Симптоматические психозы. Концепция Бонгеффера.

Симптоматические психозы— различные по глубине и тяжести психические расстройства, возникающие при соматических (инфекционных и неинфекционных) заболеваниях и интоксикациях. Концепция К. Бонгеффера об экзогенном типе реакций заключается в том, что при острых инфекциях и интоксикациях клинические психическиепроявления сходны или даже идентичны. ("человеческий мозг отвечает на вредности определенным набором реакций")

Экзогенный тип реакций проявляется пятью синдромами:

• Делирий • Аменция • Сумеречное состояние • Эпилептиформное возбуждение • Галлюциноз

В продромальном периоде экзогенно-органических психозов выделяются симптомы астении, эмоциональной гиперэстезии, раздражительной слабости. В постинфекционном (постинтоксикационном) периоде выделяют амнестические расстройства, Корсаковский синдром, проявления деменции. С патогенетической точки зрения, общность клинических проявлений экзогенного типа реакций можно объяснить с позиций особой чувствительности к токсинам таламо-гипоталамической области мозга. Общие характеристики экзогенного типа реакций: симптомы измененного сознания (стадии помрачения сознания) и синдромы измененного сознания (делирий, онейроид, аменция). Эти синдромы указывают на функциональный (обратимый) тип расстройств.

 

 

№1.Фармокологические механизмы действия нейролептиков (аминозина и галоперидола)

Нейролептики – лекарственные средства, обладающие антипсихотическими свойствами, то есть способностью устранять продуктивную симптоматику психозов. Кроме основного антипсихотического действия большинство нейролептиков оказывают седативный и анксиолитический эффекты. Аминазин – нейролептик из группы алифатических производных фенотиазина. Оказывает выраженный антипсихотический и седативный эффекты, уменьшает двигательную активность, усиливает длительность и интенсивность действия снотворных лекарственных препаратов, наркотиков, анальгетиков, местных анестетиков, противосудорожных лекарственных препаратов и алкоголя, вызывает экстрапирамидные расстройства, усиливает секрецию пролактина гипофизом. Лекарственный препарат обладает противорвотным действием и успокаивает икоту. Механизм антипсихотического действия аминазина связан с блокированием постсинаптических мезолимбических дофаминергических D2 - рецепторов в головном мозге. Аминазин обладает гипотермическим действием при слабом влиянии на холинорецепторы. Он уменьшает или устраняет повышение артериального давления и другие эффекты, вызываемые адреналином и другими адреномиметиками. Обладает сильным каталептогенным действием. Аминазин угнетает интерорецептивные рефлексы, уменьшает проницаемость капилляров, оказывает слабое антигистаминное действие. Под влиянием аминазина снижается артериальное давление, часто развивается тахикардия. Аминазин обладает местнораздражающим действием. Галоперидол- нейролептик - производные бутирофенона. Оказывает противосудорожное, анальгезирующее, антигистаминное, противорвотное, нейролептическое, антипсихотическое, седативное действие. Хотя сложный механизм терапевтического действия галоперидола точно не установлен, известно, что он оказывает селективный эффект на ЦНС посредством конкурентной блокады постсинаптических дофаминовых D2 рецепторов в лимбических дофаминергических структурах коры головного мозга и вызывает усиление кругооборота дофамина в головном мозге, результатом чего является транквилизирующее действие.При использовании препарата с целью лечения подострых состояний блокада деполяризации или уменьшение степени возбуждения дофаминовых нейронов и блокада постсинаптических D2 рецепторов приводят к проявлению антипсихотической активности.Устраняет стойкие изменения личности, бред, галлюцинации, мании. Влияет на вегетативные функции. При приеме внутрь всасывается достаточно полно. В крови практически полностью связывается с белками плазмы. Метаболизируется в печени. Проникает в гистогематические барьеры, включая ГЭБ.Выводится с мочой, желчью и фекалиями, проникает в грудное молоко. Форма пролонгированного действия-галоперидола деканоат-действует как пролекарство, медленно и постепенно высвобождающее галоперидол из растворителя.

№2 Фармокологические механизмы действия антидепрессантов (амитриптиллина, имипрамина, ингибиторов МАО)

1)Амитриптиллин-антидепрессант из группы трициклических соединений, производное дибензоциклогептадина. Механизм антидепрессивного действия связывают с повышением концентрации норадреналина в синапсах и/или серотонина в ЦНС за счет угнетения обратного нейронального захвата этих медиаторов. При длительном применении снижает функциональную активность β-адренорецепторов и серотониновых рецепторов головного мозга, нормализует адренергическую и серотонинергическую передачу, восстанавливает равновесие этих систем, нарушенное при депрессивных состояниях. При тревожно-депрессивных состояниях уменьшает тревогу, ажитацию и депрессивные проявления. Оказывает также некоторое анальгезирующее действие, которое, как полагают, может быть связано с изменениями концентраций моноаминов в ЦНС, особенно серотонина, и влиянием на эндогенные опиоидные системы.

