройство характеризуется сниженной (ступор) или повышенной (возбуждение) психомоторной активностью в совокупности с другими кататоническими симптомами (стереотипии, восковая гибкость, импульсивность). Эти полярные психомоторные расстройства могут перемежаться - быстро непредвиденно сменяющиеся состояния сниженной и повышенной активности. В настоящее время неясно, может ли данное расстройство возникать при ясном сознании либо оно всегда является проявлением делирия с последующей амнезией.

Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство характеризуется доминирующими стойкими или рецидивирующими бредовыми идеями различной структуры с возможными галлюцинациями, расстройствами мышления, отдельными кататоническими проявлениями. Для диагностики данного расстройства важно отсутствие расстройств сознания и памяти, привязанности бреда к галлюцинациям, расстроенного сознания и памяти. При недостаточной подтвержденности, либо при неспецифическом характере "органической причины" диагноз не устанавливается.

Органические аффективные расстройства.

Органические расстройства настроения (аффективные) являются следствием органического заболевания и должны соответствовать критериям диагностики аффективных расстройств (F30-F33). Расстройство характеризуется широким спектром клинических проявлений, обычно сопровождающихся изменением общего уровня активности; нередко сочетается с разной степени выраженности психоорганическими симптомами. Аффективные расстройства подразделяются на расстройства психотического и непсихотического уровня, монополярные (депрессивные и маниакальные) и биполярные.

Органическое тревожное расстройство характеризуется основными описательными признаками генерализованного тревожного расстройства (F41.1) или панического расстройства (F41.0) или их комбинацией, сочетанием с обсессивно-фобическими нарушениями, с другими, чаще аффективными, расстройствами.

Органические личностные расстройства.

Органическое диссоциативное расстройство должно соответствовать критериям диссоциативного конверсионного расстройства (одного из расстройств под рубрикой F44.), также общим критериям органического психического расстройства (F06.) различной этиологии. Характеризуется нарушениями: интеграции между памятью на прошлое, осознания себя как личности, непосредственных ощущений и контроля за движением тела. Проявляется в виде различных истероформных расстройств (переживаний, ощущений, поведения).

Расстройство личности органической этиологии проявляется значительным изменением привычного образа поведения до болезни, особенно в связи с изменением выражения эмоций (эмоциональная лабильность, эйфория, раздражительность, вспышки злобы и агрессии), потребностей и побуждений, которые у больных могут реализовываться без учета последствий для себя и общества, а также снижением познавательной деятельности в сфере планирования и предвидения, порой - склонностью к формированию сверхценных идей, в том числе идей отношения. При нейропсихологическом обследовании могут выявляться ряд локальных признаков, свидетельствующих о нарушении функции речи, памяти, внимания, мышления.

Другие органические расстройства личности и поведения, обусловленное болезнью, травмой (повреждением) и дисфункцией головного мозга - здесь учитываются различные эмоциональные, личностные, поведенческие, когнитивные расстройства различной этиологической принадлежности, которые по своему клиническому оформлению не укладываются в предыдущие рубрики.

Возможность этиологической оценки органического психического расстройства предусматривается за счет использования дополнительного шестого знака: F0х.хх 0 - в связи с травмой головного мозга; F0х.хх 1 - в связи с сосудистым заболеванием головного мозга; F0х.хх 2 - в связи с эпилепсией; F0х.хх 3 - в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга; F0х.хх 4 - в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция); F0х.хх 5 - в связи с нейросифилисом; F0х.хх 6 - в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями; F0х.хх 7 - в связи с другими заболеваниями; F0х.хх 8 - в связи со смешанными заболеваниями; F0х.хх 9 - в связи с неуточненным заболеванием.

Диагностика. Становлению нозологической концепции в психиатрии, как известно, способствовал этап начала 19-го века, на котором французскими невропатологами (Georget Т., Bayle) была выделена органическая модель психической болезни - на модели прогрессивного паралича впервые выделена клиническая единица (описаны специфические симптомы, определено ее течение и этиологически точно установлено повреждение центральной нервной системы).

