Список основной литературы 97 страница

4) сопоставление собственного опыта и впечатлений с опытом и впечатлениями периодически пребывающих в клинике практикантов.

Эти формы обучения делают излишним личный тренинг психотерапевтов, требуемый психоаналитиками, в частности и потому, что все сотрудники клиники участвуют в группах лабораторного тренинга,организуемого секцией психотерапии.

Анализ многолетнего опыта функционирования описанной системы позволил Ледеру сформулировать некоторые вопросы, требующие решения: 1) не является ли описанная система более утонченной, скрытой формой манипулирования пациентами и воздействия на них, а если так — выгодно и желательно ли это? 2) применяемые методы не отвечают чаще всего ожиданиям и установкам пациентов, поэтому часть из них покидают клинику преждевременно; другим же в первое время их пребывания в клинике необходимо говорить главным образом о целесообразности и эффективности применяемых методов, что увеличивает продолжительность лечения; 3) у некоторых пациентов при применении иных терапевтических методов и в случае пребывания в системе, организованной по-другому и с другой структурой, вероятно, последовало бы более быстрое симптоматическое улучшение, особенно уменьшение степени беспокойства и напряжения; 4) среди персонала отмечается тенденция к продлению пребывания пациентов в клинике, что, по всей вероятности, вызвано нереальными ожиданиями достижения дальнейших личностных изменений у некоторых пациентов путем более длительного воздействия психотерапевтического сообщества; 5) работа в организованной таким образом клинике предъявляет персоналу значительные эмоциональные требования, что не всегда оправдывается достигаемыми результатами; 6) в настоящее время отсутствуют объективные методы и измерительные инструменты, с помощью которых можно было бы доказать более высокую эффективность примененной организации и методик. Ледер полагает, однако, что возникшие вопросы являются стимулом к поиску новых экспериментальных и объективных методов для определения более точных показателей развития эффективных терапевтических приемов, дифференциации терапии и оценки ее эффективности при неврозах.

СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ. Предложенная Вольпе (Wolpe J., 1952), является исторически одним из первых методов, положившим начало широкому распространению поведенческой психотерапии. Разрабатывая свой метод, автор исходил из следующих положений.

Неадаптивное поведение человека, в том числе невротическое, включающее интерперсональное поведение, в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям, совершаемым человеком в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание — не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить пациента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация пациента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода. Однако эксперименты, основанные на двухфакторной модели избегания, показали, что механизм действия С. д. включает и столкновение с ситуацией, прежде вызвавшей страх, реальное тестирование ее, помимо противообусловливания.

Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации пациент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации от самых легких к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.

В самой процедуре С. д. можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

Тренировка мышечной релаксации по методике прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона проводится в ускоренном темпе и занимает около 8-9 сеансов.

Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. В связи с тем, что у больного могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы пациент должен составить список от самых легких ситуаций до более тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психотерапевтом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха в такой ситуации, т. е. она не должна быть воображаемой.

Собственно десенсибилизация. Обсуждается методика обратной связи — информировании пациентом психотерапевта о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее — поднятием пальца левой руки. Представления ситуаций осуществляются согласно составленному списку. Пациент воображает ситуацию 5— 7 секунд, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации; этот период длится до 20 секунд. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает, переходят к следующей, более трудной ситуации. В течение одного занятия отрабатываются 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуации, возвращаются к предшествующей ситуации.

При простых фобиях проводится 4-5 сеансов, в сложных случаях — до 12 и более.

В настоящее время показаниями для использования методики С. д. при неврозах являются, как правило, монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди применительно к каждой фобии.

С. д. менее эффективна, когда тревога подкрепляется вторичным выигрышем от болезни. Например, у женщины с агорафобическим синдромом, со сложной домашней ситуацией, угрозой ухода из дома мужа страх подкрепляется не только уменьшением его, когда она остается дома, избегает ситуаций, в которых он появляется, но и тем, что она удерживает мужа дома с помощью своей симптоматики, получает возможность видеть его чаще, легче контролирует его поведение. В этом случае метод С. д. эффективен только при сочетании его с личностно-ориентированными видами психотерапии, направленными, в частности, на осознание больной мотивов своего поведения.

Десенсибилизация in vivo (в реальной жизни) включает только два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности. На втором этапе врач или медицинская сестра сопровождает больного, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психотерапевта, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливающими факторами, факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому эта методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психотерапевта с больным.

Вариантом методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется при работе с детьми, реже — со взрослыми. Здесь также составляется список ранжированных по степени испытываемого страха ситуаций. Однако на втором этапе, кроме побуждения психотерапевтом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим пациентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному списку).

Еще одним вариантом десенсибилизации для лечения детей является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психотерапевт при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывавшими ранее страх. Методика эмотивного воображения включает 4 стадии.

1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.

2. Выявление любимого героя (или героев), с которыми ребенок легко бы себя идентифицировал. Выяснение фабулы возможного действия, которое он в образе этого героя хотел бы совершить.

3. Начало ролевой игры. Ребенка просят с закрытыми глазами вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя.

4. Собственно десенсибилизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в действие вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующим ситуациям и т. д.

Методика, подобная эмотивному воображению, может быть использована и in vivo.

СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Под семейной психотерапией традиционно принято понимать комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента (в отечественной литературе устойчиво используется термин «пациент», в западной — «первичный», или «идентифицированный пациент», т. е. носитель симптома) в семье и при помощи семьи, а также на оптимизацию семейных взаимоотношений.

В настоящее время одним из наиболее широко представленных, перспективных, экономически целесообразных, терапевтически эффективных направлений в семейной психотерапии принято считать С. с. п. (Watzlawick P., Beavin J. H., Jackson D. D., 1967; Selvini-Palazzoli M. S., 1978; Haley J., 1980; Barker Ph., 1981; Nichols M. P., 1984; Burnham G., 1991). В рамках интегративного метода, каким является С. с. п., семья рассматривается как целостная система. Подобно всем живым системам семья стремится как к сохранению сложившихся связей между элементами, так и к их эволюции. В живой системе, которая формируется и сохраняется благодаря эффекту обмена энергией и веществом в неравновесных условиях, колебания, как внутренние, так и внешние, помогают достичь нового уровня сложности, дифференцированности.

Таким образом, перефразируя положения классической термодинамики и системного подхода, можно сказать, что семья как живая система обменивается информацией и энергией с внешней средой (Minuchin S., 1974; Fishman Н. С., 1981; Prigogine I., 1991). Колебания, внутренние и внешние, обычно сопровождаются реакцией, возвращающей систему в ее устойчивое состояние. Но когда колебания усиливаются, в семье может наступить кризис, трансформация которого выведет систему на новый уровень функционирования. Вот почему перед психотерапевтом встает задача подключиться к системе, уловить ее колебания, затем совместно усилить их, для того чтобы дать импульс к изменениям и вызвать фрустрацию с терапевтической целью. На всем протяжении своего существования семья проходит через естественные «кризисы развития» (Caplan G., 1964): вступление в брак, отделение от родительской семьи, беременность матери, рождение ребенка, поступление ребенка в дошкольные и школьные учреждения, подростковый период в жизни ребенка, окончание им школы и выбор своего пути, разрыв с родителями, уход на пенсию и т. д. Именно на этих этапах семья оказывается неспособной решать новые проблемы старыми способами, и это вызывает необходимость усложнять приспособительные реакции. Семья выполняет свои функции с помощью определенных механизмов — структуры семейных ролей, подсистем и границ между ними. Структура семейных ролей предписывает членам семьи, что, как, когда и в какой последовательности они должны делать, вступая в отношения друг с другом. Повторяющиеся взаимодействия приводят к установлению определенных стандартов — «стандарты взаимодействий», по Минухину (1974), а стандарты, в свою очередь, определяют, с кем и как вступать во взаимодействие. В нормальных семьях структура семейных ролей целостная, динамичная и носит альтернативный характер. В случае невозможности удовлетворить потребности в рамках сложившейся структуры члены семьи предпринимают поиск альтернативных вариантов семейных ролей. В 66% семей, в которых проживали подростки с пограничными нервно-психическими расстройствами, либо отмечалась структура жестко фиксированных, патологизирующих семейных ролей, либо ее отсутствие как таковой. Патологизирующими семейными ролями (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999) считаются такие, которые в силу своей структуры и содержания оказывают психотравмирующее воздействие на членов семьи.

