Четыре уровня доречевого развития детей с ДЦП

Тщательное обследование детей с церебральным параличом позволяет условно определить уровень их доречевого развития. Все дети в зависимости от уровня развития их голосовой активности могут быть отнесены к четырем группам, которые соответствуют четырем уровням доречевого развития.

I уровень - отсутствие голосовой активности.

Характеристика голосовой активности функции общения. Голосовая активность детей проявляется только в плаче и крике. Голос детей с церебральным параличом тихий, слабый. Немодулированный, быстро истощающийся. По крику нельзя определить состояние ребенка и его желания. Дифференцированной голосовой активности нет - дети не гулят. Период бодрствования короткий, на его фоне возникают отрицательные реакции. Эмоциональное общение с окружающими у детей выражено слабо. Улыбка недостаточно выразительна или вообще отсутствует.

Характеристика сенсорного развития. Фиксация взора на предметах и игрушках слабо выражена. Прослеживание движущегося оптического объекта фрагментарно. Акустическая установка на звуковые раздражители снижена.

Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Оптические и слуховые раздражители вызывают защитно-оборонительные реакции в виде вздрагивания, плача. Имеющиеся у некоторых детей ориентировочные реакции носят слабо выраженный познавательный характер.

Характеристика двигательного развития. Положение тела детей вынужденное (рис. 1, 2), отсутствуют произвольные движения, дети не удерживают голову (рис. 3), не могут повернуть ее в какую-либо сторону при прослеживании движения игрушки. Функции рук не развиваются (рис. 4).

Характеристика артикуляционного аппарата, голоса и дыхания. У детей с церебральным параличом изменения мышечного тонуса губ (рис. 5), языка (рис. 6, 7) проявляются в паретичности, спастичности, дистонии или гиперкинезах (рис. 8). Нарушение подвижности губ и языка затрудняет процессы сосания и глотания. Нередко отмечается подтекание молока из углов губ и носа. Лицо амимичное. Иногда нарушается дыхание: оно поверхностно, аритмично, асинхронно с сосанием.

Для иллюстрации I уровня доречевого развития детей с церебральным параличом приводим пример № 1. Эльберт X. (1 год). Детский церебральный паралич в форме спастической диплегии, судорожный синдром.

Анамнез. Ребенок от второй беременности, внешне протекавшей без патологии, переношен на две недели. Роды затяжные с использованием щипцов, наркоза. Ребенок родился в белой асфиксии с весом 4150 г. Находился на аппаратном дыхании, закричал через 15 минут. Крик слабый. На 3-5-е сутки появились судороги. К груди приложен на 9-е сутки, сосать не мог. Фиксировать взгляд на лице и игрушках, улыбаться и реагировать на звуки стал с

двух месяцев.

 

Голосовая активность и функции общения. Голос хриплый, немодулированный, истощающийся. Крик монотонный, невыразительный, по которому невозможно определить желание ребенка. Улыбка неадекватная, возникает только при тактильных раздражениях. Эмоциональный контакт с ребенком установить невозможно. Голосовой активности в период бодрствования не обнаружено.

Сенсорное развитие и познавательная деятельность. Период бодрствования протекает вяло. Ребенку доступны недлительная фиксация взора и прослеживание, но поле зрения ограничено резким косоглазием и влиянием тонических рефлексов на мышцы глаз. Зрительные и слуховые раздражители вызывают в основном защитные реакции: ребенок вздрагивает, закрывает глаза. Ориентировочно познавательная деятельность не формируется. К игрушкам интереса не проявляет, но мать знает. На тон голоса не реагирует, имени своего не знает, речевых инструкций не различает.

Двигательное развитие. Положение тела ребенка вынужденное. Резко повышен общий мышечный тонус. Голову не держит, не поворачивается, кисти рук плотно сжаты в кулаки, отсутствуют попытки тянуться к игрушкам, вложенную игрушку не удерживает. Опора на ноги с грубым перекрестом ног на уровне бедер. Часты судорожные вздрагивания.

Артикуляционный аппарат, голос, дыхание. Лицо маскообразное, с открытым ртом. Язык напряжен, в виде жала высовывается изо рта. При оптических и слуховых раздражениях возникают гиперкинезы языка и оральные синкинезии. Спонтанных и произвольных движений языка нет. Позу закрытого рта не удерживает. Голос дисфоничный, сдавленный, тихий, лишенный выразительности. Дыхание аритмичное, стридорозное. Кормление замедленное с поперхиваниями. Пищу во рту не удерживает, поэтому кормится в лежачем положении.

Заключение. Задержка развития ориентировочно-познавательной деятельности. Отсутствие голосовой активности в период спокойного бодрствования. Доречевое развитие соответствует I уровню.

II уровень - наличие недифференцированной голосовой активности.

Характеристика голосовой активности и функции общения. С детьми можно установить эмоциональный контакт, вызвать у них улыбку и оживление. Общение детей осуществляется посредством недифференцированных движений тела, головы, сопровождающихся неорганизованной вокализацией, что соответствует раннему доязыковому уровню развития общения нормальных детей. Дети издают недифференцированные звуки как спонтанно, так и отраженно, но певучего гуления нет. Детям доступно нечеткое произношение гласных звуков [о], [э], [ы]. Их крик не является средством выражения состояний и желаний. Голос немодулированный. В целом период бодрствования у них протекает вяло.

Характеристика сенсорного развития. Ярко выражена недостаточность зрительного внимания, ограничение полей зрения, косоглазие; слуховое внимание на голос и речь также снижено. Иногда отмечается повышенная чувствительность на любой слуховой раздражитель, которая находит свое выражение в защитных реакциях в виде плача и вздрагивания.

Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Ориентировочные реакции на внешние раздражители возникают при условий постоянной стимуляции ребенка. Дети равнодушны к игрушкам, не обнаруживают адекватной реакции на новую ситуацию. Познавательная деятельность развита слабо, эмоциональные реакции бедные.

 

Характеристика двигательного развития. Произвольная моторика крайне ограничена (рис. 9, 10). Дети слабо удерживают голову (рис. 10), кисти рук в порочных положениях (рис. 11, 12). У них начинает развиваться зрительно-моторная координация, они тянутся к игрушкам, но захват удается после многократных попыток. Манипулятивная деятельность отсутствует. При попытках посадить их дети не удерживают вертикального положения

тела в специальном стуле.

