Теоретичні положення, що складають зміст теми № 3.

 

1. Терміном «чутливість» позначають здатність людини відчувати … біль, дотик, температуру, положення тіла і його сегментів у просторі, рухи тіла і його частин та т.ін., тобто здатність перетворювати подразники зовнішнього та внутрішнього середовища у відповідні відчуття.

 

2. Функція чутливості забезпечується нервовою системою – її спеціальним утворенням, яке має назву «чутливий аналізатор». Він має складну будову, але для спрощення виділяють три ланки: рецепторний апарат (гістологічні структури, які перетворюють механічну, теплову, хімічну енергію подразника в кодовані імпульси для подальшої передачі), провідникову систему (що передає імпульси по нервовому ланцюгу) і центральний відділ аналізатора (розташований в корі мозку, де безпосередньо виникає відчуття певної модальності та усвідомлюється людиною).

 

3. Рецептори розташовані по всьому тілу, його поверхні та в глибині тканин і є специфічними для кожного з видів подразника, що вироблено еволюцією людини (Рис. 1).

 

Рис. 1. Типи рецепторів.

4. При подразненні рецепторний апарат генерує нервові імпульси (в послідовності яких закодовані параметри подразника), що передаються у висхідному напрямку (аферентно) до чутливих нервових клітин (I чутливий нейрон), які розташовані у гангліях на задньому чутливому корінці спинного мозку або в гангліях чутливих черепно-мозкових нервів (для ділянки голови – трійчастий нерв, язико-глотковий, блукаючий нерви). Для проведення імпульсів слугують чутливі волокна периферичних (спинальних та черепно-мозкових) нервів.

 

5. Різноманіття рецепторів забезпечує здатність людини відчувати дію самих різних за фізичними властивостями подразників – від зовнішнього та внутрішнього середовища. Але фізіологічно потоки імпульсів від різних рецепторів групуються і передаються разом, по окремих шляхах. Виділяють, таким чином, три групи рецепторів – екстероцептори (в шкірі, слизових оболонках – для сприймання переважно подразнень з зовнішнього середовища), пропріоцептори (закладені в елементах рухового апарату людини – м’язах, сухожилках, капсулах суглобів тощо і сигналізують про стан рухового апарату, положення у просторі окремих сегментів тіла та про напрямок та швидкість їхнього руху) та інтероцептори (закладені у внутрішніх органах, переважно грудної та черевної порожнини, стінках судин). Останні хоча і функціонують постійно, подаючи аферентацію, необхідну у процесах регуляції життєдіяльності, але свідомо людиною не сприймаються (в стані патології – універсальне відчуття болі, за рахунок вільних нервових закінчень у тканинах та органах).

 

6. Для клінічних цілей всі різноманітні чутливі модальності об’єднані в два типи чутливості – поверхневі та глибокі. Перший тип (поверхневий) охоплює переважно екстероцептивні види чутливості – тактильну, больову та температурну. До другого (глибока чутливість) відносяться пропріоцептивні види – суглобово-м’язове відчуття, вібраційна чутливість, відчуття ваги та тиску. Тобто, рецептори для поверхневих видів чутливості закладені переважно в шкірі та слизових оболонках, а рецептори глибоких видів чутливості – в глибині тканин рухового апарату (м’язи, суглоби, окістя та кістки, сухожилки). Таке ділення зумовлене насамперед анатомічними особливостями провідного апарату: існують два шляхи центрального проведення чутливості, один з яких (спино - таламічний шлях) забезпечує проведення переважно поверхневих видів чутливості, а інший (шляхи Голя та Бурдаха) – переважно глибоких.

