Навчальний елемент 3.5: лекція

1. Психогенний вплив хвороби на особистість хворого.
2. Психічні порушення при соматичних розладах
3. Психологічні особливості різних категорії хворих:

3.1.Клінічна психологія у клініці внутрішніх хвороб

3.2.Клінічна психологія в хірургії

3.3.Психологія хворих з дефектами тіла

3.4.Клінічна психологія в педіатрії

Хвороба як патологічний процес в організмі подвійним чином діє на особистість: по-перше, тілесні відчуття місцевого і загального характеру викликають сенсорний рівень відображення картини захворювання. Соматогенні шкідливі впливи, безпосередньо діючи на головний мозок, викликають порушення в нервово-психічній сфері (т.зв. соматогенії: від неврозоподібних станів до психотичних розладів). Так на сьогодні більше відомо про ефекти хронічного болю: незворотні зміни в організмі, зокрема у нервовій системі, настають уже в межах кількох годин від больового стимулу. Раннім наслідком тривалого болю є порушення загоєння ран, розпад м’язової та сполучної тканини, порушення дихання, затримка води та натрію. До психологічних ефектів хронічного болю належать тривога, депресія, порушення сну, екзистенційні страждання, коли пацієнт переймається питаннями про сенс і значення власного життя й може вдатися до суїцидальних спроб. По-друге, хвороба створює особливу важку життєву ситуацію, в яку потрапляє хвора людина: це й процедури обстежень, спілкування з лікарями, нові стосунки в сім’ї і на роботі, а також сам процес лікування. Тому нозологічна специфіка відображення хвороби у психіці хворого є результатом дії не лише хвороби як такої, а ситуації захворювання в цілому, зокрема ситуації лікування.

Прийнято виділяти соматогенний та психогенний вплив хвороби на психіку. Перший пов’язаний із безпосередньою дією на ЦНС соматичних шкідливих явищ (порушення гемодинаміки чи інтоксикації) і самих інтенсивних больових відчуттів. Основною формою прояву психогенного впливу соматичного захворювання на психіку є психологічна реакція на сам факт захворювання і його наслідки, на больові відчуття і порушення загального самопочуття, яку прийнято означати поняттям “внутрішня картина хвороби”.

З-поміж чинників, що впливають на формування структури ВКХ, виділяють:

психологічні (особливості мотиваційно-вольової, емоційної, когнітивної сфер особистості, система смисло-життєвих орієнтацій, структура самооцінки тощо);

соціальні (якість життя, професія, соціальний статус, стосунки у сім’ї, соціальні контакти);

конституціональні (характерологічний устрій особистості);

психопатологічні (наявність психічної патології, що передувала соматичному захворюванню чи проходить паралельно);

соматичні (клінічні особливості захворювання).

Психічні порушення при соматичних захворюваннях можуть виражатися різними синдромами, спектр яких поширюється від неспецифічних астенічних, різних невротичних розладів, афективних порушень до симптоматичних соматогенних психозів і психоорганічних проявів.

Так фізіологічний дискомфорт і больові відчуття пов’язані з афективними переживаннями у вигляді почуттів тривоги і страху. У соматичній клініці нерідко зустрічаються хворі, які мають іпохондричні фобії (страх захворіти взагалі) та нозофобії (страх конкретної хвороби - кардіофобії, канцерофобії) при відсутності соматичного захворювання. Успіх лікування таких хворих напряму залежить від поведінки лікаря і персоналу. Як правило такі хворі тільки тимчасово задовольняються поясненням лікаря, що у них немає важкого порушення. Такі хворі інколи потребують допомоги психіатра.

При наростаючій інтоксикації у хворих з’являється гіперестезія – підвищена чутливість до звичних подразників, коли звичайний шум, світло, дотик одягу, розмови стають неприємними, викликають роздратування, плаксивість, образу чи гнів.

У соматичних хворих часто порушується вітальний (життєвий) тонус, сон і апетит.