 

Характеристика артикуляционного аппарата, голоса, дыхания. Нарушение функций мышц языка приводит к формированию его патологической формы (рис. 13, 14): Наличие оральных синкенезий затрудняет произвольные движения языка и губ. Изменение тонуса мышц органов артикуляции проявляется в виде спастичности, паретичности, дистонии (рис. 15, 16). Голос у детей слабый, немодулированный. Дыхание в ряде случаев стридорозное. Выражена псевдобульбарная симптоматика. Для иллюстрации II уровня доречевого развития детей с церебральным параличом приводим пример №2.

Саша А. (1 год 6 мес). Детский церебральный паралич в форме спастической диплегии.

Анамнез. Ребенок от второй беременности, вторых родов. Беременность протекала с явлениями токсикоза, в первой половине беременности была травма живота. Роды преждевременные, вес при рождении 1300 г. К груди не прикладывался, вскармливался искусственно.

Голосовая активность и функции общения. С ребенком можно установить эмоциональный контакт, но сам ребенок к этому не стремится. Безучастен к окружающему. Спонтанно произносит нечеткие звуки, средние между [а] и [э]. Голосовая активность низкая. Крик невыразительный, не несет функции общения. По крику ребенка определить его желания не удается.

Сенсорное развитие и познавательная деятельность. Ребенок фиксирует взгляд на лице взрослого и игрушках, следит за движущимися объектами: реагирует на звучащие игрушки и локализует направление звука. Однако он не использует имеющиеся сенсорные возможности в познавательной деятельности. Сосредотачивает внимание на речи, адекватно реагирует на тон голоса, но не различает речевых инструкций, не знает своего имени.

Двигательное развитие. Голову не удерживает, не сидит, на ноги не опирается, пытается тянуться к игрушкам, но кулаки плотно сжаты, первый палец приведен, захватить игрушку не удается. Вложенную игрушку ребенок удерживает, но рассмотреть ее и дотянуть до рта не может.

Артикуляционный аппарат, голос, дыхание. Лицо амимичное, носогубные складки сглажены. Губы вялые, язык широкий, без сформированного кончика, в корне язык напряжен. Отмечаются гиперкинезы языка в передне-заднем направлении. Подвижность языка и губ резко ограничена. Кормление ребенка затруднено. Сохранились сосательные движения языка и губ. Пища подтекает изо рта, так как во рту не удерживается. Во время еды поперхивается. Пить из чашки не может. Голос слабый, дыхание стридорозное.

Заключение. Задержка в развитии ориентировочно-познавательной деятельности. Голосовая активность на уровне недифференцированных звуков. Гуление и лепет отсутствуют. Доречевое развитие соответствует II уровню.

III уровень - гуление. Этот уровень у детей с церебральным параличом в форме спастической диплегии характеризуется неравномерностью развития сенсорного восприятия, зрительно-моторной координации, ориентировочно-познавательной деятельности, эмоциональной сферы и звукового общения с окружающими.

Характеристика голосовой активности функции общения. С детьми легко устанавливается эмоциональный контакт, они реагируют на интонации голоса человека. У них ярко выражены «комплекс оживления» и направленность на общение с взрослым. Крик детей на этом этапе уже является средством выражения состояний, желаний и, следовательно, средством общения с людьми. Спонтанно и по подражанию дети произносят звуки гуления: длительные по звучанию гласные, губные и гортанные согласные звуки в сочетании с гласными ([бу], [пу], [ма], [ха], [ка]). В гулении появляются аутоэхолалии, то есть самоподражание при гулении.

 

Характеристика сенсорного развития. У детей появляются дифференцированные зрительные и слуховые реакции: они узнают мать, отличают знакомых от незнакомых, различают их голоса. Трудности восприятия значительно ограничивают возможности познавательной деятельности детей.

Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Дети проявляют интерес к окружающему, обращают внимание на яркие игрушки, могут совершать с ними элементарные манипуляции. Дети эмоциональны, активны, различают некоторые речевые инструкции в конкретной ситуации.

Характеристика двигательного развития. У детей, находящихся на этом уровне, развивается зрительно-моторная координация. Они могут захватить игрушку, совершить с ней примитивные манипуляции, но их движения ограничены, напряженны, крайне неловки (рис. 17), игрушки часто выпадают из рук. Дети в состоянии удержаться в вертикальном положении в специальном стуле, но самостоятельно не сидят (рис 18) и не стоят (рис. 19, 20).

Характеристика артикуляционного аппарата, голоса, дыхания. Становится очень заметной псевдобульбарная симптоматика, проявляющаяся в нарушениях голоса, дыхания, процесса кормления. Четко проявляются такие патологические симптомы артикуляционного аппарата, как спастичность (рис. 21), паретичность (рис. 22), дистония, гиперкинезы языка, оральные синкенезии. Подвижность языка, губ значительно ограничена. Для иллюстрации третьего уровня доречевого развития детей с церебральным параличом приводим пример № 3.

Слава М. (10 мес). Детский церебральный паралич в форме спастической диплегии.

Анамнез. Ребенок от второй беременности, первых родов (первая беременность закончилась выкидышем). Данная беременность протекала с явлениями токсикоза. Роды преждевременные на 33-й неделе, быстрые, со стимуляцией, весом ребенка при рождении 1900 грамм. Ребенок рожден в асфиксии, был на аппаратном дыхании. Закричал через 5 минут после оживления. К груди приложен в возрасте 1 месяц. Сосал плохо с поперхиванием, молоко вытекало через нос. С 4 месяцев фиксирует и прослеживает предметы, игрушки и лица взрослых, с 5 месяцев держит голову, с 7 месяцев тянется к игрушкам, гулит с 4 месяцев. Крик невыразительный, мать не может определить желание ребенка по его крику. Слуховое сосредоточение появилось с значительным опозданием - после 8 месяцев.

Голосовая активность и функции общения. С ребенком можно установить эмоциональный контакт. Выражен «комплекс оживления» с голосовыми проявлениями. Голос ребенка выразителен и служит средством общения с взрослым. Ребенок произносит звуки гуления: [а-а], [ба], [га], [ня] - спонтанно и отраженно, но звуки не имеют певучести и длительного звучания.

Сенсорное развитие и познавательная деятельность. Зрительное сосредоточение и внимание удовлетворительные. Интересуется игрушками, рассматривает их. Различает тон голоса, знает свое имя. Но акустическая установка на речь неустойчивая, речевых инструкций не различает.