Как уже было сказано, эти три положения (анамнестические сведения о перенесенной экзогенной вредности, наличие патогномоничных психопатологических проявлений, возможность объективизации биологической подоплеки расстройства) остаются ключевыми при распознании органических психических расстройств и до настоящего времени. Понятно, что в каждом конкретном случае эти диагностические возможности реализуются по-разному в зависимости от таких, в частности, обстоятельств как: вероятность получения верифицированных анамнестических сведений как субъективных так и объективных; наличие необходимой базы для инструментальной диагностики, наконец, уровень профессиональной подготовки врача, его субъективные диагностические предпочтения. Поэтому для повседневной клинической практики имеют значение такие диагностические соображения как:

· приоритетность патогномоничных психоорганических расстройств, без верификации которых не может быть обосновано психическое расстройство как таковое;

· отсутствие прямой зависимости между фактом перенесенной органической вредности и вероятностью формирования последствий в виде психического расстройства. Эти связи опосредованы; помимо этиологии имеют значение особенности вредности (тяжесть, локализация, острота воздействия), этап болезни, возраст обследуемого, его индивидуальная реактивность и др.;

· при высокой ценности параклинических методов верификации органической природы заболевания учет такого же отсутствия прямых корреляций между выявляемыми патобиологическими паттернами и характером актуального психического расстройства;

· вариабельность как феноменологических проявлений органического психического расстройства, так и последствий перенесенной вредности с учетом их клинической значимости – «органическая почва» (по С.Г.Жислину), то есть состояния предболезни; стойкие резидуальные состояния органического дефекта; прогредиентные органические психические заболевания с активной динамикой, неуклонным распадом психики.

Таким образом, основная проблема при диагностике органических психических расстройств состоит в адекватной клинической оценке последствий перенесенной вредности, в определении их соответствия критериям «расстройства» по МКБ-10, то есть, «клинически определенной группе симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию». Необходимость дифференциальной диагностики зависит от характера ведущего органического психического расстройства; например, разграничение этиологически разных вариантов деменции; отграничение органических психозов от эндогенных; органических личностных расстройств от расстройств зрелой личности.

Принципиальная возможность выявления, кроме того, дифференцированной оценки с помощью современных методов обследования биологической основы органического психического расстройства предопределяет характер диагностических мероприятий. В общем случае диагностический алгоритм представляет собой следующую последовательность: выявление имеющихся симптомов психического расстройства (психический статус), определение их этиологической и нозологической принадлежности (диагноз), выявление сопутствующих расстройств, оценка уровня социального функционирования, что в итоге создает необходимые предпосылки для построения адекватной лечебно-реабилитационной программы.

Диагностическое исследование включает:

- психиатрическое исследование, состоящее из сбора объективного и субъективного анамнеза, проведения клинического (психопатологического) обследования;

- физикальное обследование, использование инструментальных и функциональных методов исследования;

- экспериментально-психологическое (патопсихологическое) исследование, состоящее из разнообразных методик, выбор которых зависит от поставленных целей (оценка когнитивной, эмоциональной, волевой сфер, определение индивидуально-типологических особенностей и т.д.);

- привлечения врачей-консультантов других специальностей (невролога, терапевта, окулиста, геронтолога, нарколога и др.).

. I. ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

I.I. ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ.

Объективный анамнез собирается при изучении медицинской документации и со слов родственников пациента и включает:

А) данные о наследственной отягощенности психическими заболеваниями;

Б) данные о личности больного, особенностях его развития, семейном и социальном статусе, перенесенных экзогенных вредностях, особенностях реагирования на различные житейские ситуации, психических травмах;

В) данные о начале, длительности и особенностях течения заболевания, характере оказанной психиатрической помощи.

.I.II. СУБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ (методология).

Субъективный анамнез собирается с помощью расспроса (клинического интервью), в ходе которого также выявляются клинические факты, определяющие психическое состояние пациента.

Расспрос должен проводиться экспертом в атмосфере доверительности и непринужденности, максимально исключающей постороннее вмешательство и любые другие отвлекающие факторы, способные создать ощущение торопливости и суетности.