 

7. Для цілей неврологічної діагностики та визначення локалізації пошкодження елементів нервової системи (в тому числі і тих, що відповідають за проведення чутливих імпульсів) важливе значення мають встановлення типу порушень та території, на яких вони з’являються. Для кількісного виміру порушень чутливості застосовують такі терміни: норместезія (нормальна чутливість), гіпестезія (зниження чутливості), анестезія (повна відсутність чутливості), гіперестезія (підвищена чутливість). Кожен з цих термінів може застосовуватись по відношенню до чутливості певної модальності (наприклад: больова гіпестезія, температурна анестезія тощо). Якісні зміни чутливості, складні за патогенезом, зі змінами емоційного компоненту реагування, часто спонтанні відчуття, що мають відношення до характеристик болю, позначаються термінами: аллодинія (), гіперпатія (), дизестезія (). Ці терміни входять в описання поняття «невропатичний біль», що на відміну гострого та простого хронічного болю відбиває не пошкодження тканин, а пов’язаний з певними змінами структури та функціонування як центральних, так і периферичних чутливих нервових елементів.

 

8. Території, на яких виявляють розлади чутливості, можуть бути описані в анатомічних термінах (на руці, на нозі, на грудній клітині тощо). Але в кінцевому випадку, з огляду на соматотопічну організацію іннервації тіла, слід встановити територіальний тип порушень, що відповідає вірогідній локалізації пошкодження в тій чи іншій нервовій структурі. Наприклад, якщо пошкоджений певний периферичний нерв, то ділянка розладу чутливості буду мати малюнок, який відповідає зоні іннервації цього нерву. Це буде мононевритичний тип розладу чутливості. При пошкодженні сплетіння чи його частки охоплюються кілька нервів (плекситичний тип розладу). Але при пошкодженні заднього чутливого корінця чи заднього рогу спинного мозку, територія розладів буде відрізнятись від такої при пошкодженні периферичних нервів – це буде сегментарний тип порушень. Існує і специфічний малюнок розладів при пошкодженні провідних шляхів чутливості в спинному та головному мозку – провідниковий тип порушень (буде розглянуто далі).

 

9. Для описання території розладів (наприклад, гіпо- або анестезії) використовують ще терміни: моно- (розлад на одній кінцівці), пара- (розлад на двох однойменних кінцівках, руках або ногах), гемі- (на одній половині тіла), тетра- (на всіх чотирьох кінцівках і з охопленням тулуба).

 

10. Методика дослідження чутливості полягає в тому, що пацієнту наноситься певне подразнення лікарем і пацієнт відповідає, що він відчуває і де. Методика дослідження включає певний набір умов та послідовностей обстеження. По-перше, пацієнт має бути у свідомості (інакше ми не дізнаємось, що він відчуває). По-друге, пацієнт має отримати інструкцію та пояснення того, що відбувається, що буде робити лікар і що він має відповідати. Як правило, при дослідженні чутливості пацієнт має закрити очі, щоб уникнути суб’єктивного контролю і досягнути більшої об’єктивності. Далі методики дослідження окремих видів чутливості відрізняються, в залежності від їх модальності.

 

11. При дослідженні тактильної чутливості подразнення (звичайно паличкою або сірником) наноситься на шкіру у вигляді дотику. Пацієнт на запитання «що я зробив?» має відповісти «торкнулися» чи «не торкнулися», «нічого» (якщо не відчув подразнення, або лікар дійсно його не наносив – очі закриті!). Одночасно отримується відповідь на запитання «де я торкнувся?». Послідовно оцінюються ділянки обличчя, рук, тулуба та ніг. При цьому порівнюються права сторона з лівою, проксимальні ділянки кінцівок з дистальними, а також верхня половина тіла з нижньою – для виявлення території розладу та його малюнку. Клінічне значення тактильної чутливості невелике з огляду на відсутність кількісних змін (відповідь «так» або «ні»), а також на обставину, що тактильна чутливість проводиться обома центральними провідними чутливими шляхами і при пошкодженні одного з них фактично зберігається.

 

12. Більше значення має дослідження больової чутливості. Подразнення наноситься голкою або загостреною паличкою. Інтенсивність подразнення має бути достатньою для больового відчуття («гостре»), але без пошкодження тканин (лікар попередньо підбирає інтенсивність на собі). Наноситься зазвичай коротка (2-3) серія уколів. Пацієнт має відповісти, чи відчуває він подразнення як «гостре» (норма), чи як дотик тупим предметом (гіпестезія), чи взагалі не відчуває нічого (анестезія). Обстежуються послідовно всі ділянки тіла для виявлення малюнку розладу.