Двигательное развитие. Ребенок непродолжительное время сидит самостоятельно, тянется к игрушкам, захватывает их и совершает с ними элементарные манипуляции (стучит, тянет в рот). На ноги не опирается. В вертикальном положении резко возрастает тонус в нижних конечностях.

Артикуляционный аппарат, голос, дыхание. Наблюдается асимметрия лица. Тонус губ и языка снижен, в связи с этим подвижность языка и губ ограничена. Рот приоткрыт, углы губ опущены, плотное смыкание губ невозможно. Кормление замедленное, но без поперхиваний. Голос и дыхание без особенностей.

Заключение. Развитие ориентировочно-познавательной деятельности с незначительным отставанием от возрастной нормы. Задержка доречевого развития. Голосовая активность проявляется в виде гуления, лишенного певучести и длительности. По доречевому развитию ребенок соответствует III уровню.

IV уровень - лепет. У детей обнаруживаются диспропорции в развитии отдельных функций, так как уровень развития эмоциональной сферы намного опережает уровень двигательного и речевого развития.

Характеристика голосовой активности, функции общения. Средствами общения с окружающими являются выразительные движения головы и глаз, мимика, модулированный крик, лепет, упрощенные слова. Лепет характеризуется бедностью звуков и представляет собой сочетание губных согласных с нечеткими гласными звуками. Слогового лепета, как правило, не отмечается. Спонтанный лепет наблюдается редко, чаще возникает отраженный, односложный лепет. Аутоэхолалии в лепете выражены крайне слабо. Имеющиеся простые лепетные слова произносятся редко, после длительной стимуляции. Потребность речевого общения у детей выражена слабо, речевая активность низка. Дети хорошо понимают обращенную речь - как простые ситуативные инструкции, так и сложные двух-трехступенчатые задания.

Характеристика сенсорного развития. Нарушения зрительного восприятия, связанные с косоглазием, ограничением полей зрения и т.п., приводят к трудностям фиксации взора на предмете. Однако высокий уровень психической активности детей способствует тому, что они приспосабливаются к «недостаткам» зрительного анализатора (рассматривают игрушку, повернув голову в сторону так, чтобы можно фиксировать ее взором и т.д.). Нарушение слухового восприятия проявляется в снижении слухового внимания на речь, в трудностях локализации источника речи. Все эти сенсорные нарушения задерживают темп психического развития детей.

Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Дети отличаются высокой активностью познавательной деятельности, устойчивостью внимания. Они заинтересованы в эмоциональном контакте, их эмоции носят дифференцированный характер. Дети проявляют живой интерес ко всему окружающему, длительно используют игрушку. У некоторых детей начинает развиваться предметная деятельность, но тонкие ручные движения у них отсутствуют. Уровень развития импрессивной речи значительно опережает уровень развития экспрессивной речи, а в ряде случаев даже приближается к возрастной норме.

 

Характеристика двигательного развития. Дети могут сидеть в специальном стуле (рис. 23), держать голову, брать игрушки и манипулировать ими, но при этом часто отмечается атаксия, гиперкинезы в руках, дизметрии, порочные положения кистей рук и пальцев (рис. 24). При помощи взрослых дети могут стоять и переступать у опоры, но положение ног при этом порочное (рис. 25). При поддержке за обе руки дети переступают, но часто с

перекрестом ног. Некоторые дети могут самостоятельно сидеть (рис. 26).

 

Характеристика артикуляционного аппарата. Патологическое состояние артикуляционного аппарата проявляется в изменении мышечного тонуса губ (рис. 27, 28), языка, гиперкинезах языка (рис. 29, 30), что приводит к ограничению их подвижности, отсутствию произвольных артикуляционных движений и к другим изменениям. Почти у всех детей имеют место повышенная саливации и псевдобульбарные явления, выраженные в большей или меньшей степени. У всех детей отмечаются слабость кусания и жевания. Для иллюстрации IV уровня доречевого развития детей с церебральным параличом приводим пример № 4.

Андрей А. (1 год 2 мес). Детский церебральный паралич в форме спастической диплегии с мозжечковым синдромом.

Анамнез. Ребенок от второй беременности (первая беременность закончилась выкидышем). Данная беременность протекала с токсикозом в первой половине. Роды в срок. Родовая деятельность слабая, использовались стимуляции и вакуум-экстрактор. Ребенок родился в асфиксии с весом 3400 г. Закричал через несколько минут. Состояние после рождения было тяжелое, сосал слабо, поперхивался, быстро уставал. Следить взором стал с 2 месяцев, улыбаться с 3 месяцев, гуление появилось с 4 месяцев. Голову слабо удерживал с 3 месяцев. Первые лепетные звуки появились к концу первого года жизни.

Голосовая активность и функция общения. Ребенок спонтанно лепечет: [ма], [ба], [ня], [дя], но лепетная активность низкая. В лепете не отмечалось многократного повторения одних и тех же звуков, что характерно для лепета здорового ребенка. Голос маловыразительный и тихий. В моменты эмоционального напряжения ребенок Может менять интонации и выражать свои желания и состояния. Например, по окончании логопедических занятий он голосом выражает недовольство прерванной игрой, а при виде интересующей его игрушки голосом просит ее дать. Эмоции ребенка носят адекватный характер, но они нуждаются в постоянном стимулировании.

Сенсорное развитие и познавательная деятельность. Ребенок вялый, неактивный. Зрительное и слуховое внимание устойчивые, но работоспособность снижена: усталость наступает через 5-7 минут работы. У него хорошая память. Запас знаний и представлений об окружающем соответствует возрастной норме. Понимает обращенную речь в соответствии с возрастом.

Двигательное развитие. Голову в вертикальном положении держит плохо, опускает ее на грудь. Ребенок сидит в специальном стуле, положив верхнюю часть туловища на стол. Зрительно-моторная координация развита, но движения рук замедленные, некоординированные, неловкие. Ему доступны простые предметные действия с игрушками. При попытке поставить ребенка на ноги резко возрастает тонус в нижних конечностях, опирается на ноги с перекрестом.