Семейные подсистемы — это более дифференцированная совокупность семейных ролей, которая позволяет избирательно выполнять определенные семейные функции, обеспечивать жизнедеятельность семьи. Член семьи может быть участником нескольких подсистем — родительской, супружеской, детской, мужской, женской и др. Одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэффективно. Когда мать ругает сына за плохую оценку, полученную в школе, и при этом замечает: «Это потому, что твой отец — рохля и не хочет показать, что такое настоящий мужчина», то она неосознанно начинает функционировать сразу в двух подсистемах — родительской и супружеской. Такое поведение приводит к тому, что ни сын, ни муж не воспринимают критику в свой адрес, но предпринимают меры, иногда сообща, чтобы защититься от нее. Границы между подсистемами — это правила, определяющие, кто и каким образом выполняет семейные функции. В нормальных семьях они четко очерчены и проницаемы. При жестких границах коммуникация между подсистемами затруднена, не происходит обмена информацией; при размытых — стрессы, переживаемые в одних подсистемах, легко иррадиируют и на другие.

Основными принципами работы Миланского института семейных исследований, основанного в 1967 г. Сельвини-Палаццоли, являются:

1) выдвижение терапевтических гипотез;

2) циркулярность;

3) нейтральность;

4) позитивное истолкование симптомов или проблем пациента и его семьи.

До первой семейной сессии психотерапевты, входящие в терапевтическую группу, выслушав членов семьи, выдвигают ряд гипотез о парадоксальности взаимоотношений в семье, приводящей к формированию у одного из ее членов симптомов болезни. Циркулярность понимается как в этиопатогенетическом («принципы круговой причинности»), так и в практическом плане. Участников психотерапии опрашивают по кругу, если пациент, к примеру, говорит: «Когда моя мать хмурится, у меня падает настроение», то врач спрашивает у других членов семьи: «А что вы чувствуете, когда мать хмурится? А вы сами, мама?» Психотерапевт сохраняет принимающую нейтральную позицию по отношению ко всем членам семьи. Симптоматика пациента рассматривается как способ приспособления, поэтому задачей психотерапии становится поиск других путей адаптации для пациента. Исходя из этого, в С. с. п. выделяют следующие этапы:

1. Объединение психотерапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой ею структуре ролей: 1) установление конструктивной дистанции — свободное расположение членов семьи; 2) присоединение через синхронизацию дыхания к тому члену семьи, который заявляет проблему; 3) приемы «мимезиса» (Минухин, 1974), прямое и непрямое отражение позы, мимики и жестов участников психотерапии; 4) подключение по просодическим характеристикам речи к заявителю проблемы, идентифицированному пациенту (скорость, громкость, интонации речи); 5) использование психотерапевтом в своей речи предикатов, отражающих доминирующую репрезентативную систему заявителя проблемы и других членов семьи; 6) отслеживание глазодвигательных реакций участников психотерапии с целью верификации соответствия словесно предъявляемой проблемы глубинным переживаниям; 7) сохранение семейного статус-кво, т. е. той структуры семейных ролей, которую демонстрируют психотерапевту. При этом возможно наличие явного лидера, являющегося инициатором обращения и заявителем проблемы; он может прикрываться молчанием и невербально давать знать кому-то из членов семьи, чтобы он играл роль «транслятора», который и говорит от имени семьи. В каждом из этих случаев психотерапевт, осуществляя присоединение, сохраняет предъявляемую структуру ролей вплоть до его завершения.

