Или рентгенографии в динамике.

IX. Характеристика основных классов АМП

Природная активность АМП в отношении возбудителей ВП
представлена в таблице 10.

(2-Лактамные антибиотики

(З-Лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в ле-
чении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицид-
ным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в
первую очередь S.pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним
опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на
рост резистентности S.pneumoniae к пенициллину, (2-лактамы со-
храняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызван-
ной ПРП. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых
нарушений иммунитета не установлено связи между резистентно-
стью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП.

Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных паци-
ентов имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами
(2-лактамаз - амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбак-
там.

Амоксициллин обладает высокой активностью в отношении
S.pneumoniae, действует на штаммы Н.influenzae, не продуцирую-
щие (2-лактамазы, по сравнению с ампициллином обладает значи-
тельно более высокой биодоступностью при приеме внутрь, не за-
висящей от приема пищи, реже вызывает нежелательные реакции
со стороны желудочно-кишечного тракта.

11реимуществом ингибиторозащищенных аминопеницилли-
новявляетсяактивностьвотношении(2-лактамазопродуцирующих
штаммов Н.influenzae и M.catarrhalis, ряда грамотрицагельных эн-
теробактерий (K.pneumoniae и др.), метициллиночувствительных
штаммов S.aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирую-
щих чувствительные к ингибиторам (2-лактамазы.

Амоксициллин и амоксициллин/клавуланат при дозирова-
нии из расчета 80-90 мг/кг/сутки по амоксициллину сохраняют
активность в отношении ПРП. В 2010 г. в РФ была зарегистри-
рована новая лекарственная форма амоксициллина/клавулана-
та, содержащая 1000 мг амоксициллина и 62,5 мг клавуланата в
одной таблетке (рекомендуемый режим дозирования - по 2 табл.

2 раза в сут.), с модифицированным (немедленным/постепенным)
высвобождением, что обеспечивает повышенную активность в
отношении ПРП, позволяет использовать препарат 2 раза в сутки
и характеризуется лучшей переносимостью.

Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных
пациентов с ВП являются цефалоспорины III поколения - це-
фотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активно-
стью в отношении S.pneumoniae, в том числе ПРП, Н.influenzae,
М.catarrhalis, а также ряда грамотрицательных энтеробактерий.
Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона
является длительный период полувыведения, позволяющий вво-
дить его однократно в сутки.

Бензилпенициллин сохраняет высокую активность в отноше-
нии S.pneumoniae, в том числе ПРП, и рекомендуется в первую
очередь при подтвержденной пневмококковой этиологии ВП.

Амоксициллин/клавуланат и амоксициллин/сульбактам могут
использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализиро-
ванных пациентов.

Основным недостатком всех [2-лактамных антибиотиков явля-
ется отсутствие активности в отношении «атипичных» микро-
организмов (М.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila).

Макролиды

Достоинствоммакролидовнарядусихдействиемна&^тш^ятш^
является высокая активность в отношении «атипичных» микро-
организмов (M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila). Совре-
менные макролиды хорошо проникают в бронхиальный секрет и
легочную ткань, создавая в них концентрации, значительно пре-
вышающие таковые в сыворотке крови, характеризуются благо-
приятным профилем безопасности и отсутствием перекрестной
аллергии с (З-лактамными антибиотиками.

Макролиды являются препаратами выбора при терапии ВП,
вызванной «атипичными» микроорганизмами (микоплазмы,
хламидии), легионеллезной пневмонии (эритромицин, клари-
тромицин, азитромицин). Эритромицин, кларитромицин, спи-
рамицин и азитромицин доступны как в парентеральной, так и
иероральной лекарственных формах (ЛФ), что делает возможным
их применение в рамках ступенчатой терапии ВП.

В настоящее время в РФ доступна новая ЛФ азитромицина,
представляющая собой микрокристаллическую субстанцию в
виде азитромицина дигидрата, которая при восстановлении в
воде образует щелочную суспензию. Это обусловливает медленное
высвобождение действующего вещества в желудке и 12-перстной
кишке. Однократный прием новой ЛФ азитромицина в дозе 2,0
г, обеспечивающий 100-процентную комплаетность, позволяет
создавать более высокие и стабильные концентрации препарата в
плазме и характеризуется сравнимой эффективность со стандарт-
ными 3-5-дневными курсами терапии. Согласно результатам КИ
однократный прием новой ЛФ азитромицина при нетяжелой ВП
не уступал по эффективности 7-дневной терапии кларитромици-
ном и левофлоксацином.