Артикуляционный аппарат, голос, дыхание. Резко выражена слабость мимической, губной, жевательной и язычной мускулатуры. Углы губ опущены, носогубные складки не выражены. Рот открыт. Язык без выраженного кончика, находится на дне полости рта по средней линии, малоподвижен, но по просьбе взрослого ребенок может высунуть язык вперед. В вертикальном положении и при эмоциональных переживаниях появляются оральные синкинезии. Постоянное слюнотечение. Голос слабый, тихий. Во время еды изредка поперхивается. Дыхание в покое без видимой патологии. Во время лепета отмечается слабость вдоха и выдоха.

Заключение. Голосовая активность на уровне лепета. Понимает обращенную речь в соответствии с возрастной нормой. Доречевое развитие соответствует IV уровню.

Таким образом, изучение детей с церебральным параличом позволила обнаружить у них нарушения голоса, преимущественно его интонационных особенностей. Что касается гуления, то время его появления часто соответствует возрастной норме, но дальнейшее развитие гуления у детей с ДЦП происходит иначе, чем у их здоровых сверстников: слабо выражено отраженное гуление и самоподражание, отсутствует певучесть звуков. Крик детей длительное время не является средством общения в силу недоразвития интонационно-выразительной системы речи в целом. Лепет у большинства детей возникает поздно и характеризуется бедностью звукового состава, отсутствием модуляции голоса и слоговых рядов. Звуковая активность крайне низкая. Дети предпочитают общаться криком, мимикой, жестом. В большинстве случаев в лепете не прослеживается последовательности этапов, характерных для здорового ребенка. Первый этап развития лепета у детей с церебральным параличом выражен крайне слабо. Далее у них не формируется механизм аутоэхолалии, то есть самоподражания. Физиологические эхолалии и слоговой лепет, что соответствует третьему этапу развития лепета, появляются поздно и в искаженном виде. Двигательное развитие детей, страдающих церебральным параличом, грубо нарушено, что препятствует процессу становления их восприятия. Хватательная и манипулятивная функции рук также недоразвиты.

Сенсорные нарушения, проявляющиеся в недостаточности зрительного, слухового и кинестетического анализаторов, задерживают развитие познавательной деятельности.

У подавляющего большинства детей отмечается патология артикуляционного аппарата: изменен мышечный тонус, нарушена подвижность языка и губ, наблюдаются гиперкинезы языка и т.д. В результате этого артикуляционный аппарат детей не готов к звукопроизношению», речедвигательный и слухо-речевой анализаторы отстают в своем развитии.

У большинства детей, страдающих церебральным параличом, обнаружен невысокий уровень развития эмоциональной и мотивационно-потребностной сферы, что является одной из причин недостаточности их познавательной деятельности.

Данные нашего исследования позволяют четко представить доречевое развитие ребенка с ДЦП и выявить причины его отставания. При этом следует отметить, что коррекционно-педагогическая работа должна строится на основе максимального развития сохранных функций ребенка.

Выводы

Изучение детей с ПЭП и органическим поражением центральной нервной системы первого года жизни показывает, что патологические особенности отмечаются с первых месяцев их жизни. Спонтанное же развитие чаще всего искажается. Больше всего запаздывает и нарушается двигательное развитие. В соответствии с тяжестью состояния неврологической сферы находится и состояние моторики артикуляционного аппарата. Как следствие этого, грубое отставание проявляется и в доречевом развитии: позднее появление гуления, отсутствие лепета и лепетных слов.

Нами выделены уровни доречевого развития у детей с ПЭП и ДЦП, в основе которых заложена степень сформированности их доречевых вокализаций:

I уровень - отсутствие голосовой активности;

II уровень - наличие недифференцированной голосовой активности;

III уровень - наличие гуления;

IV уровень - наличие лепета.

Каждому уровню соответствует определенная сформированность сенсорных, двигательных функций, определенное состояние артикуляционного аппарата голоса и дыхания.

Для иллюстрации вышесказанного текст дополняют рисунки с 1 по 30. Для характеристики каждого из четырех уровней приведены примеры конкретных испытуемых. Периодизация по четырем уровням заимствована из исследований, посвященных онтогенезу.

В данном разделе учебного пособия продемонстрирована диссоциация в развитии детей. Степень тяжести состояния ребенка определяется корреляцией между уровнем развития и возрастом ребенка (см. примеры № 1, 2, 3, 4).

Предлагаемая периодизация позволяет уточнить структуру формирующегося дефекта, определить наиболее сохранные функции психомоторного развития, а также определить пути и содержание коррекционных мероприятий.

Учебные вопросы и задания

1. Какие патологические особенности в формировании двигательных функций отмечаются у детей ДЦП?

2. Что такое гиперсаливация?

3. В чем проявляется нарушение строения органов артикуляции?

4. Какими симптомами проявляется повышенный мышечный тонус в органах артикуляции?

5. Как проявляется псевдобульбарная симптоматика?

6. Что такое гиперкинезы?

7. Чем характеризуется гуление у ребенка с ДЦП?

8. Чем объяснить позднее появление и редуцированный характер лепета?

9. Какие сенсорные нарушения выявляются у детей?

10. Каковы особенности эмоционально-волевой сферы детей?

11. Охарактеризуйте детей I уровня доречевого развития ребенка с ДЦП.

12. Обследуйте младенца. Определите, какому уровню доречевого развития он соответствует.

13. Дайте характеристику ребенку со II уровнем доречевого развития.

14. Каковы показатели развития ребенка с ДЦП, соответствующего III уровню доречевого развития?

15. Опишите патологические симптомы, проявляющиеся у детей, соответствующих IV уровню.

16. Проанализируйте примеры из историй развития детей (примеры № 1, 2, 3, 4).

17. Обследуйте ребенка с ПЭП в возрасте одного года и определите уровень его доречевого развития.

18. Обследуйте ребенка с ДЦП. Определите, на каком уровне доречевого развития он находится.

Содержание коррекционно-логопедической работы с детьми на первом году жизни

Рядом авторов, изучающих детей с ПЭП и ДЦП, предложены и апробированы новые технологии, обеспечивающие оптимизацию логопедической работы в ранний период жизни детей.

Е.Ф. Архипова (1980) впервые разработала систему коррекционно-логопедической работы в доречевой период с детьми, страдающими ДЦП. Целью коррекционной работы является последовательное развитие доречевых функций. Предполагается поэтапный ход коррекционных мероприятий, основанный на принципе кинестетической стимуляции.