 

13. Температурну чутливість досліджують за допомогою дотику до шкіри або поперемінно двома пробірками з теплою та холодною водою, або металевою та гумовою частинами неврологічного молоточка (що сприймається як «холодне» та «тепле»). Мета – визначити, чи здатна людина диференціювати відмінність температур на окремих ділянках шкіри. Температурна чутливість, як правило, страждає одночасно з больовою чутливістю, особливо при периферичних пошкодженнях.

 

14. Суглобово-м’язове відчуття (глибока чутливість) визначається як здатність людини при закритих очах або в темряві відчувати положення свого тіла у просторі, взаємне положення частин тіла, а також напрямок та швидкість рухів частин тіла. Виходячи з такого визначення, методика дослідження полягає у нанесенні специфічного подразника на рецептори, що закладені у глибоких тканинах апарату руху і отриманні відповіді пацієнта – що він відчуває або що ми робимо з його частинами тіла, з якою конкретно, куди пересуваємо та т.ін. При закритих очах пацієнта, лікар бере його палець і пасивно згинає чи розгинає його. Пацієнт при тому має визначити, який палець взяв лікар і що наразі з ним робить, згинає чи розгинає, відводить вбік тощо (рис. 2).

Рис.2. Методика дослідження суглобово-м’язового відчуття.

 

 

15. При грубому порушенні суглобово-м’язового відчуття в пальцях, лікар продовжує обстеження в більш крупних, проксимальних суглобах (зап’ястковий, гомілково-стопний і далі), визначаючи до рівня якого суглоба існує порушення.

16. Слід наголосити, що на відміну від порушень поверхневої чутливості, розлади глибокої (суглобово-м’язове відчуття, вібраційна чутливість) призводить до очевидних розладів у руховій сфері – сенситивної атаксії (тобто, порушень координації рухів, хитання при ході тощо, обумовлених недостатністю глибокої чутливості).

17. Дослідження вібраційної чутливості проводиться за допомогою камертону (з частотою коливань 32 – 64 гц), ніжка якого встановлюється на ділянках кісток, що лежать безпосередньо під шкірою. Відмічається не тільки здатність відчувати вібрацію, але і порівнювати чутливість окремих сегментів тіла за допомогою виміру часу, протягом якого пацієнт ще чує вібрацію.

 

 

Ч у т л и в і с т ь
Поверхневі види	Глибока чутливість	Складні види
Тактильна Больова Температурна	Суглобово-м’язове відчуття Вібраційна чутливість Відчуття ваги Відчуття тиску	Відчуття локалізації Дискримінаційне відчуття Просторово-двомірне відчуття Стереогностичне відчуття

 

 

18. Складні види чутливості включають в себе здатність локалізувати подразнення (відчуття локалізації), здатність розрізняти два одночасно нанесених подразника як два, а не як один (відчуття дискримінації) і здатність розпізнавати з закритими очима намальовані на поверхні шкіри паличкою геометричні фігури, букви, цифри (просторово-двомірне відчуття). Окремо виділяють складну чутливу здатність людини – стереогноз – спроможність навпомацки впізнати предмет (у реалізації якої беруть участь практично всі прості види чутливості). Аналітико-синтетичний центр для цього відчуття лежить у нижній тім’яній частці мозку і при його пошкодженні виникає астереогноз – неспроможність впізнати предмет при збереженій спроможності описати його властивості (вага, форма, поверхня тощо).

 

19. Як вказувалось, поверхнева і глибока чутливість проводяться двома різними шляхами. Перший чутливий нейрон закладений на периферії – в чутливих гангліях задніх корінців спинного мозку або в аналогічних вузлах черепних нервів. Нейрон має один відросток, який Т-подібно ділиться: дендрит йде у складі периферичних нервів до відповідних ділянок шкіри та слизових, а аксон йде у напрямку спинного мозку у складі заднього чутливого корінця. Далі шляхи розходяться (рис. 3 – А, В).

 

20. Волокна, що несуть поверхневу чутливість (тактильну, больову та температурну) входять у задній ріг спинного мозку і контактують (закінчуються на) з другим чутливим нейроном, що тут лежить. Аксон останнього переходить на протилежний бік спинного мозку через передню сіру спайку (попереду від центрального каналу). Таким чином, у спайці відбувається перехрест волокон з обох сторін (рис. 3 – В).