Обладает выраженным периферическим и центральным антихолинергическим действием, обусловленным высоким сродством к м-холинорецепторам; сильным седативным эффектом, связанным со сродством к гистаминовым H1-рецепторам, и альфа-адреноблокирующим действием. Оказывает противоязвенное действие, механизм которого обусловлен способностью блокировать гистаминовые H2-рецепторы в париетальных клетках желудка, а также оказывать седативное и м-холиноблокирующее действие (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки уменьшает болевой синдром, способствует ускорению заживления язвы). Эффективность при ночном недержании мочи обусловлена, по-видимому, антихолинергической активностью, приводящей к повышению способности мочевого пузыря к растяжению, прямой β-адренергической стимуляцией, активностью агонистов α-адренорецепторов, сопровождающейся повышением тонуса сфинктера и центральной блокадой захвата серотонина. Механизм терапевтического действия при нервной булимии не установлен (возможно сходен с таковым при депрессии). Показана отчетливая эффективность амитриптилина при булимии у больных как без депрессии, так и при ее наличии, при этом снижение булимии может отмечаться без сопутствующего ослабления самой депрессии. При проведении общей анестезии снижает АД и температуру тела. Не ингибирует МАО.Антидепрессивное действие развивается в течение 2-3 недель после начала применения.

2)Имипрамин- трициклический антидепрессант, производное дибензоазепина. Относится к антидепрессантам с преимущественно стимулирующим действием. Оказывает антидепрессивное и психостимулирующее действие, а также обладает антидиуретическим (при ночном недержании мочи), некоторым анальгезирующим (центрального генеза) эффектом.Обладает также сильным центральным и периферическим антихолинергическим, обусловленным высоким сродством к м-холинорецепторам, и альфа-адреноблокирующим действием. Обладает свойствами антиаритмика класса IА, в терапевтических дозах замедляет желудочковую проводимость (при передозировке может вызывать тяжелую внутрижелудочковую блокаду).Механизм антидепрессивного действия имипрамина и его активного метаболита дезипрамина связан с блокированием обратного нейронального захвата преимущественно норадреналина и в меньшей степени серотонина, что приводит к увеличению их концентрации в синапсах ЦНС. При длительном применении снижает функциональную активность β-адренорецепторов и серотониновых рецепторов головного мозга, нормализует адренергическую и серотонинергическую передачу, восстанавливает равновесие этих систем, нарушенное при депрессивных состояниях. Эффективность при ночном недержании мочи обусловлена, по-видимому, антихолинергической активностью, приводящей к повышению способности мочевого пузыря к растяжению, прямой бета-адренергической стимуляцией, активностью альфа-адренергических агонистов, сопровождающейся повышением тонуса сфинктера, и центральной блокадой захвата серотонина.Механизм анальгезирующего действия может быть связан с изменениями концентраций моноаминов в ЦНС, особенно серотонина, и влиянием на эндогенные опиоидные системы. Уменьшает двигательную заторможенность, улучшает настроение, антидепрессивное действие развивается в течение 2-3 нед после начала применения.3)Ингибиторы МАОблокируют моноаминоксидазу — фермент, вызывающий окислительное дезаминирование и инактивацию моноаминов. В настоящее время известны две формы МАО — типа А и типа Б, различающиеся по субстратам, подвергающимся их действию. МАО типа А обусловливает в основном дезаминирование норадреналина, адреналина, дофамина, серотонина, тирамина, а МАО типа Б — дезаминирование фенилэтиламина и некоторых других аминов. Выделяют ингибирование конкурентное и неконкурентное, обратимое и необратимое. Может наблюдаться субстратная специфичность: преимущественное влияние на дезаминирование разных моноаминов. Все это существенно сказывается на фармакологических и терапевтических свойствах разных ингибиторов МАО. Так, ипрониазид, ниаламид, фенелзин, транилципромин необратимо блокируют МАО типа А, а пирлиндол, тетриндол, метралиндол, эпробемид, моклобемид и др. (новое поколение антидепрессантов) — оказывают на нее избирательное и обратимое влияние.Неизбирательные и необратимые ингибиторы моноаминоксидазы относятся к антидепрессантам первого поколения. Эти препараты необратимо блокируют оба типа моноаминоксидазы: МАО-А (фермент,вызывающий дезаминирование серотонина, норадреналина, частично дофамина) и МАО-В (дезаминирование β-фенилэтиламина,дофамина и тирамина, поступающего в организм с пищей. К ним относятся производные гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), или так называемые «гидразиновые» ИМАО — ипрониазид (ипразид), изокарбоксазид, ниаламид, а также производные амфетамина — транилципромин, паргилин.Более новые средства этого класса — избирательные ингибиторы МАО-А (моклобемид, пиразидол, инказан, бефол) либо МАО-B (селегилин) — применяются шире, так как дают значительно меньшие побочные эффекты, лучше переносятся и не требуют соблюдения специальной диеты. Риск лекарственных взаимодействий при приёме моклобемида значительно ниже, чем при приёме неизбирательных ИМАО.