Н.Я. Анашкин (1981) предложил использовать в условиях санаторно-курортного лечения грязевые аппликации на круговую мышцу рта и подчелюстную область, кроме того, успешно апробировал применение модулированных синусоидальных токов низкой частоты при коррекции дизартрии при ДЦП.

Т.В. Сорочинская (1999) разработала и показала эффективность применения в целях оптимизации логопедической работы аппликатор И.И. Кузнецова

К.А. Семенова, О.В. Степаненко и Л.И. Виноградов (1989) опубликовали методические рекомендации по использованию искусственной локальной гипотермии (ИЛГ) для коррекции двигательных и речевых нарушений при ДЦП. Этот способ показан к применению в логопедической практике (под наблюдением врача) при спастической и гиперкинетической симптоматике у детей с ДЦП.

Е.В. Козлова (2003) апробировала систему оценки основных показателей развития детей первого года жизни с патологией центральной нервной системы, представленную в работе Е.С. Кешишян (2000) под названием «Шкала психомоторного развития» по Гриффитс. Данная система балльной оценки развития функций позволяет не только определить стадию развития ребенка в соответствии с онтогенезом, но и определить наиболее отстающие функции. Это позволяет определить путь коррекционного воздействия, и прослеживать динамику и оценивать эффективность коррекционной работы. Е.В. Козловой (2003) разработаны способы стимуляции психомоторного развития детей с ПЭП в процессе психолого-педагогического сопровождения, а также предложены методические рекомендации для родителей.

И.А. Скворцов, Т.Н. Осипенко (1991) разработали новый комплексный превентивный и корригирующий подход к лечению и профилактике инвалидизирующих поражений ЦНС. Создана система комплексной стимуляции развития статико-моторных, психических, речевых функций у детей с поражением ЦНС. Основу комплексного метода составляет обкалывание сегментарных (метамерных) зон мышц, надкостницы, периферических нервов церебролизином, другими препаратами и биологически активными веществами.

Ю.А. Лисичкина (2004) модифицировала и адаптировала методику О.В. Баженовой для диагностического исследования довербального развития детей с перинатальным поражением центральной нервной системы в младенческом периоде, определила ранние показатели нарушений операциональной базы речевой деятельности прогностически значимых в отношении общего недоразвития речи (ОНР II-III уровня), а также разработала систему коррекционно-логопедических и пропедевтических (в связи с ОНР) упражнений для детей с ПЭП.

Ю.А. Разенкова (1998) предложила вариант логопедического обследования детей первого года жизни в условиях дома ребенка, а также систему коррекционного воздействия в младенческий период с данной категорией детей.

О.Г. Приходько и Т.Ю. Моисеева (2001) представили сравнительную характеристику психомоторного развития ребенка первого года жизни при нормальном и нарушенном развитии, а также сформулировали предложения по организации комплексной коррекционной работы.

Целью коррекционно-логопедической работы является последовательное развитие функций доречевого периода, обеспечивающих своевременное формирование речи и личности ребенка.

Основные принципы системы коррекционно-педагогической работы

1) Раннее начало коррекционно-педагогической работы с детьми, страдающими церебральным параличом, то есть с первых недель и месяцев жизни, так как нарушения развития отдельных функций доречевого периода приводят к вторичной задержке развития других функций и педагогической запущенности.

2) Поэтапное развитие всех нарушенных функций доречевого периода. При работе учитывается не столько возраст ребенка, сколько тот уровень доречевого развития, на котором он находится. При этом коррекционно-педагогическая работа строится на основе тщательного изучения нарушенных и сохраненных функций. Дифференцированный подход во время занятий предусматривает учет возможностей ребенка и построение системы упражнений, находящихся в «зоне ближайшего развития».

3) Использование кинестетической стимуляции в развитии моторики артикуляционного аппарата, сенсорных и речевых функций. Это связано с тем, что при ДЦП недостаток ощущений движения, положения частей тела и мышечных усилий, то есть кинестезии, приводит к моторным, речевым и интеллектуальным расстройствам. Одним из типов нарушений кинестезии является недостаточность или отсутствие следового образа движения, в том числе и движения артикуляционных мышц. В основу разработанной системы коррекционно-педагогической работы был положен принцип активного участия обратной афферентации в формировании компенсаторных механизмов, разработанный П.К. Анохиным. При разработке системы упражнений, направленных на коррекцию и развитие артикуляционной моторики, учитывалось положение Н.И. Жинкина о том, что отсутствие обратной связи (кинестезии) прекратило бы всякую возможность накоплений опыта для управления движениями речевых органов, человек не смог бы научиться речи, а усиление обратной связи-(кинестезии) ускоряет и облегчает обучение речи.

4) Принципы отечественной дидактики. Коррекция и развитие доречевых функций детей с церебральным параличом требуют творческого использования таких дидактических принципов, как индивидуальный подход, систематичность и последовательность в преподнесении материала, активность, наглядность. Эти принципы обучения связаны друг с другом и взаимообусловлены. В коррекционно-педагогической работе широко используются все перечисленные дидактические принципы, но с учетом специфических особенностей детей, страдающих церебральным параличом.

5) Организация занятий в рамках ведущей деятельности ребенка.

6) Комплексное медико-педагогическое воздействие, предусматривающее проведение как педагогических, так и медицинских мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций. Медицинское воздействие предполагает медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру, массаж и др. Организация логопедической работы предусматривает активное участие в ней как медицинского персонала, так и родителей ребенка.

Коррекционно-педагогическая работа должна проводиться ежедневно в специально оборудованном кабинете, индивидуально. В течение дня мать или медперсонал после предварительной инструкции проводит несложные упражнения для закрепления полученных на логопедических занятиях навыков.

Учитывая, что начиная с первых дней жизни под влиянием патологических тонических рефлексов (характерный симптом детского церебрального паралича) у ребенка формируются патологические установки рук, ног, положения туловища и головы (кривошея), необходимо подбирать для каждого ребенка индивидуальные положения тела, при которых патологические тонические рефлексы не проявлялись бы вовсе, либо проявлялись минимально. Эти положения туловища, конечностей, головы, носящие название «рефлексо-запрещающие позиции», необходимо придавать ребенку до начала проведения логопедического занятия и сохранять во время занятия.

Выбор позы для занятий «рефлексо-запрещающие позиции».

Цель: выбрать для занятия положение ребенка, в котором патологические тонические рефлексы проявлялись бы минимально или не проявлялись вовсе.