Как показал ряд ретроспективных и проспективных исследо-
ваний, применение макролидов в комбинации с (3-лактамами по
сравнению с монотерапией (3-лактамами у госпитализированных
больных BII сопровождается сокращением длительности пребы-
вания в стационаре, снижением летальности, уменьшением пря-
мых затрат на лечение.

Имеются сообщения о неэффективности макролидов при
устойчивости к ним S.pneumoniae in vitro, которые в большинстве
случаев наблюдались при тяжелом течении ВП, сопровождавшей-
ся бактериемией. Кроме того, следует учитывать невысокую при-
родную активность макролидов в отношении Н.influenzae.

Фторхинолоны

Среди препаратов данной группы наибольшее значение при
ВП имеют так называемые респираторные фторхинолоны - ле-
вофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, - которые дей-
ствуют практически на все вероятные возбудители ВП, включая

ПРП, (3-лактамазопродуцирующие штаммы Н.influenzae, причём
их активность в отношении миконлазм, хламидий и S.aureus су-
щественно выше но сравнению с фторхинолонами предыдущего
поколения (циирофлоксацин,офлоксацин и др.). Хорошие микро-
биологические характеристики препаратов сочетаются с благо-
приятными фармакокинетическими параметрами (длительный
период полувыведения, обеспечивающий возможность примене-
ния однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном
секрете и легочной ткани).

Наличие иероральной и парентеральной ЛФ у левофлоксацина
и моксифлоксацина позволяет использовать их для ступенчатой
терапии ВП у госпитализированных пациентов.

В ходе многочисленных КИ левофлоксацин и моксифлокса-
цин продемонстрировали, сопоставимую или превосходящую
клиническую эффективность но сравнению с макролидами,
(3-лактамами и их комбинацией у амбулаторных и госпитализи-
рованных больных ВП.

Фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин
и др.) в связи с низкой активностью в отношении S.pneumoniae
и «атипичных» возбудителей (за исключением Legionella spp.) в
монотераиии при ВП применять нецелесообразно.

Тетрациклины

Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фар-
макокинетические особенности, переносимость и удобство при-
менения является доксициклин. Он характеризуется хорошей
активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов
(M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila) и невысоким уров-
нем вторичной резистентности H.influenzzc в РФ. Еще одним до-
стоинством является низкая стоимость и доступность препарата.
Однако высокая частота выделения тетрациклинорезистентных
штаммов S.pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в

качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП.

Препараты других групп

Единственным доступным в настоящее время в клинической
практике оксазолидиноном, продемонстрировавшим эффектив-
ность при ВП доказанной или предполагаемой пневмококко-
вой этиологии, является линезолид. Основным преимуществом
препарата является высокая активность в отношении полирези-
стентных грамположительных микроорганизмов, включая ПРП,
метициллинорезистентные S.aureus. Преимуществом является
также наличие пероральной и парентеральной ЛФ с высокой био-
доступностью, что позволяет использовать препарат у госпитали-
зированных пациентов для ступенчатой терапии.

Среди карбапенемов самым перспективным для лечения ВП
препаратом является эртапенем. По активности в отношении
большинства грамположительных и грамотрицательных микро-
организмов он сходен с имипенемом и меропенемом, однако
не обладает клинически значимой активностью в отношении
P.aeruginosa и Acinetobacter spp., что является важным преимуще-
ством при ВП. Клиническая и микробиологическая эффектив-
ность эртапенема доказана у госпитализированных пациентов
с ВП. Достоинством препарата является возможность его одно-
кратного применения в сутки.

Линезолид и эртапенем не активны в отношении «атипич-
ных» возбудителей (М.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp.).