2. Формулирование терапевтического запроса: 1) инициатор обращения предъявляет психотерапевту, как правило, манипулятивный запрос, который сводится к следующему: «У моего ребенка имеется симптом. Мой ребенок плохо учится. Мой ребенок непослушный. Сделайте так, чтобы он был другим». Такие формулировки позволяют инициатору обращения дистанцироваться от осознаваемого или неосознаваемого чувства вины, снять с себя ответственность за происходящее в семье и перенести ее на ребенка и психотерапевта; 2) приемы метамоделирования и психотерапевтические метафоры помогают перевести запрос с поверхностного, манипулятивного уровня на уровень осознания родителями себя как неэффективных в родительской роли; 3) исследование членами семьи себя как неэффективных родителей способствует осознанию своей неэффективности как супругов; 4) параллельно с формулированием запроса психотерапевт исследует ресурсные состояния отдельно взятых членов семьи и их как системы: «Был ли в вашей жизни момент, когда вы вместе добились успеха? Как вы это делали?» Э. Г. Эйдемиллером разработана технология формулирования терапевтического запроса: XR->UR->ZR, где X — уровень манипулятивного запроса, U — уровень осознавания себя как неэффективных родителей, Z — уровень осознавания своей некомпетентности как супругов, R — ресурсные состояния отдельных ее членов и семьи как системы. На этапе формулирования терапевтического запроса важным является исследование целей, которые поставлены каждым членом семьи и которых они хотят достичь в ходе психотерапии. В этот момент необходимо перевести психотерапевтическую работу из плоскости изучения прошлого в плоскость «здесь и теперь». Экскурс в прошлое осуществляется лишь для обнаружения ресурсных состояний членов семьи. Формулирование целей каждого члена семьи приводит к формированию цели семьи как единого, целостного организма.

3. Реконструкция семейных отношений: 1) работа психотерапевта способствует установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и реципрокно связанному с этим ослаблению функционирования других подсистем. Ранее супруги в основном неосознанно смешивали родительский и супружеский контексты, что приводило их, с одной стороны, к неудовлетворенности супружеством, а с другой — к появлению проблем или симптомов у ребенка. Разделение супружеского и родительского контекстов в процессе психотерапии способствует повышению их эффективности и компетентности и как супругов, и как родителей. Прародители учатся распознавать границы своей подсистемы, качество ее функционирования и мотивы, по которым они несогласованно пересекали внутренние границы; 2) в С. с. п. на всем протяжении присутствуют сбалансированность в исследовании негативного и позитивного опыта, двухуровневая обратная связь,психоскульптурирование, семейная психодрама.

4. Завершение психотерапии и отсоединение: 1) сигналом к завершению психотерапии является достижение сформулированных целей; 2) соблюдение оговоренного временного контакта. После этапа присоединения (как правило, 1-2 сеанса продолжительностью по 2 часа) участники психотерапии обговаривают время, необходимое для достижения терапевтических изменений. Минимальное время для реконструкции семейных отношений — 6 часов (4 сессии), максимальное время С. с. п. — 16 часов (8 сессий); 3) экологическая проверка — создание членами семьи образа своего будущего. На последнем занятии членам семьи предлагается представить себя в ряде ситуаций в будущем: их взаимодействие, что при этом получается и что не получается. Последующее обсуждение позволяет определить наиболее эффективные способы использования ресурсных состояний.

СКИННЕР Беррес Фредерик (Skinner В. F., 1904-1990). Известный психолог, лидер современного бихевиоризма. С. родился в 1904 г. в Саксуэханне, штат Пенсильвания, США. Окончил Гамильтон-колледж в 1926 г. Степень доктора философии получил в 1931 г. в Гарвардском университете. С 1948 г. — профессор Гарвардского университета, член Национальной академии наук.

С. выдвинул концепцию оперантного научения, согласно которой организм приобретает новые реакции благодаря тому, что сам подкрепляет их, и только после этого внешний стимул вызывает реакции. У И. П. Павлова,идеи которого оказали влияние на С., реакция возникает в ответ на стимул, т. е. условный или безусловный раздражитель; в «скиннеровском ящике» животное сначала производит реакцию, а лишь затем она подкрепляется.

Начиная с 1930 г. С. изучал оперантное поведение животных и предложил ряд оригинальных приборов и методик. Называя вербальное поведение сугубо человеческим, т. е. имеющим специфические свойства, С. считал возможным распространить на человека методы, примененные в экспериментальном исследовании на животных, не подвергая их существенной модификации («Наука и поведение человека», 1953). Взгляды на природу процесса научения были перенесены затем с лабораторных условий и воплотились в концепции программированного обучения («Технология обучения», 1968), охватывающего усвоение речи, обучение в школе. Начиная с 50-х гг. методы оперантного бихевиоризма распространились на психотерапевтическую практику (поведенческая психотерапия).

В дальнейшем С. разработал идеи управления поведением и создал технологию поведения, целью которой являлось разрешение социальных проблем и переустройство общества путем модификации поведения человека средствами внешнего контроля. Этому посвящена его книга «По ту сторону свободы и достоинства» (1971), которая была подвергнута критике в разных странах, в том числе и в нашей. Данная концепция получила название социального бихевиоризма.

В 70-е гг. вышли труды С., обобщающие прежние его идеи: «О бихевиоризме» (1974), «Автобиография: в 2-х т.» (1976).

Ряд методов поведенческой психотерапии — позитивное подкрепление,угашение, некоторые аверсивные приемы — основаны на модели оперантного обусловливания.

СКРЫТОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ. Мысленное представление целевого поведения, помогающее пациенту изучить реакцию среды на него и натренировать эмоциональный ответ, чтобы в реальной обстановке не возникло психотравмирующей ситуации. Метод применяется для лечения фобий, повышенной тревожности, неуверенности в себе. В процедурах С. о. пациенту предлагается представить то поведение, которое он считает нежелательным, затем его последствия или уменьшение негативных последствий такого поведения. Существует несколько разновидностей процедур С. о.: скрытая сенситизация (Cautela J. R., 1967), скрытое подкрепление (Cautela J. R., 1970), скрытая изоляция (Cautela J. R., 1970), скрытое отрицательное подкрепление (Cautela J. R., 1976), скрытое моделирование (Bandura A., 1970). Они являются аналогами оперантного обусловливания таких приемов, как наказание, положительное подкрепление, игнорирование, отрицательное подкрепление и др., лишь воспроизводимых мысленно.

СНОВИДЕНИЯ И РАБОТА С НИМИ В ПСИХОТЕРАПИИ. Еще в глубокой древности сновидениям придавали особое значение, что отразилось в многочисленных историях, мифах и сказках. Изучение сновидений с научной точки зрения началось лишь в XX в. До Фрейда (Freud S.) крупные исследования проблемы сновидений проводили (на это, в частности, указывает В. М. Лейбин, 1990) Шуберт (Schubert G., 1814, «Символизм сновидений») и Шернер (Scherner R., 1861, «Работа сновидений»). В физиологических концепциях отмечалось, что все особенности сновидений вытекают из хаотической деятельности мозга, погруженного в сон и реагирующего в этом нейродинамическом состоянии на различные внешние и внутренние раздражители. Психологические теории объясняли сновидения как продолжение дневной психической деятельности во время сна вплоть до трактовки сновидений как освобождения души от оков чувственного мира, из-под гнета внешней природы.

Проблемой сновидений серьезно интересовался Крепелин (Kraepelin E.). Под его руководством была подготовлена диссертация «Исследование глубины сна» (1890), а в 1910 г. Крепелин представил работу о структурных изменениях речи во сне. В отечественной психиатрии систематическое научное изучение сновидений длительное время не предпринималось. Важный вклад в эту проблему внес В. Н. Касаткин (1967, 1983), представивший описание феноменологии сновидений, в частности при различных нервно-психических нарушениях. В работах М. И. Рыбальского (1983, 1989) приводится психопатологический анализ сновидений у психически больных.

Особое значение в изучении сновидений приобрела известная книга Фрейда «Толкование сновидений» (1900), в которой он впервые изложил целостную научную теорию возникновения сновидений, их биологическую, психологическую и социальную сущность. Фрейд раскрыл адаптивный смысл биологической функции сна для человека как способа восстановления психического равновесия через катарсическое действие сновидений, способствующих разрядке нереализованных и аффективно заряженных желаний, заменяющих действие. Психоанализ,в отличие от искусства толкования сновидений в древности, не сосредоточен на предвидении будущего, а стремится раскрыть прошлое с целью более глубокого понимания проблем человека в настоящем. На основе онтогенетического подхода Фрейд вначале сосредоточил внимание на анализе сновидений ребенка как более доступных и простых. В результате их изучения он пришел к выводу о том, что «сновидение — это как бы неизжитое желание».

При попытке понять смысл сновидения, объяснить его Фрейд применил разработанный им метод свободных ассоциаций. При анализе необходимо разложить сновидение на элементы, с тем чтобы пациент мог отдаться свободным ассоциациям по каждому элементу сновидения. Во время анализа собираются воедино мысли, которые возникают при свободном ассоциировании в отношении каждого из элементов сновидения при соблюдении определенных правил: а) не обращать внимания на явное содержание — оно не является препятствием для анализа; б) анализировать каждый элемент сновидения, не связывая его сразу с другими или со всем сновидением; ждать, пока скрытое не возникнет в сознании. Фрейд относит само сновидение к явному содержанию, а материал в результате анализа — к содержанию скрытому. Процесс переработки скрытого содержания в явное он назвал работой сновидения.

Работа сновидения по превращению мыслей в образные ситуации проводится посредством драматизации, а по преобразованию связных, явных мыслей и образов в бессвязные осуществляется с помощью механизма сгущения (наложение друг на друга различных составных частей приводит к выдвижению на первый план общих элементов и взаимному уничтожению контрастирующих деталей). Сновидения посредством сгущения создают смешанные лица, образы и композиции, и лишь с помощью анализа можно отыскать эти составные черты, слитые в одном объекте. Как от каждого элемента сновидения идут нити ко многим скрытым мыслям, так и каждая скрытая мысль сновидения выражается обыкновенно не одним, а несколькими элементами сновидения. Наряду с драматизацией и сгущением третьим существенным механизмом работы сновидения Фрейд называл смещение, или переоценки, психических ценностей. В результате работы смещения волнующий материал превращается в нейтральный, интересный — в безразличный. При смещении акцента с главного на второстепенное важнейший скрытый элемент представляется в явном содержании сновидения весьма отдаленными и незначительными намеками. Следующим механизмом работы сновидения является вторичная обработка, проявляющаяся в перегруппировке и связывании элементов явного сновидения в более или менее гармоничное целое. Значительно реже отмечается так называемая истолковывающая переработка, делающая сновидение понятным, как бы хорошо сочиненным. Логические отношения между скрытыми мыслями в сновидении выражаются различными средствами. Сновидение соединяет все части скрытых мыслей в общую ситуацию, оно выражает логическую связь сближением во времени и пространстве. Прямое превращение во сне одного предмета в другой указывает, по мнению Фрейда, на отношение причины к следствию. Противоречащие друг другу представления выражаются во сне преимущественно одним и тем же элементом. Противоположность двух мыслей и инверсия проявляются в сновидении через последовательное превращение одной части сновидения в свою противоположность. Переживание в сновидении затрудненного движения выражает противоречие между импульсами. В работе сновидения используются отношения подобия и общности как опорные пункты для сгущения сна и связи в новое единство всего, что обнаруживает такое согласование. Нелепость в сновидении означает противоречие, насмешку, издевку в скрытых мыслях. Повторяющиеся сновидения часто отражают какое-то фрустрирующее событие. Связь содержания сновидения с реальными событиями вытесняется из сознания.

По существу, все сновидения представляют собой, как полагает автор психоанализа, детские сны, работают над инфантильным материалом, над детскими душевными движениями и при помощи детских психических механизмов. С точки зрения исполнения желаний сновидения бывают трех родов. Во-первых, сновидения, представляющие вытесненные желания в незамаскированном виде; это преимущественно детские сновидения, они редко встречаются у взрослых. Во-вторых, большинство сновидений, которые выражают вытесненные желания в замаскированном виде. В-третьих, сновидения, представляющие вытесненные желания, но без или с недостаточной маскировкой их. Так называемые страшные (кошмарные) сновидения изображают откровенное исполнение вытесненного желания. Так как сновидению при этом не удается «исполнить» желания спящего, то часть мучительного аффекта сновидения сохраняется в его явном содержании. Иногда до полного осуществления дело не доходит, так как человек просто пробуждается, т. е. цензура сновидения использует вместо искажения последнее оставшееся в ее распоряжении средство — прервать сон под влиянием нарастающего страха перед напором бессознательных желаний. Бывают и ясные сновидения со страшным содержанием, но без чувства страха. Однако они представляют хорошо замаскированное исполнение вытесненных желаний.