1. Поза эмбриона - в положении на спине следует приподнимать и опускать голову ребенка на грудь, руки и колени согнуть и привести к животу. В этой позе производятся плавные покачивания до 6-10 раз, направленные на достижение максимально возможного мышечного расслабления (метод, предложенный Б. и К. Бобат).

2. В положении на спине под шею ребенка подкладывается валик, позволяющий несколько приподнять плечи и откинуть назад голову, ноги при этом согнуты в коленях.

3. В положении на спине с обеих сторон голову ребенка фиксируют валиками, позволяющими удерживать ее на средней линии.

4. В положении на боку ребенок помешается в «позу эмбриона».

5. В положении на животе под грудь ребенка подкладывается валик, а ягодицы фиксируются поясом с грузом.

Основные направления коррекционно-педагогической работы:

- нормализация состояния и функционирования органов артикуляции посредством дифференцированного и точечного массажа, артикуляционной гимнастики;

- развитие зрительного и слухового восприятия;

- развитие эмоциональных реакций;

- развитие движений руки и действий с предметами;

- формирование подготовительных этапов развития понимания речи;

- развитие подготовительных этапов формирования активной речи.

Эти направления видоизменяются в зависимости от возраста ребенка, уровня его развития и его возможностей.

Основной задачей коррекционно-педагогической работы с детьми, находящимися на

I доречевом уровне развития, является стимуляция голосовых реакций.

Основные направления коррекционно-педагогической работы:

- нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата;

- вокализация выдоха;

- развитие «комплекса оживления» с включением в него голосового компонента;

- стимуляция голосовых реакций;

- развитие зрительной фиксации и прослеживания;

- выработка слухового сосредоточения;

- нормализация положения кисти и пальцев, необходимая для формирования зрительно-моторной координации.

Занятия с детьми проводятся индивидуально, как до кормления, так и после него. Во время занятий ребенок находится в положении «рефлексо-запрещающей позиции». Длительность занятия 7-10 минут. На занятиях должна присутствовать мать и обучаться приемам коррекционно-педагогической работы, с тем чтобы в течение дня продолжать заниматься со своим ребенком.

Основной, задачей коррекционно-педагогической работы с детьми, находящимися на

II доречевом уровне развития, является стимуляция гуления.

Основные направления коррекционно-педагогической работы:

- нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата;

- увеличение объема и силы выдоха с последующей вокализацией, стимуляция гуления;

- развитие устойчивости фиксации, плавности прослеживания;

- формирование умения локализовывать звуки в пространстве и воспринимать различно интонируемый голос взрослого;

- развитие хватательной функции рук.

Занятия, проводимые в этот период, носят индивидуальный характер, по длительности не превышают 10-15 минут. Они проводятся в специально оборудованном светлом и теплом кабинете, изолированном от посторонних шумов. Во время занятия ребенок находится в адекватной для него позе «рефлексо-запрещающей позиции». Для занятия используются часы бодрствования ребенка до кормления или после него. В течение дня с ребенком должна заниматься мать по плану, составленному логопедом. (Это требование также следует учитывать при проведении занятий с детьми III и IV уровня доречевого развития.)

Основной задачей коррекционно-педагогической работы с детьми, находящимися на

III доречевом уровне развития, является стимуляция интонированного голосового общения и лепета.

Основные направления коррекционно-педагогической работы:

- нормализация мышечного тонуса и моторики артикуляционного аппарата;

- выработка ритмичности дыхания и движений ребенка;

- стимуляция лепета;

- формирование положительного эмоционального отношения к занятиям;

- выработка зрительных дифференцировок;

- стимуляция кинестетических ощущений и развитие на их основе пальцевого осязания;

- выработка акустической установки на звуки и голос;

- развитие слуховых дифференцировок;

- формирование подготовительных этапов понимания речи.

Логопедические занятия проводятся индивидуально, ежедневно. Длительность занятий не превышает 20 минут. Занятия проходят в логопедическом кабинете, оснащенном специальной мебелью и набором необходимых игрушек. В зависимости от своих двигательных возможностей во время занятия ребенок находится на пеленальнике, в специальном стуле или кресле, то есть в позе, адекватной возможностям данного ребенка.

Основной задачей коррекционно-педагогической работы с детьми, находящимися на

IV уровне доречевого развития, является развитие общения со взрослым посредством интонационных звуков лепета и лепетных слов.

Основные направления коррекционно-педагогической работы:

- нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата;

- увеличение силы и длительности выдоха;

- стимуляция физиологических эхолалий и лепетных слов;

- развитие манипулятивной функции рук и дифференцированных движений пальцев рук;

- формирование понимания речевых инструкций в конкретной ситуации.

Занятия проводятся в логопедическом кабинете. Особое внимание уделяется правильному положению ребенка во время занятий, в котором минимально проявлялись бы патологические рефлексы. С этой целью используются специальные кресла-качалки, стулья, позволяющие удерживать верхнюю часть корпуса ребенка в вертикальном положении, а голову по средней линии.

Нередко ребенок во время занятий усаживается в резиновый надувной круг соответствующего диаметра, в котором его поза приближается к эмбриональной.

Одним из важных факторов успешности проводимых логопедических занятий является создание положительного эмоционального отношения ребенка к занятию и к логопеду. Большое значение для развития активности ребенка имеет выбор соответствующей его возрасту игрушки. Занятия проводятся индивидуально, их длительность 25-30 минут. В силу того, что дети этого уровня понимают обращенную к ним речь, особое внимание уделяется привлечению самого ребенка к выполнению задания.

Дыхательные упражнения

Целью дыхательных упражнений, проводимых с детьми I уровня доречевого развития, является увеличение объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха с последующей вокализацией выдоха. Учитывая то, что у детей с церебральной патологией с первых дней отмечается нарушение дыхания, проводят дыхательную гимнастику. После легкого поглаживания тела и конечностей ребенка логопед берет его кисти и, слегка потряхивая ими, разводит руки в стороны и вверх, слегка приподнимая при этом грудную клетку - вдох, затем, прижимая руки к туловищу, легко надавливает на грудную клетку - выдох. Упражнение проводится в течение 1-1,5 мин, по 2-3 раза ежедневно.