№3 Фармокологические механизмы действия бензодиазепимов

Бензодиазепины - класс психоактивных веществ, воздействующих на центральную нервную систему, и оказывающих эффект ее торможения. Бензодиазепины являются депрессантами с ярко выраженными снотворным, седативным, анксиолитическим (уменьшение тревожности), миорелаксирующим и противосудорожным эффектами. Бензодиазепины, аллостерически взаимодействуя с ГАМКА-рецепторами, увеличивают сродство гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) к этим рецепторам, тем самым увеличивается поступление ионов хлора внутрь нейронов и повышается тормозной постсинаптический потенциал, что снижает возбудимость нейронов. Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) снижает возбудимость нейронов, связываясь с ГАМКА-рецепторами (вледствии гиперполяризация постсинаптической мембраны и устойчивости нейронов к возбуждению.) Тормозящее действие ГАМК потенциируется, что приводит к седативному и анксиолитическому эффектам. Кроме того, различные бензодиазепины могут иметь различное сродство к бензодиазепиновым рецепторам с различной комбинацией субъединиц. Например, бензодиазепины с высокой афинностью к α1-субъединице обладают более выраженным снотворным эффектом, тогда как бензодиазепины с более высоким сродством к α2 и/или α3-субъединицам имеют хороший анксиолитический эффект.Кроме того, эффект бензодиазепинов зависит от дозы. По мере повышения дозы, центральные эффекты появляются в следующем порядке: противосудорожный, анксиолитический, лёгкая седация, уменьшение концентрации внимания, интеллектуальное торможение, амнезия, глубокая седация, релаксация, сон. Бензодиазепины также взаимодействуют с периферическими бензодиазепиновыми рецепторами, которые присутствуют в основном в периферической нервной системе, нейроглии. Эти периферические рецепторы структурно не связаны с ГАМКА-рецепторами. Они модулируют иммунную систему и принимают участие в реакциях организма на повреждение. Бензодиазепины также функционируют как слабые ингибиторы обратного захвата аденозина. Предполагают, что их противосудорожный, анксиолитический и миорелаксирующий эффекты могут быть частично опосредованы этим механизмом. Различают 3 группы бензодиазепинов в зависимости от их периода полувыведения: 1.Бензодиазепины короткого действия имеют период полувыведения 1-12 часов. 2.Бензодиазепины средней продолжительности действия имеют период полувыведения 12-40 часов. 3.Бензодиазепины длительного действия с периодом полувыведения 40-250 часов.

Диазепам, Седуксен, Сибазон, Реланиум, Феназепам, Лорзепам, Клобазам

№4 Противосудорожные средства

Согласно современной классификации противосудорожные лекарственные средства делятся на противосудорожные барбитураты (бензобамил, бензонал, гексамидин, фенобарбитал), производные гидантоина (дифенин), производные оксазолидиндиона (триметин), сукцинимиды (пуфемид, суксилеп), иминостильбены (карбамазепин), производные бензодиазепина (клоназепам), вальпроаты (ацедипрол), разные противосудорожные препараты (метиндион, мидокалм, хлоракон). Все противосудорожные препараты условно делят на 2 группы: неизбирательно и избирательно угнетающие судорожную активность. К первой группе относят средства для наркоза, снотворные средства и магния сульфат, ко второй – противоэпилептические средства и некоторые транквилизаторы. Противосудорожные препараты неизбирательного действия угнетают активность многих отделов центральной нервной системы за счет нарушения в них синоптической передачи, и вследствие этого купируют судороги. Наиболее выраженный эффект достигается при применении таких противосудорожных препаратов в дозах, вызывающих утрату сознания. Препараты данной группы используют эпизодически при необходимости срочного купирования судорог. Противосудорожные препараты избирательного действия не вызывают выраженного и распространенного угнетения центральной нервной системы. Они достаточно селективно вмешиваются в механизмы развития судорожного процесса. Наиболее типичными противосудорожными препаратами данной группы являются противоэпилептические препараты, которые используются при различных формах эпилепсии (больших и малых припадках, психомоторных эквивалентах).

Фенобарбитал -Эффективность фенобарбитала связана, по-видимому, с его угнетающим влиянием на возбудимость нейронов эпилептогенного очага, а также на распространение нервных импульсов. При использовании фенобарбитала может наблюдаться седативное и снотворное действие. Следует учитывать, что у фенобарбитала выражена способность к кумуляции. Кроме того, при длительном применении фенобарбитала к нему развивается лекарственная зависимость

Дифенин- Имеются данные о том, что дифенин способствует активному выведению из нервных клеток ионов натрия, что снижает возбудимость нейронов и препятствует их активации при поступлении к ним импульсов из эпилептогенного очага. Так, например, отмечена способность дифенина угнетать передачу возбуждения с пирамидных путей на мотонейроны спинного мозга. Кроме того, дифенин подавляет посттетаническое облегчение в спинном мозге

Хлоракон- обладает выраженной противосудорожной активностью. Угнетает передачу импульсов с пирамидных и сегментарных спинальных путей на мотонейроны спинного мозга

Триметин- (триметадион, тридион) является производным оксазолидина. Он угнетает полисинаптические рефлексы спинного мозга, снижает лабильность нейронов. На посттетаническое облегчение в сегментарных спинномозговых путях не действует. Не влияет на процесс активного выведения ионов натрия из нейронов, хотя и снижает его интрацеллюлярное содержание. Таким образом, триметин по своим нейрофармакологическим свойствам существенно отличается от дифенина. Отсутствие единого механизма действия у этих двух препаратов хорошо выявляется и при их испытании на экспериментальных моделях эпилепсии, а также при их клиническом применении.

Так, например, дифенин активно устраняет у животных тоническую фазу судорог при максимальном электрошоке и не изменяет течения судорог, вызванных аналептиком коразолом. Триметин, напротив, мало влияет на судороги при максимальном электрошоке и очень активен при коразоловых судорогах. Показания к применению этих веществ также свидетельствуют о различиях в их нейротропном действии. Как уже отмечалось, дифенин особенно эффективен при больших судорожных припадках, а триметин - при малых приступах эпилепсии, при которых дифенин не активен (а фенобарбитал может даже ухудшить состояние больного)

Этосуксимид- Препарат угнетает моторные центры коры большого мозга и повышает судорожный порог. Влияния на концентрацию ГАМК в мозге в терапевтических дозах не оказывает

Кармазепин- Механизм действия кармазепина недостаточно точно изучен. Полагают, что он блокирует Na+-каналы мембран нервных клеток, уменьшает активность возбуждающих нейромедиаторных аминокислот (глутамата, аспартата), усиливает тормозные (ГАМКергические) процессы, взаимодействует с центральными адельзиновыми рецепторами.

Вальпроаты-Вальпроевая кислота и ее соли (натриевая, кальциевая, магниевая) являются относительно новой группой противоэпилептических средств, впервые вошедших в медицинскую практику в середине 60-х годов. От ранее применявшихся противоэпилептических средств эти препараты отличаются по химической структуре и механизму действия. По современным представлениям, главным звеном в нейрохимическом механизме действия вальпроатов является их влияние на метаболизм g-аминомасляной кислоты (ГАМК). ГАМК - основной эндогенный центральный тормозной медиатор угнетающий пре- и постсинаптические разряды, уменьшающий возбудимость постсинаптических мембран. Установлено, что при судорожных состояниях снижена функциональная активность ГАМКергической системы. Применение самой ГАМК для повышения активности ГАМКергических процессов неэффективно, так как она не проникает через гематоэнцефалический барьер. Вальпроаты являются ингибиторами фермента ГАМК-трансферазы (ГАМК Т), обусловливающего ферментативный распад и инактивацию ГАМК, и их применение приводит к стабилизации эндогенной ГАМК и повышению ее содержания в тканях мозга, что сопровождается понижением возбудимости и судорожной готовности моторных зон головного мозга. Полностью, однако, механизм действия вальпроатов не выяснен. В опытах in vitro и in vivo не обнаружено прямого влияния вальпроатов на нейроны. Возможно, что определенную роль в механизме воздействия этих препаратов играют какие-то длительно действующие активные метаболиты или адаптивные изменения в функциях нейронов [3].. Ламотриджин -Противосудорожное действие связано со стабилизацией преминаптических нейрональныъ мембран, блокадой вольтаж-зависимых Na+-каналов и предотвращением высвобождения возбуждающих нейрометиаторных аминокислот (главным образом глутама, а также аспартата).

Мидокалм- оказывает сложное влияние на ЦНС: блокирует полисинаптические спинномозговые рефлексы, уменьшает токсичность стрихнина и подавляет вызываемое им повышение рефлекторной возбудимости. Эти свойства мидокалма приближают его к центральным релаксантам (мепротан и др.). Имеются данные, что мидокалм оказывает избирательное угнетающее влияние на каудальную часть ретикулярной формации мозга, что сопровождается уменьшением спастичности. Обладает также центральными н-холинолитическими свойствами. На периферические отделы нервной системы выраженного влияния не оказывает, обладает слабой спазмолитической и сосудорасширяющей активностью.

Баклофен- Фармакологические свойства баклофена иные, чем у фенибута и других ноотропных препаратов. Он является агонистом ГАМК-Б-рецепторов, а основное проявление его фармакологической активности - антиспастическое действие. Он угнетает спинальные и висцеральные рефлексы, уменьшает мышечное напряжение, клонус. Оказывает также анальгезирующее действие.

№5 Нейропротекторная терапия, основные средства.

Нейропротекторы — это средства, которые предупреждают повреждение нейронов мозга, обусловленное действием патогенного фактора. Их влияние направлено на устранение или уменьшение патофизиологических и биохимических нарушений в нервной клетке. Распространенным является также термин "церебропротекторы". Это препараты, защищающие, улучшающие, адаптирующие структуры головного мозга к негативным воздействиям.

Основным методом лечения цереброваскулярных нарушений являются нейропротекторы, влияющие на мозговой обмен, и нормализация кровоснабжения мозга с помощью вазоактивных препаратов и лекарственных средств, воздействующих на свертывание крови.

К группе нейропротекторов относятся препараты с разной структурой и механизмом действия, которые классифицируют следующим образом.

1. Ноотропные препараты — пирацетам (ноотропил), церебролизин, семакс, пикамилон и др.

2. Антиоксиданты

2.1. Производные 3-оксипиридина — мексидол, мексикор, эмоксипин и др.

2.2. Фенольные соединения — а-токоферола ацетат, биофлавоноиды (витамин Р — рутин, кверцетин, корвитин, флакумин) и др.

2.3. Карбоновые кислоты — кислота аскорбиновая и др.

2.4. Аминокислоты — глютамин и липоевая кислоты, глицин и др.

2.5. Производные никотиновой кислоты — ксантинола никотинат (компламин), ниацин.

2.6. Тиоловые соединения — тиотриазолин.

2.7. Комбинированные витаминные препараты — аскорутин, аевит, нейровитан, нейрон, нейронорм, нейрорубин и др.

3. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (вазоактивные)

3.1. Антиагреганты — кислота ацетилсалициловая (аспирин), клопидогрел (плавике), тиклопидин (тиклид).

3.2. Антикоагулянты — гепарин, синкумар, варфарин, фенилин.

3.3. Блокаторы кальциевых каналов — циннаризин (стугерон), нимодипин (нимотон).

3.4. Производные алкалоидов маточных рожков — ницерголин (сермион).

3.5. Производные алкалоидов барвинка — винпоцетин (кавинтон), винкамин (оксибрал).

3.6. Метилксантины — пентоксифиллин (трентал, агапурин), ксантинола никотинат (компламин).

4. Комбинированные препараты — фезам, тиоцетам.

5. Адаптогены — настойка и жидкий экстракт женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника и др.

6. Другие — нафтидрофурил (энальбен, нафтилюкс), гинко билоба (танакан, мемоплант, билобил), инстенон (комбинация этамивана с этофиллином и гексобендином), вазобрал (комбинация дигидроэргокриптина с кофеином), мемантин (акатинол мемантин), нейромидин (амиридин, ипидакрин), рилузол (рилутек).

7. Гомеопатические препараты — мемориа, церебрум композитум.

Механизмы реализации нейропротекции (церебропротекции) могут осуществляться многочисленными метаболическими путями, в том числе:

• снижение энергетических затрат, потребности мозговой ткани в кислороде, восстановление энергетических ресурсов;

• антиоксидантные реакции;

• антагонизм по отношению к глутаматным рецепторам, ингибиция синтеза и пресинаптического освобождения глутамата;

• агонистическое действие с ГАМ К, глицином;

• антагонистическое отношение к потенциал-зависимым Са2-каналам;

• модуляция нейрональной NO-синтазы;

• блокада холинэстеразы и К-каналов;

• ангиопротекция;

• повышение устойчивости к гипоксии

№6Купирование психомоторного синдрома

Двигательное возбуждение является одним из частых проявлений острых психозов сопровождающихся тревогой, ратерянностью яркой быстро разворачивающейся галлюцинаторной бредовой и кататонической симптоматикой, помрачнением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние и пр. Для купирования возбуждения используют в/м или в/в введение нейролептиков. Предпочтение отдается средствам с выраженным седативным действием- аминозин, дропиридол, тизерцин. Перед введением нейролептиков обязательно измерить исходный уровень АД, поскольку данные средства вызывают резкую гипотонию. При введении нейролептиков больному который прежде никогда не проходил психофармокологического лечения,дозы могут быть небольшими(50-75 мг аминозина или тезирцина,5 мг дроперидола. При купировании возбуждения у больного в прошлом принимавшиго нейролептики неоходимо вводить большие дозы-100-200мг аминозина или тизерцина, 10 мг дроперидола. Для предотвращения коллапсов одновременно п/к 2 мл кордиамина, 1-2 мл димидрола в/м (усиливает седативное действие нейролептиков и уменьшает вероятность побочных неврологических расстройств). При наличии противопоказаний к назначению нейролептиков (резкая гипотония,сердечная недостаточность,приклонный возраст, тяжелые соматические заболевания) применяют транквилизаторы(седукен или реланиум 20-40 мг). Можно использовать барбитураты.