Примечание к таблице 10:

ПЧП иенициллиночувствительные штаммы S.pneumoniae

ПРП пенициллинорезистентные штаммы S.pneumoniae

MSSA метициллиночувствительные штаммы S.aureus

MRSA метициллинорезистентные штаммы S.aureus

+++ высокая активность, подтверждённая клинически

ми данными; АМП может быть препаратом выбора

++ хорошая активность, подтверждённая клинически

ми данными; АМП может быть препаратом альтер
нативы

+ низкая активность АМП

⁰ отсутствие клинически значимой активности
(в некоторых случаях при активности in vitro)

Пустой квадрат недостаточно информации об активности
АМП

¹ распространённость нечувствительных к бензилненицилли-
ну пневмококков в РФ составляет 11,2% (из них - 2,1% - штаммы
с высоким уровнем резистентности - МПК > 2 мг/л)

² имипенем несколько более активен в отношении грамполо-
жительных кокков

³ клинически значимой активностью в отношении Н.influenzae
обладают азитромицин и кларитромицин

⁴ линкомицин по активности in vitro уступает клиндамицину в
отношении большинства возбудителей

X. Этиотропная терапия ВП

В данном разделе представлен выбор АМП для этиотропной
терапии основных возбудителей ВП с учетом природной актив-
ности препаратов. Однако в каждой конкретной ситуации не-
обходимо учитывать распространенность и характер вторичной
резистентности возбудителей.

S. pneumoniae

Препаратами выбора для лечения пневмококковой ВП яв-
ляются (2-лактамы - бензилпенициллин, аминопенициллины
(амоксициллин - внутрь, ампициллин - парентерально), в том
числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат и др.)
и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Ма-
кролидные антибиотики являются препаратами альтернативы
при аллергии на (3-лактамы. Высокой эффективностью (в том чис-
ле при ВП, вызванной ПРП) обладают респираторные фторхино-
лоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванко-
мицин и линезолид.

Аминогликозиды (гентамицин и др.) не имеют клинически
значимой активности в отношении S.pneumoniae.

Н. influenzae

Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной Н. influenzae,
являются аминопенициллины (амоксициллин - внутрь, ампи-
циллин - парентерально), амоксициллин/клавуланат, амок-
сициллин/сульбактам (активны в отношении штаммов, про-
дуцирующих (3-лактамазы), цефалоспорины II-III поколения,
фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин,
моксифлоксацин, гемифлоксацин).

М. pneumoniae, С. pneumoniae

Наибольшей природной активностью в отношении «атипич-
ных» возбудителей обладают макролиды, тетрациклины (док-
сициклин), респираторные фторхинолоны, которые и являются

препаратами выбора при ВП микоплазменной и хламидийной
этиологии. Сообщения о наличии приобретенной устойчивости
вышеуказанных микроорганизмов к макролидам, тетрацикли-
нам и фторхинолонам остаются единичными и не имеют суще-
ственного клинического значения.

Legionella spp.

Препаратами выбора для лечения легионеллезной ВП явля-
ются макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин).
Высокую эффективность в клинических исследованиях также
продемонстировали фторхинолоны (левофлоксацин). В качестве
альтернативного препарата может применяться доксициклин.

Преимущества комбинированной терапии при подтвержден-
ной легионеллезной ВП, в частности целесообразность добавле-
ния к макролидам рифампицина, не являются на сегодняшний
день столь очевидными.

S. aureus

Препаратом выбора при стафилококковых пневмониях, вы-
званных MSSA является оксациллин, альтернативой могут быть
амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефало-
спорины I поколения, линкозамиды. В случае выявления MRSA
рекомендуется использование ванкомицина или линезолида,
причём последнему следует отдавать предпочтение вследствие его
более привлекательной легочной фармакокинетики.

Enterobacteriaceae

Высокой природной активностью в отношении этих возбуди-
телей обладают амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/суль-
бактам, цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхи-
нолоны.

— SO

XI. Выбор места лечения

Выбор места лечения - ключевой вопрос для врача после под-
тверждения диагноза ВП, так как он определяет объем лечебно-
диагностических процедур и, таким образом, затраты на лечение.
В соответствии с современными принципами ведения взрослых
пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому.
В этой связи особое значение приобретают определение крите-
риев или показаний к госпитализации. Известно ряд клинико-
лабораторных шкал, которые на основании оценки прогно-
за заболевания дают рекомендации по выбору места лечения.
Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT
(Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определе-
ние 20 клинических и лабораторных параметров, на основании
которых устанавливается так называемый индекс тяжести пнев-
монии (PSI - pneumonia severity index), прогнозируется риск ле-
тального исхода и формулируются рекомендации по выбору места
лечения и приоритетным направлениям эмпирической антибак-
териальной терапии (Приложение2). Однако для определения PSI
необходимо исследование целого ряда биохимических параме-
тров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, pH артери-
альной крови, что недоступно в амбулаторно-поликлинических
учреждениях и многих стационарах РФ.