Астенія – найбільш типове явище при соматогеніях (соматогенний – породжений тілом, тілесними проявами). Проявляється у надмірній втомлюваності, труднощах концентрації уваги, загальмованості сприйняття; спонтанна в’ялість виникає без навантаження,, триває довго і не проходить після звичайного відпочинку; властиві також емоційна лабільність, образливість, гіперстезія, порушення сну.

Особливе місце у клініці внутрішніх хвороб займають афективні розлади:

ü депресивні стани і субдепресії – часто у вигляді "масок", які імітують інші захворювання; такі хворі малоактивні, пригнічені, тривожні (особливо зранку), відчувають розбитість, слабкість;

ü гіпоманіакальні стани – частіше є наслідком інтоксикації з наростаючою гіпоксією мозку; характеризуються невластивою для хворого раніше говірливістю, легковажним ставленням до рекомендації лікаря, безпідставною веселістю.

Інколи на тлі соматичних розладів виникають гострі психотичні стани – психози, які найчастіше носять характер розладу свідомості у вигляді делірію чи оглушення і виникають при гострому розвиткові хвороби.

Делірій – наплив яскравих галюцинацій та ілюзій, маревних ідей, мінливого афекту, у якому переважають страх і тривога. Хворі рухово збуджені, порушується орієнтація в просторі і часі (у собі зберігається); балакучі, непослідовні, рухи мають перебільшену виразність; настрій мінливий, сон переривчастий, супроводжується нерідко жахливими сновидіннями. Надалі виникають зорові ілюзії та галюцинації. У першій половині дня симптоми значно або частково редукуються, переважає астенія. У другу половину дня психоз відновлюється знову. Періодично можуть з’являтися світлі проміжки (близько години).

Оглушення – зниження аж до повного зникнення ясності свідомості й одночасне збідніння її змісту. Характеризується підвищенням порогу збудливості на всі подразники й збіднінням психічної діяльності; рухова активність низька, проявляється байдужість, тупий вираз обличчя, уповільнене мислення. Домогтися реакції можна лише використовуючи дуже сильні подразники.

Причинами соматогенних психозів є інтоксикація чи порушення мозкового кровообігу. Наявність психотичної симптоматики вимагає диференційної діагностики з власне психічними розладами у соматичних хворих.

Для віднесення психозу до розряду соматично зумовлених (екзогенного типу реакції) необхідна присутність таких чинників (за Шнайдером):

1. наявність чіткої симптоматики соматичного розладу;

2. очевидний зв’язок по часу між соматичними і психічними розладами;

3. паралелізм перебігу соматичних і психічних розладів;

4. наявність "екзогенної" чи "органічної" симптоматики.

При хронічному перебігові соматичного захворювання частіше спостерігаються невротичні розлади (часто на тлі астенії) – депресія, страхи й істеричні реакції.

У випадку наростання енцефалопатичних явищ можливий розвиток психоорганічного синдрому з явищами деменції – проявляється у підвищеній втомлюваності, зниженій працездатності, образливості, ослабленні уваги, фіксаційної пам’яті й інтелектуальних здібностей, уповільненні темпу мислення, зниженні рівня суджень і критичності; відбувається або нівелювання особистості, або загострення окремих рис характеру. Варіанти: експлозивний варіант - вибуховість, брутальність, агресивність; ейфоричний – неадекватна веселість, безтурботність; апатичний (байдужість).

У деяких випадках тривалий соматичний розлад, необхідність місяцями чи й роками знаходитися у стаціонарі, "особлива роль хворого" може призводити до змін особистості у вигляді патологічного розвитку особистості, при якому виникають аномальні риси характеру, які раніше не були властиві людині, що сприяє виникненню конфліктів з оточуючими, затруднює діагностику та лікування основного захворювання.

Грубі психічні порушення, які постерігаються при соматичних розладах, повинні вивчати і лікувати психіатри.