№7Мероприятия при «сосудистом» делирии

Делирий сосудистый —ночные делириозные эпизоды у пациентов с церебрально-сосудистой недостаточностью (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемические атаки, инсульт). Целью лечения на догоспитальном этапе служит купирование психомоторного возбуждения. Применение нейролептиков (тем более с холинолитическим действием) нежелательно, лишь в случае неэффективности транквилизаторов (в/м 10—30 мг диазепама или 10—20 мг лоразепама, при необходимости повторяя инъекции до достижения седации) можно назначить к в/м инъекциям тизерцина (1,0-2,0 мл 2,5% р-ра) или галоперидола (1-2 мл 0,5% р-ра).

Неотложная помощь: Общайтесь с больным ясно и кратко; давайте четкие простые инструкции, говорите тихим, спокойным голосом, возможны повторные напоминания о дне, времени, месте нахождения и об основных окружающих лицах, таких как члены лечебной бригады и родственники. Обнаруживайте и исправляйте сенсорные нарушения; обеспечьте пациентов их очками, слуховыми аппаратами, зубными протезами и всеми остальными для него привычными вещами. Дайте возможность смотреть телевизор, читать привычные ему газеты, журналы – для того, чтобы пациент не утрачивал связь с внешним миром. Необходимо исключить громкие, резкие звуки. Оставляйте на ночь мягкий свет, для предотвращения сумеречного обмана зрения. Поощряйте самообслуживание пациента и его участие в лечении. Если пациент ведет себя гиперактивно: пытается бежать, «спасаться» либо предпринимает активные действия по борьбе с «чертиками», «белочками», «маленькими человечками», тем самым возможно нанесение ущерба себе и окружающим, необходимо зафиксировать его – привязав к кровати «мягкими широкими фиксирующими средствами» (например простынями, пеленками, ремнями). Мягкие фиксирующие средства применяют для предотвращения передавливания сосудов и мягких тканей кисти. При алкогольном делирии можно дать выпить небольшое количество алкоголя до приезда скорой помощи, чтобы уменьшить симптомы делирия.

№8Мероприятия при маниакальном состоянии

1) Для купирования маниакальных состояний: Галоперидол 100 мг внутрь или 20-40 мг в/м, или Триседил 45 мг/сут перорально,20-25 в/м 2)Терапия маниакальных состояний должна быть комплексной: нейролептики +соли лития

Аминозин 100- 600 мг/сут в комбинации с пипольфеном 150мг/сут(оказывает выраженное седативное влияние на двигательное и идеаторное возбуждение,аффективные расстройства подвергаются рецидивированию вторично)

Соли лития (карбонат лития 0,8 г/сут, постепенно повышая дозу за 4-5 дней до 1,6-2 г.; для парентерального применения оксибутират лития 800-1200 мг/сут постепенно увеличивая на 400-800 мг до достижения клинического эффекта) Карбамазепин 600-1000 мг/сут

№9Мероприятия при тревожно-депрессивном состоянии

Используют антидепрессанты трициклического ряда- мелипрамин и амитриптиллин с быстрым увеличением суточных доз до 200-250 мг +анксиолититические нейролептики типа тизерцина и хлорпротексена. При безуспешности антидепрессантоа назначают электросудорожную терапию 6-8 сеансов (показания к ЭСТ тяжелые депрессии со ступорозными состояниями,отказ от еды. Быстрой потере массы тела и тяжелые ажитированные депрессии с упорными суецидальными мыслями и тенденциями).

№10Мероприятия при сумеречном психозе

Сумеречное помрачение сознания (синоним сумеречное состояние) — психопатологическое расстройство, характеризующееся внезапной и кратковременной утратой ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных действий. Встречается чаще у больных эпилепсией (после судорожных припадков или в качестве эквивалентов), у лиц с черепно-мозговой травмой, реже при симптоматических, в т.ч. интоксикационных и реактивных, психозах. В зависимости от клинических проявлений С. п. с. выделяют простую и «психотическую» (галлюцинаторно-бредовую) формы. «Психотическая» форма возникает постепенно: сопровождается галлюцинациями, бредом и измененным аффектом. Словесное общение с больным в той или иной мере сохраняется. Из галлюцинаций в клинической картине преобладают разнообразные зрительные с устрашающим содержанием (нередко в виде нападающих на больного людей, животных). Возможны слуховые и обонятельные галлюцинации. Бред обычно образный, с идеями преследования, физического уничтожения, величия, мессианства: часто отмечаются религиозно-мистические бредовые высказывания. Аффективные расстройства характеризуются интенсивностью (страх и ужас, злоба и ярость, экстаз). Двигательное возбуждение проявляется бегством или бессмысленными разрушительными действиями. Больные в С. п. с. нуждаются в неотложной помощи и надзоре. Больным с С. п. с. при органических поражениях головного мозга вводят 50—100 мг аминазина или левомепромазина внутримышечно. При С.п. с., вызванном психогенными факторами, целесообразно ввести внутримышечно 25—50 мг аминазина или левомепромазина, либо 10—20 мг сибазона. При продолжительном С. п. с. показана госпитализация в психиатрическую больницу. Прогноз зависит от основного заболевания. Профилактика заключается в систематическом комплексном лечении основного заболевания, включая периодическое назначение ноотропных средств.