Более простыми и доступными для рутинного использова-
ния являются прогностические шкалы CURB-65 и CRB-65. В их
основе лежит модифицированная шкала Британского торакаль-
ного общества, предполагающая оценку 5 и 4 параметров, соот-
ветственно: возраста, нарушения сознания, частоты дыхания,
уровня систолического и диастолического АД, азота мочевины
(последний параметр отсутствует в шкале CRB-65). Исходя из
вероятности летального исхода пациенты делятся на 3 группы,
для каждой из которых рекомендуется предпочтительное место
лечения (амбулаторно, в отделении общего профиля или в ОИТ).
Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, мак-
симальное - 4 или 5 баллов. Подробное описание шкал CURB-65
и CRB-65 представлено в Приложении 2.

С практической точки зрения наибольший интерес вызывает
шкала CRB-65, применение которой возможно в амбулаторных
условиях, так как для этого не требуется измерение азота мочеви-
ны крови.

Как показывают исследования, предсказательный потенциал
шкал CURB-65/CRB-65 в отношении пациентов низкого риска
неблагоприятного прогноза не уступает шкале PORT. В то же
время они менее изучены, чем шкала PORT. Кроме того, на се-
годняшний день отсутствуют проспективные контролируемые
исследования, подтверждающие сокращение частоты необосно-
ванных госпитализаций при использовании шкал CURB-65 и
CRB-65 в рутинной клинической практике.

Еще одна шкала, разработанная относительно недавно Австра-
лийской рабочей группой но ВП, основана на оценке тяжести
ВП, в частности, выявлении пациентов, нуждающихся в интен-
сивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с це-
лью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP
предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных,
физических и рентгенологических признаков с определением ве-
роятностной потребности в указанных выше интенсивных мето-
дах лечения. Ее описание представлено в Приложении 2. Модифи-
цированный вариант шкалы SMRT-CO может использоваться в
амбулаторной практике и приемных отделениях стационаров, так
как не требует определения таких параметров, как уровень альбу-
мина, Ра0₂ и pH артериальной крови. Исследование P.G.P.Charles
и соавт., 2008 продемонстрировало более высокую чувствитель-
ность SMART-СОР в выявлении пациентов с тяжелой ВП по
сравнению с описанными выше шкалами PORT и CURB-65.

В исследовании В.А. Руднова и соавт, 2007, включавшем ана-
лиз наблюдений за 300 случаями ВП в ОИТ, была показана со-
поставимая информативность шкал PORT, CURB-65, CRB-65 и
SMRT-CO при прогнозировании исхода у пациентов с тяжелым
течением заболевания ВП.

Внедрение описанных выше прогностических шкал при ВП,
безусловно полезно, так как позволяет сократить частоту необо-
снованных госпитализаций среди пациентов с низким риском
неблагоприятного прогноза, а также выделить категорию лиц,
нуждающихся в интенсивной терапии. Однако их использова-
ние сопряжено с рядом трудностей: во-первых, они оценивают
тяжесть состояния пациента и/или прогноз в конкретный период
времени, при этом не учитывается вариабельность клинической
картины ВП и возможность очень быстрого прогрессирования
заболевания. Прогностические шкалы не рассматривают такие
факторы, как декомпенсация сопутствующих хронических за-
болеваний, которые нередко являются основной причиной го-
спитализации пациентов, а также немедицинские показания к
госпитализации. Поэтому любая из прогностических шкал мо-
жет быть только ориентиром в выборе места лечения, в каждом
конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом
индивидуально.

Госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана
при наличии как минимум одного из следующих признаков:

1. Данные физического обследования: частота дыхания > 30/
мин; диастолическое артериальное давление < 60 мм рт.ст.; систо-
лическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.; частота сердеч-
ных сокращений > 125/мин; температура < 35,5°С или > 39,9°С;
нарушение сознания.

2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество
лейкоцитов периферической крови < 4,0х10⁹/л или > 20,0х10⁹/л;
SaO, < 92% (по данным иульсоксиметрии), Ра0₂ < 60 мм рт.ст.