В процессе беседы врач-психиатр не должен допускать оценивающих и комментирующих высказываний и реплик назидательного и морализаторского толка.

Предпочтительными считаются общие и конкретные вопросы, стимулирующие пациента к самостоятельному рассказу, который по началу следует осторожно и деликатно направлять в нужное русло (этап пассивного интервью). Рекомендуется начинать беседу с получения фактических сведений, от простого к сложному, от нейтральных тем – к эмоционально значимым.

Задаваемые вопросы должны быть по возможности краткими, простыми, однозначными и понятными пациенту, содержать только одну мысль. Доступность вопросов определяется совпадением их лексики с речевой практикой пациента, которая зависит от словарного, образовательного, культурного уровня, а также культуральных, языковых, национальных и этнических факторов, что требует от врача точной оценки соответствующего статуса пациента.

При сборе анамнеза необходимо подстраиваться к психическому темпу пациент. При этом следует побуждать пациента к разъяснению своих высказываний, имеющих клиническое значение, предлагая привести конкретные примеры, более подробно описать упоминаемые ощущения, подобрать новые слова, аналоги, образные сравнения, уточняющих форму психопатологических переживаний.

Врачу не следует злоупотреблять суггестивными (внушающими) вопросами. Их применение оправдано только при постановке особых задач (например, определение степени внушаемости).

Анамнестические сведения собираются, как правило, от прошлого к настоящему. Иногда, например, при бредовых расстройствах, порядок расспроса может быть обратным.

Схема анамнестического опроса – хронологическая последовательность в выявлении событий жизни с момента рождения до момента обследования. Она включает семейный, трудовой, сексуальный, супружеский, социальный анамнез и анамнез болезни.

Расспрос должен быть направлен на:

А) выявление психических расстройств с учетом времени их появления, последующего усложнения или обратного развития с оценкой их влияния на различные стороны жизни испытуемого;

Б) выявление преморбидных личностных особенностей и характерологических изменений, которые произошли за время болезни;

В) выявление особенностей реагирования на различные житейские обстоятельства, в частности на психические травмы;

Г) выявление не только перенесенных соматических заболеваний и других экзогенных вредностей (черепно-мозговые травмы, употребление психоактивных веществ), но и то, как они повлияли на психическое состояние пациента;

Д) выявление особенностей критических возрастных периодов (пубертатный, инволюционный);

Е) сбор терапевтического анамнеза в случаях лечения психотропными препаратами в прошлом;

I.III. КЛИНИЧЕСКОЕ (ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ.

Изучение психического состояния пациента происходит в процессе расспроса и сбора анамнеза, а также в результате наблюдения за ним во время пребывания его в отделении.

Во время расспроса обращается внимание на особенности внешнего вида больного, его мимики, движения, речи, манеры держать себя во время обследования.

Во время беседы с пациентом выявляются:

А) состояние сознания – степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности, понимании цели обследования;

Б) особенности мышления, памяти, интеллекта, эмоционально-волевой сферы, настроения, внимания и их нарушения;

В) психические расстройства, имеющиеся на момент обследования;

Г) отношение пациента к имеющимся на момент обследования и имевшимся в прошлом болезненным психическим расстройствам;

При изложении психического состояния применяется описательный метод, не рекомендуется использование психиатрической терминологии. В тех случаях, когда обследуемый употребляет слова и выражения, точно описывающие его состояние, переживания, их следует приводить как прямую речь.

Клиническое психиатрическое исследование должно быть дополнено ознакомлением врача с письмами пациентов, их дневниками и самоописаниями болезненных расстройств, различными видами их художественного творческой деятельности.

Клиническое исследование завершается систематизацией выявленных феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, соотнесения с принятыми критериями синдромологической и нозологической диагностики.

При интерпретации полученных данных психиатр всегда должен руководствоваться исключительно клиническими аргументами с последовательным переходом от феноменологического описания к нозографической верификации и функциональному диагнозу.