Дыхательные упражнения с детьми II уровня доречевого развития также направлены на увеличение объема и силы выдоха с последующей его вокализацией. В этот период проводят пассивную дыхательную гимнастику с целью тренировки глубины и ритмичности дыхания. С ребенком старше пяти

месяцев проводят следующие дыхательные движения:

 

1. Поместив ребенка в положение «рефлексо-запрещающей позиции», с легким потряхиванием разводят руки в стороны и поднимают их вверх (рис. 31), при этом происходит вдох, а при опускании рук и прижимании их к грудной клетке осуществляется выдох (рис. 32).

 

2. Одновременно с поворотом головы ребенка в одну из сторон отводится в соответствующую сторону и его рука (вдох) (рис. 33). Слегка потряхивая руку и голову, возвращают их в исходное положение (выдох) (рис. 34). Эти движения способствуют выработке ритмичности движения и дыхания.

3. Ребенок укладывается на спину в «рефлексо-запрещающую позицию». Осторожно потряхивая ноги ребенка, их вытягивают, разгибают, при этом происходит вдох, а сгибание ног в коленях и приведение к животу усиливает выдох. Если ребенок не сопротивляется и у него есть возможность поднять руки вверх, то это упражнение проводится при заведении рук под голову, так как фиксация рук под головой во время сгибания и разгибания ног активизирует работу диафрагмы.

4. Ребенка кладут на живот, руки его опираются на стол. Поднимая голову и плечи, при опоре на руки, способствуют осуществлению вдоха, а опуская голову и плечи усиливают выдох.

Все эти упражнения тренируют глубину дыхания и ритмичность. Движения 1, 2, 3, 4 проводятся по 3-4 раза ежедневно.

Дыхательные упражнения, проводимые с детьми III уровня доречевого развития, направлены на выработку ритмичности дыхания и пассивно-активных движений ребенка.

Важным фактором, а в ряде случаев и решающим для развития произвольной вокализации, является правильно поставленное дыхание. С этой целью с детьми III уровня доречевого развития проводятся дыхательные упражнения, более сложные по сравнению с упражнениями предыдущих уровней, которые направлены на становление ритмичности движений и дыхания.

 

После расслабления рук ребенка добиваются правильного захвата игрушки (подбираются игрушки, которые легко держать). Затем проводят непосредственно дыхательные упражнения. Руку со вложенной в нее игрушкой пассивно отводят вправо или влево, в ту же сторону поворачивают голову ребенка так, чтобы он все время «держал» игрушку в поле зрения (рис. 35). Погремев погремушкой в этом положении с целью стимулирования работы органов слуха, медленно возвращают голову и руку в исходное положение (рис. 36). Игрушку подносят к глазам ребенка или к губам. Так поочередно проводят повороты влево и вправо (3-4 раза). Проводится ежедневно.

При наиболее тяжелых формах церебрального паралича, когда значительно поражен артикуляционный аппарат, часто наблюдается врожденный стридор - шумное, хриплое дыхание, связанное с искривлением дыхательных путей. Снятию или хотя бы уменьшению стридорного дыхания способствуют сугубо индивидуальные позы тела - эмбриональная поза, положение тела с запрокинутой назад головой, положение на боку и другие.

Дети с церебральным параличом охотно выполняют дыхательные упражнения, во время которых часто издают звуки гуления, улыбаются и даже смеются.

Дыхательные упражнения с детьми IV уровня доречевого развития направлены на увеличение силы и длительности выдоха. Кроме пассивных дыхательных упражнений, описанных выше, производят упражнения, вызывающие активные дыхательные движения с включением элемента подражательности. Во-первых, ребенка учат дуть на ватные «шарики», в дудочку, на разноцветных бумажных бабочек и т.д. (рис. 37, 38). При этом пассивно удерживают определенную позу губ - «хоботок». Во-вторых, дети учатся игре на губах. При выдохе у ребенка вызывают вибрацию губ, возникающий при этом звук б-б-б или ф-ф-ф радует ребенка, и он неоднократно пытается повторить его, стараясь удлинить. Упражнение выполняется через день по три минуты.

Логопедический массаж

С детьми I и II уровня доречевого развития логопедический массаж проводится с целью нормализации тонуса мышц артикуляционного аппарата. После выбора позы, адекватной для логопедического занятия, проводят дифференцированный массаж лицевых и артикуляционных мышц, который направлен как на нормализацию тонуса мышц, так и на стимуляцию кинестетических ощущений. В первые недели жизни ребенка, как правило, не отмечается повышенного тонуса в артикуляционных мышцах, и лишь к концу первого месяца тонус в артикуляционной мускулатуре нарастает, в связи с чем проводятся следующие приемы расслабления.

- Расслабление лицевой и губной мускулатуры методом разглаживания:

1) в направлении от середины лба к вискам;

2) от бровей к волосистой части головы;

3) от линии лба вниз через все лицо к шее;

4) от мочек уха по щекам к крыльям носа;

5) по верхней губе от угла рта к середине;

6) по нижней губе от угла рта к середине.

Движения должны быть легкими, поглаживающими, в замедленном темпе. Каждое движение повторяется 5-7 раз, по времени массаж не превышает три минут, проводится ежедневно.

- Расслабление языка. Расслабление языка и коррекция патологической его формы проводится после общего расслабления при положении ребенка в позе «рефлексо-запрещающей позиции». Для расслабления языка и его корня используется:

1) точечный массаж в области подчелюстной ямки, который производят в течение 15 секунд, вибрирующим движением указательного пальца под нижней челюстью (рис. 39);

2) вибрация двумя указательными пальцами обеих рук под углами челюсти (также в течение 15 секунд);

3) легкое похлопывание, поглаживание, вибрация языка в течение 15 секунд деревянным шпателем, который накладывается на кончик языка (рис. 40). Каждый прием проводится по 3 раза ежедневно. С детьми, находящимися на II уровне доречевого развития, дифференцированный массаж направлен в одних случаях на расслабление артикуляционной мускулатуры, а в других - на укрепление мышц или подавление гиперкинезов языка.

- Расслабление оральной мускулатуры достигается легким постукиванием, поглаживанием мышц лба, шеи, губ, языка. Движения проводятся двумя руками в направлении от периферии к центру. Каждое движение повторяется 6-8 раз по нескольку раз в день.

- Расслабление губ предполагает проведение следующих упражнений:

1) поглаживание носогубных складок от крыльев носа к углам губ;

2) поглаживание верхней и нижней губы к центру;

3) постукивание губ;

4) точечный массаж губ.

Каждое движение повторяется 3-8 раз по нескольку раз в день.

- Расслабление мышц шеи. После легких расслабляющих движений по лицевой, губной мускулатуре проводят пассивные движения головы. Для этого правая рука логопеда помещается под голову ребенка и медленными, плавными движениями поворачивает его голову в одну и в другую сторону, покачивает вперед (3-5 раз) (рис. 41, 42). Расслабление шейной мускулатуры

вызывает некоторое расслабление корня языка.

 

При выраженной вялости оральной мускулатуры проводят специальные приемы массажа, направленные на укрепление мышц этой зоны.

- Укрепление лицевой и язычной мускулатуры проводится путем поглаживания, растирания, глубокого разминания, вибрации. Массаж начинается с легкого поглаживания от средней линии к ушам - к «периферии».

- Укрепление лицевой мускулатуры осуществляется путем проведения следующих упражнений:

1) поглаживание лба от середины к вискам;

2) поглаживание щек от носа к ушам и от подбородка к углам (рис. 43);

3) разминание скуловой и щечной мышцы. Поместив указательные средние пальцы обеих рук в нижней части виска, производят спиралевидные движения по скуловой и щечной мышцам к подбородку (рис. 44, 45).

 

После 4-5 легких движений сила движений нарастает. Они становятся надавливающими, но не болезненными, и не вызывают отрицательных реакций ребенка. Движения повторяют 8-10 раз по нескольку раз (2-3) в день.

- Укрепление губной мускулатуры. С этой целью производят поглаживание, растирание, разминание губ:

1) от середины верхней губы к углам;

2) от середины нижней губы к углам;

3) поглаживание носогубных складок к крыльям носа (рис. 46);

4) пощипывание губ. Движения повторяют 8-10 раз ежедневно по 2-3 раза.

Одним из приемов укрепляющего массажа является вибрация, которая производится ручным методом или при помощи вибратора. Передача тканям мелких, быстрых, ритмично чередующихся колебательных движений вызывает сильное сокращение мышц и придает им большую упругость. Вибрационный массаж губ проводится в соответствии с инструкцией, прилагаемой к виброприбору Используют насадки «шарик» и «ежик». Каждое движение повторяется 2-3 раза, не более двух минут, через день.

- Укрепление язычной мускулатуры. При вялости языка проводят массаж с помощью деревянного шпателя:

1) продольные мышцы языка массируют путем поглаживания его от средней части к кончику;

2) вертикальные мышцы укрепляются с помощью ритмичного надавливания на язык;

3) на поперечные мышцы воздействуют посредством поглаживания языка из стороны в сторону.

Движения 1, 2, 3 повторяют 4-6 раз.

Легкие вибрирующие движения, передаваемые языку через шпатель в течение 5-10 секунд, способствуют активизации мышц языка.

В клинике детского церебрального паралича отмечается довольно раннее появление гиперкинезов в мимической мускулатуре и особенно в языке. Подавление гиперкинезов производится, когда ребенок находится в одной из поз «Рефлексо-запрещающих позиций».

 

Перед массажем проводят упражнения, предложенные К.А. Семеновой: потряхивая руку и ногу ребенка, сближают их в области колена и локтя (правый локоть с левым коленом и наоборот). Несколько движений (2-3 раза) попеременно справа и слева способствуют ослаблению гиперкинезов. В основе логопедического массажа, направленного на уменьшение гиперкинезов, лежит перекрестный точечный массаж, разработанный К.А. Семеновой.

- Точечный массаж при гиперкинезах языка:

1) перекрестный точечный массаж в области губ: указательный палец левой руки помешается в середине носогубной складки слева, а указательный палец правой руки под углом губ справа (рис. 47). Производят одновременно вращательные движения указательными пальцами в указанных точках. Затем указательные пальцы перемещаются. Указательный палец правой руки помешается на носогубную складку справа, а указательный палец левой руки опускается под угол губ слева, и производят вновь те де движения;

2) следующий прием точечного массажа при гиперкинезах. Указательный палец левой руки располагается в области середины носогубной складки слева, а указательный палец правой руки помещается под угол нижней челюсти справа. Производятся вращательные движения в этих точках. Затем движения проводятся на противоположной стороне (рис. 48, 49);

3) указательный палец левой руки располагается в той же точке, что и при упражнении (1, 2), или же в точке под углом слева, а указательный палец правой руки фиксируется под сосцевидным отростком за ухом. Установив пальцы в данных точках, проводят глубокий точечный массаж, затем это же упражнение проводят на противоположной стороне (рис. 50);

4) при резко выраженных гиперкинезах используются следующие точки. Если палец левой руки фиксируется в зоне носогубной складки или под углом губ слева, то палец правой руки занимает точку под внутренним углом лопатки справа, осуществляются вращательные движения в данных точках. Затем это упражнение повторяется с противоположной стороны;

5) при стойких гиперкинезах используют точки, находящиеся под коленкой, и точку в области одной из носогубных складок и тоже делают точечный перекрестный массаж. Эти упражнения не должны вызывать у ребенка чувства болезненности, неудобства, дискомфорта.

Особенностью использования этих приемов является то, что каждое движение повторяется 3-4 раза, подбираются они строго индивидуально и осторожно, так как неправильное выполнение может еще больше усилить гиперкинез. Точечный массаж производится ежедневно.

Упражнения подбираются в зависимости от состояния мышечного тонуса артикуляционной зоны. По длительности массаж не превышает пяти минут. С детьми, находящимися на III и IV уровнях доречевого развития, логопедический массаж, кроме нормализации тонуса мышц языка, губ и ослабления гиперкинезов, направлен на развитие афферентации оральной мускулатуры (речевых кинестезии). При асимметрии, неравномерном распределении тонуса в артикуляционных мышцах массаж проводится с гиперкоррекцией соответствующей стороны - на пораженной стороне большее число движений (10-12). Кроме приемов ручного массажа, используется специальный аппарат - вибромассажер, насадки применяются соответственно инструкции.

Таким образом, массаж проводится с целью ослабления патологических проявлений в мышцах артикуляционного аппарата, расширения возможностей движения речевых мышц и включения их в процесс произношения. Кроме того, для активизации мышц речевого аппарата применяют артикуляционную гимнастику.