№11 Купирование алкогольного абстинентного синдрома

Абстинентный синдром — группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества

В легких случаях абстиненция купируется с помощью комплекса лекарственных средств:

1) дезинтоксикационные средства (сульфат магния, тиосульфат натрия или комплекс витаминов, по показаниям - аминокислоты, биогенные стимуляторы и др.);

2) симптоматические средства, стимулирующие сердечно-сосудистую систему, по показаниям спазмолитические и коронаролитические, гепатотропные и др.;

3) седативные препараты (микстуры с бромом, пустырником, валерианой, пассифлорой, беллатаминал и др.), а также снотворные (лучше микстура Е.А. Попова с 0,3-0,4 г. фенобарбитала или барбамила) и транквилизаторы с выраженным снотворным действием (феназепам, нитразепам, нозепам, мепротан, амизил и др.).

Можно назначать нейролептические препараты с мягким седативным действием - хлорпротиксен, терален, тноридазин, особенно карбидин. Транквилизаторы и нейролептики целесообразно сочетать с антнгистаминными препаратами для усиления снотворного эффекта. В.П. Данилин и соавт. (1981) считают необходимым применение транквилизаторов и нейролептиков для нормализации сна в состоянии абстиненции даже тогда, когда больные нe жалуются па его нарушение, так как одна дезинтоксикационная терапия не приводит к нормализации сна. При преобладании в абстиненции психопатоподобных нарушений (резкие аффективные вспышки, гневливость, нетерпимость к возражениям, демонстративные поступки) целесообразно назначить неулептил в сочетании с тиоридазином или галоперидолом. Галоперидол в стационаре можно вводить внутримышечно по 0,5 мл. 0,5% раствора с интервалом 1 ч. (по 5 инъекций в сутки). При депрессивных вариантах похмелья (подавленность, тоска, угрюмость, мрачность, чувство безысходности) назначают антидепрессанты седативного действия (азафен, фторацизин, ацефен) в сочетании с нейролептиками тимолептического действия (тиоридазин, терален). Для купирования легких и средней тяжести абстинентных явлений можно использовать препараты анаболического действия (пирацетам, пиридитол), карбамазепил, пирроксал или бутироксан, а также немедикаментозные методы - электропроцедуры, оксигенотерапию и особенно иглорефлексотерапию. Из нейролептических препаратов для купирования абстинентного синдрома и препсихотических состояний можно использовать галоперидол, производное бутирофенона, не оказывающий столь отрицательных побочных действий, как производные фенотиазина (аминазин, левомепромазин, трифтазин): 1-2 мл. 0,5% раствора галоперидола вводят внутримышечно 2-3 раза в день, лучше в сочетании с 2-4 мл. 0,5% раствора седуксена или антигистаминными препаратами - 1-2 мл 1% раствора димедрола, 2,5% раствора дипразина, 2% раствора супрастина или 1-2 мл. тавегила в ампулах внутримышечно (их не рекомендуется применять больным в состоянии алкогольного опьянения, можно только в абстиненции), одновременно кордиамин, коразол. Через 2-4 дня парентерального введения препаратов, по миновании острых абстинентных явлений, можно назначить нейролептические препараты (в том числе и производные фенотиазина) внутрь, одновременно проводить интенсивную дезинтоксикационную терапию (сульфат магния, тиоловые препараты, большие дозы витаминов, гепатотропные препараты и др.). У больных, которым противопоказаны нейролептические препараты (тяжелые заболевания печени, почек, сердечнососудистой системы и др.), абстинентные явления и препсихотические состояния купируют снотворными препаратами: смесь Е.А. Попова с 0,3-0,4 г. фенобарбитала или барбамила на ночь 2-4 дня подряд, 10 мл. 5% раствора барбамила внутримышечно, 0,2-0,3 г. барбамила или 1 г. хлоралгидрата в клизме, а также внутрь, например, 0,15 г. барбамила с 0,15.г бромизовала, 0,3-0,6 г барбитал-натрия (мединал) с 0,1-0,2 г. этаминал-натрия (нембутал), а также микстуру (по И.Г. Равкину) следующего состава: настоя травы пустырника 15 г. на 200 мл. воды, бромида натрия 5 г., кофеина 1 г., барбитала-натрия 3 г. по 1 столовой ложке на ночь или днем и на ночь.

№12 Лечение алкогольного делирия

Алкогольный делирий в большинстве случаев протекает относительно благоприятно и завершается выздоравлением.15-20% случаев делирий протекает в тяжелой форме и имеет реальную угрозу для жизни больного. При гиперкинетическом делирии терапию начинаем с купирования психомоторного возбуждения- 20-40 мг судуксена или реланиума, или 10-15 мг галоперидола в/м. если возбуждение остается,то дополнительно вводим 30-40 мг 20 оксибутирата натрия в/в медленно или капельно на 5% глюкозе.также используют 100мг димедрола,гексенал 10мл 10% в/м. в некоторых случаях используют ингаляционный или в/в наркоз(закись азота,пентотал). В дальнейшем проводим массивную дезинтоксикационную терапию (400 мл полиглюкина,гемодез,полиионные растворы содержащие нарий,калий,магний,карбонаты. Витамины С, В1, В6. Ноотропы (пирацетам 20% -30 мл/сут). Под контролем диуреза и состояния водно-электролитного баланса назначаем лазикс 20-40 мг в/в,маннитол 60-100 г на физ. Растворе. При снижении АД и опасности отека мозга назначаем кортикостероиды- преднизолон 50-150 мг в/м. Назначаем сердечные средства (кордиамин, верапамл, строфантин, кокарбоксилаза, панангин, эуфиллин, анаприлин). Ингаляции кислорода, антибиотики при повыш.температуры тела. Продолжительность делирия может составлять несколько дней и не стоит купировать продуктивную симптоматику в одномоментно, т.к. избыток седативных ЛС может усугубить состояние больного.

№13 Купирование опийной комы

•Специфическая (антидотная) терапия является основным методом лечения.

Введение налоксона в настоящее время можно считать единственным патогенетически обоснованным и результативным медицинским мероприятием.

Налоксон (синонимы: наркан, интренон, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов, выпускается в виде 0,04% раствора в ампулах (по 0,4 мг/мл) или 0,1% (по 1 мг/мл), вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, в результате чего быстро восстанавливаются угнетенное дыхание и сознание. Препарат особо показан на ДГЭ, даже в том случае, если нет возможности провести интубацию трахеи и начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Налоксон применяют при опийной интоксикации любой тяжести. Для лечения опийного отравления препарат вводят внутривенно струйно, медленно, в начальной дозе 0,4 мг (1 мл 0,04% раствора), разведенной в изотоническом растворе хлорида натрия, или эндотрахеально. Действие налоксона при внутривенном введении начинается практически сразу — уже через 2 мин — и продолжается в течение 20–45 мин. В случае необходимости через 3–5 мин введение препарата (1,6–2 мг, 4–5 мл 0,04% раствора) повторяют до повышения уровня сознания, восстановления спонтанного дыхания и появления мидриаза. Для устранения гиперсаливации, бронхореи и брадикардии назначают 1–2 мл 0,1% раствора атропина подкожно. Показанием к повторному введению налоксона является ухудшение состояния пациента. При этом необходимо принимать во внимание, что период полувыведения большинства опиоидов (например, героина) превышает период полувыведения налоксона. В таких случаях введение препарата повторяют через 20–30 мин. При повторном назначении возможно комбинированное внутривенное и подкожное введение препарата. При достижении стойкого терапевтического эффекта введение прекращают, закрепляя результат однократным внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы налоксона в дозе 0,4 мг (1 мл — 0,04% раствора).

•Кислородотерапия- Искусственное дыхание с помощью маски или мешка Амбу, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация (указывается на возможность выхода из комы при проведении только кислородотерапии).

•Патогенетическая терапия - Показано применение аналептиков (кордиамина 5,0), дыхательных аналептиков (этимизола 3,0 или 5,0; лобелина 0,5-1,0 и др.) внутривенно, внутримышечно, подкожно. Целесообразно внутривенное капельное введение глюкозы, цитофлавина, мексидола, ноотропов, тиамина бромида, пиридоксина гидрохлорида, аскорбиновой кислоты, натрия оксибутирата.

•Дезинтоксикационная терапия - Форсированный диурез. При пероральном приеме, а также, учитывая экскрецию опиатов слизистой желудка при парентеральном введении, рекомендуют повторное промывание желудка (после восстановления дыхания, очень осторожно, в связи с опасностью повреждения пищевода, находящегося в гипертонусе), активированный уголь, энтеросорбент, солевое слабительное. При отравлении смесью веществ психотропного действия, кодеином, метадоном применяется детоксикационная гемосорбция.

•Синдромальная терапия- Вазоактивные средства, противошоковая терапия. Глюкокортикостероиды. Лечение некардиогенного отека легких. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра, начиная с ранней токсикогенной стадии. Лечение позиционной компрессии тканей. Гемосорбция, плазмаферез, гемодиафильтрация, гемодиализ. Согревание тела. При оказании неотложной помощи этому контингенту больных, следует тщательно соблюдать меры защиты персонала от контакта с кровью и биологическими жидкостями, ввиду возможности заражения гепатитом и ВИЧ-инфекцией.