 

 

 

 

Рис.3 – А Рис. 3 – В

 

Але перехрест відбувається не в площині входу волокон, а косо вверх, на 1 – 2 сегменти спинного мозку (!). Пройшовши цей по-сегментний перехрест, волокна поверхневої чутливості входять у боковий стовп спинного мозку і утворюють спино-таламічний шлях, який, таким чином, несе інформацію від протилежної половини тіла. Шлях піднімається вверх по спинному мозку, вбираючи в себе все нові волокна, проходить стовбур мозку (приймаючи відповідні волокна чутливості від ділянки обличчя і голови, від черепно-мозкових нервів) і закінчується у вентро-медіальних ядрах зорового горба (таламус), де лежить тіло третього чутливого нейрону.

 

21. Волокна ж глибокої чутливості з частиною тактильної (остання йде з обома шляхами), які йдуть від першого нейрону в спинальному ганглії не заходять у сіру речовину спинного мозку, а входять безпосередньо у задній стовп своєї ж сторони, формуючи шляхи Голя та Бурдаха (рис. 3 – А). Вони піднімаються вверх аж до ядер ніжного та клиновидного пучків (шляхів Голя та Бурдаха), що лежать у дорзальній частині довгастого мозку. Це є вже другий нейрон глибокої чутливості. Після другого нейрону має відбутись перехрест, отже волокна переходять на протилежний бік і формують шлях, що зветься на протязі стовбуру мозку (довгастий мозок, міст, ніжки мозку) медіальною петлею. Третій нейрон закономірно лежить у зоровому горбі.

22. Далі всі чутливі волокна йдуть разом: аксони третього нейрону проходять внутрішню капсулу (у задній третині її заднього стегна), широко розгалужуються в променевому вінці і закінчуються в поза центральній звивині та корі тім’яної частки мозку (рис. 4).

 

 

Рис. 4. Хід чутливих волокон від зорового горба, через внутрішню

капсулу до кори (задня центральна звивина).

 

Рівні ураження чутливого аналізатора та синдроми, що виникають
Периферичний нерв	унілатерально	Анестезія всіх видів чутливості в зоні інервації нерву
Задній корінець спинного мозку	унілатерально	Анестезія всіх видів чутливості в зоні інервації корінця (сег-менту)
Спинальний ганглій	унілатерально	Анестезія всіх видів чутливості в зоні інервації корінця (сег-менту); герпетична висипка, стріляючі болі
Задній ріг спинного мозку	унілатерально	Дисоційований розлад чутли-вості – больова та температурна анестезія при збереженні глибо-кої та тактильної чутливості
Передня сіра спайка	білатерально	Розлади поверхневої чутливості, сегментарно, симетрично
Боковий стовп спинного мозку	контралатерально	Провідниковий тип розладу (від рівня ураження до низу) – випа-діння больової та температурної чутливості
Задній стовп спинного мозку	унілатерально	Провідниковий тип розладу – випадіння глибокої чутливості
Чутливі шляхи в стовбурі мозку	контралатерально	Випадіння всіх видів чутливості на протилежній половині тіла -геміанестезія
Зоровий горб	контралатерально	Випадіння всіх видів чутливості на протилежній половині тіла –геміанестезія, геміанопсія, сенсетивна геміатаксія
Внутрішня капсула	контралатерально	Випадіння всіх видів чутливості на протилежній половині тіла –геміанестезія, геміанопсія
Променевий вінець	контралатерально	Випадіння всіх видів чутливості на протилежній половині тіла -моноанестезія
Позацентральна звивина	контралатерально	Випадіння всіх видів чутливості на протилежній половині тіла –моноанестезія. При подразненні – чутлива епілепсія Джексона

Примітки: при неповному пошкодженні може бути гіпестезія;

при розладі глибокої чутливості додається сенситивна атаксія;

при вогнищах у променевому вінці та корі можуть бути обмежені

ділянки розладів на тілі – моно анестезії.

Перелік питань для самопідготовки до практичного заняття за темами: