Навчальний елемент 3.1: лекція

Психосоматичні розлади: поняття та класифікація

Поняття психосоматики. Історія становлення психосоматичних теорій.

Класифікація психосоматичних розладів та їх загальні диференційні ознаки. "Свята сімка".

Психологічні конфлікти як чинники психосоматизації.

Вважається, що в умовах впливу психотравмуючих ситуацій перед людиною постає альтернатива: або завдяки стресостійкості і застосуванню методів психологічного захисту людина зберігає високий рівень здоров’я, або у неї розвивається невроз чи психосоматичне захворювання.

Психосоматика – це вчення про тісний взаємозв’язок психічних і соматичних процесів у організмі. Одне з найважливіших її завдань – дослідження ролі психологічних факторів у етіопатогенезі тілесних захворювань.

Сучасна психосоматика розвивалася в руслі гіпотези психофізіологічної взаємодії.

Поява терміну "психосоматичний", згідно літературних даних, припадає на 1818 рік (Хайнрот), а терміну "соматопсихічний" - на 1822 рік (Якобі). Однак самі питання співвідношення соматичного та психічного є одними з найдревніших у філософії і медицині. Ще Платон, Гален та Гіпократ відзначали, що сильні емоційні переживання можуть призводити до розладів функцій тіла.

Змістом психосоматичного підходу, за Стоквісом, є залучення психологічних даних для кращого розуміння фізичних симптомів і патофізіологічних процесів, для кращого розуміння і лікування психічних розладів. У розділенні психосоматичних та соматопсихічних явищ Стоквіс вбачає швидше гру слів. Тут Б.Д.Карвасарський зауважує, що у 40-50 рр. у радянській медицині і психології окремі автори уникали слова "психосоматичний" як синоніму "психоаналітичний", і надавали перевагу терміну "соматопсихічний", як такому, що відображає позиції матеріалістичної психології.

Основні теоретичні концепції психосоматики

Перші теорії психосоматики пов’язані із психодинамічним напрямком, насамперед з моделлю істеричної конверсії, обґрунтованою Freud. Під конверсією Freud розумів „стрибок з психіки у соматичну інервацію”: „При істерії відбувається знешкодження нестерпного для хворого переживання шляхом переводу зростаючого збудження у соматичні процеси.” Конверсію здійснює Я, завдяки чому звільняється від протиріч і конфліктів із підсвідомим. При цьому органічний симптом є частиною змісту психічних уявлень, котрі самі є результатом психічної діяльності, тоді як конверсія є певною психічною дією – специфічною формою витіснення. Органічні симптоми символічно відображають зміст витіснених переживань.

Теорія конверсії критикувалася за абсолютизацію ролі символізму; крім того, у критичних зауваженнях вказувалося, що виконувати експресивні символічні функції можуть лише ті системи організму, які контролюються довільною нервовою системою, і передусім – органи чуттів.

Хоча сам Freud ніколи не вживав терміну "психосоматика", з його „легкої руки” його колеги і послідовники та інші вчені і клініцисти почали досліджувати зв’язок між конкретними соматичними симптомами і внутрішніми психічними конфліктами, намагаючись знайти для кожного соматичного порушення відповідний специфічний конфлікт.

Ferenzi розробив концепцію " символічної мови органів " і використовував психоаналіз як засіб розуміння хвороби та метод її лікування. Соматична хвороба у його інтерпретації – це трансформація нереалізованої сексуальної енергії у порушення вегетативних систем за механізмом істеричної конверсії у відповідності із фантастичною еротичною символікою.

Deutshc обґрунтував концепцію органних неврозів, у котрій важливого значення надавав слабкості органу, зумовленій попереднім хворобливим процесом. Ця концепція близька до ідеї Адлера про мієлодисплазію, чи неповноцінність органу як вираженні його конституціональної слабкості.

Деякі психоаналітики взагалі не визнавали принципової різниці між трьома групами психосоматичних розладів: конверсійними істеричними розладами, органними неврозами і психосоматичними хворобами у вузькому розмінні слова. Важливим критерієм для розуміння їх природи розглядається вид витіснення:

- у хворих з конверсійними істеричними розладами життєвий конфлікт вирішується шляхом порівняно легкого витіснення;

- у хворих з органними неврозами конфлікт пригнічується із більш сильним витісненням;

- у хворих на психосоматичні хвороби мова йде про судомну спробу подолати конфлікт шляхом набагато глибшого, часто подвійного витіснення.

Логічним продовженням концепції Freud стала теорія „специфічності інтрапсихічного конфлікту” F.Alexander. Ця теорія мала чи не найбільший вплив на психосоматику. Alexander виділив групу психогенних розладів у вегетативних системах організму, які є нормальним фізіологічним супроводом хроніфікованих емоційних станів. Він побудував лінійну модель психосоматичного захворювання, першою ланкою в якій є безсвідомий інтрапсихічний конфлікт.

Alexander сформулював принципи, які лягли в основу концепції специфічності:

1. Психічні фактори, що викликають соматичні розлади, мають специфічну природу і включають певне емоційне ставлення пацієнта до оточення чи власної особистості. Правильне знання цих причинних факторів можна набути у ході психоаналітичного лікування.

2. Свідомі психічні процеси пацієнта відіграють підкорену роль у причинах соматичних симптомів, допоки такі свідомі емоції і тенденції можуть бути вільно вираженими. Пригнічення емоцій і потреб викликає хронічну дисфункцію внутрішніх органів.

3. Актуальні життєві ситуації пацієнта зазвичай здійснюють тільки прискорюючий вплив на розлади. Розуміння причинних психологічних чинників може ґрунтуватися лише на знанні розвитку особистості пацієнта, оскільки лише він (розвиток) може пояснити реакцію на гостру травмуючу ситуацію.

До чинників, які мають значення в етіопатогенезі психосоматичних хвороб Alexander відносив:

спадковість,

родові травми,

захворювання дитинства,

фізичні травми у дитинстві і дорослому віці,

емоційний клімат в сім’ї і особистісні риси батьків,

емоційні переживання у дорослому житті.

Значна кількість сучасних психосоматичних досліджень базується на теорії „ особистісного профілю ” Dunbar. Автор зробила висновки, що люди, які страждають одними й тими ж захворюваннями, схожі за особистісними особливостями. Саме ці особливості і є „відповідальними” за виникнення захворювання. Dunbar описала коронарний, гіпертонічний, алергічний, і схильний до ушкоджень типи особистості. Пізніше в англо-американській науковій літературі описувалися характерні особистісні профілі для хворих на грудну жабу, гіпертонічну хворобу, бронхіальну астму, виразковою хворобою, спастичним колітом, ревматоїдним артритом, мігренню тощо.

Важливість цієї теорії полягає в тому, що в ній вказується на значення спільного впливу різних аспектів життєдіяльності людини на схильність до хвороби. Ця концепція мала великий вплив на подальший розвиток психосоматики, але вона дещо розчарувала вчених, оскільки не описувала механізмів впливу особистісних рис на розвиток хвороби.

Shur запропонував теорію „ десоматизації та ресоматизації ”, яка пояснює виникнення психосоматичних симптомів внаслідок порушення без- свідомого реагування через „ресоматизацію”.

Великий прорив у вивченні психосоматичних хвороб виявився можливим завдяки залученню нових понять психології розвитку, неофрейдизму, використанню більш суворих експериментальних методів і опорі на системні уявлення.

Неофрейдисти пов’язували причини психосоматичних захворювань з провалами в діяльності ЕГО і регресією на більш низький рівень психосоматичного функціонування.

Ідеї впливу регресії чи дефекту розвитку на психосоматоз лежать в основі сучасних конфепцій алекситимії (греч. a - отрицание, lexis - слово, thyme - чувство) („нестача слів для вираження почуттів”), яка, за переконанням Sifneos (увів термін "алекситимія" у 1973), є відповідальною за розвиток психосоматичного захворювання. Йдеться про порушення в когнітивно-афективній сфері, що знижують здатність вербалізації афекту і сприяють надлишковій фізіологічній відповіді на негативні впливи зовнішнього середовища.

Ознаки алекситимії – бідність фантазії, конкретна технократична манера мислити, тенденція раціонально інтерпретувати події, сплощений афект: " "Що Ви почуваєте зараз?" "Все нормально, лікарю!" ". Основні діагностичні критерії алекситимії:

1 – труднощі у визначенні (ідентифікації) та описанні власних почуттів;

2 – труднощі у розрізненні між почуттями і тілесними відчуттями;

3 – зниження здатності до символізації, бідність фантазії й уяви;

4 – фокусування більшою мірою на обставинах, зовнішніх подіях, ніж на внутрішніх переживаннях.

Психосоматичні пацієнти значно відрізняються від невротиків, котрі готові „виговоритися” про свої проблеми. Тобто, вербальна поведінка невротиків відрізняється від поведінки психосоматичних хворих, яким властиве збідніння словникового запасу і нездатність вербалізувати конфлікти.

Дослідження Keltihangas (1985р.) показали позитивний зв’язок між важкістю соматичного захворювання й рівнем алекситимічних порушень.

У науковий дослідженнях також йдеться про диференціацію "первинної" і "вторинної" алекситимії. "Первинна" алекситимія – як преморбідна якість особистості психосоматичного хворого. "Вторинна" алекситимія – як наслідок зміни взаємостосунків людини з середовищем під впливом захворювання у хворих із психопатологічною симптоматикою.

Питання про походження алекситимічних рис залишається відкритим. Попередні дані свідчать про переважну роль генетичних чинників й про те, що сам феномен алекситимії швидше лежить у сфері нейрофізіології.

Алекситимия как симптом может быть связана с рассогласованием в деятельности полушарий мозга, ибо достаточно часто ее возникновение наблюдается в послеоперационном периоде у больных, перенесших комиссуротомию (Tenhontenetal, 1985). Вместе с тем, признаки, характеризующие алекситимию (скудность фантазии, уплощенный аффект, конкретная, технократическая манера мыслить) позволяют предполагать, что подобное рассогласование возможно за счет нарушения функционирования правого полушария. Эта гипотеза подтверждается экспериментальными данными Taylor, 1985, показавшего связь между выраженностью алекситимии и снижением функциональной полноценности правого полушария (а обученная беспомощность является в настоящее время наиболее универсальной моделью депрессии), интересными представляются данные о наличии симптомов алекситимии у больных с маскированными депрессиями (Psych, 1984).

З іншого боку існують дані й на користь культурних чи субкультурних джерел алекситимії. Так В.Ротенберг за співавторами зазначають, що алекситимія пов’язана із дефектністю образного мислення, й останніми дослідженнями показано, що формується вона у дітей у сім’ях з бідним емоційним контекстом. На думку авторів, сучасна культура сприяє розвиткові алекситимії.

Освободив человечество от тяжелых истерических расстройств, ортодоксальный психоанализ в немалой степени способствовал формированию новой "невротической личности нашего времени". Вернув человеку его сексуальность, он помог ему освободиться от чувств. Сексуальность, выпущенная из Тартара бессознательного, уменьшила число сексуальных неврозов, зато печальная участь вытеснения все больше теперь постигает эмоции как класс явлений внутренней жизни, важнейшую и неизменную часть человеческой сущности. Пренебрежение эмоциональным воспитанием и эмоциональными аспектами жизни ведет к все большему распространению расстройств так называемого аффективного спектра: соматоформных, депрессивных, тревожных, нарушений пищевого поведения и т.д.

Можно выделить несколько установок психоанализа, роль которых в этом отношении оказалась решающей.

1. Отказ от собственных чувств терапевта в виде беспощадной борьбы с ними в форме контрпереноса. "Требование преодолеть невротические конфликты, и особенно их проявления по отношению к пациенту в контрпереносе, привело к откровенно фобическому отношению аналитиков к своим собственным чувствам" (Томэ, Кехеле, 1997, с. 132). Если, к тому же, учесть, что психотерапевт всегда является до некоторой степени моделью для своего пациента, то выводы напрашиваются сами собой. Позднее, вопреки сопротивлению наиболее ортодоксальной части своего профессионального сообщества, психоаналитики приложили определенные усилия для реабилитации контрпереноса, так как пришли к выводу, что "...фобическое избегание чувств, которое предполагала теория Фрейда, имело несчастливые последствия, за исключением собственных случаев Фрейда, так как последний применял свои правила гибко" (там же, стр.147). Однако и поныне приходится сталкиваться с аналитиками, подчеркивающими свою дистанцированность, сдержанность и контроль над чувствами.

Трактовка большинства эмоций в качестве трансферентных и ценность освобождения от этих чувств самого пациента, как связанных с переносом. В ортодоксальном психоанализе отрицается реальность отношений, возникающих между пациентом и психоаналитиком: они рассматриваются в виде модели детских отношений пациента, что и находит отражение в понятии переноса. Подобная направленность работы ведет к формированию подсознательной убежденности, что всякие эмоции и чувства вторичны, сравнительно с ранним детским опытом, поскольку они возникают лишь вследствие переноса. Выдвинув на первое место в выздоровлении пациента его осмысление старых отношений на основе переносных чувств к аналитику, ортодоксальный психоанализ явно недооценил роль нового эмоционального опыта, возникающего в процессе лечения.
Именно это последнее – сверхценность рацио и рассмотрение аффектов как чего-то такого, от чего следует избавиться, переоценка интрапсихических отношений в работе и недооценка интерпсихических, также в немалой степени способствовали элиминированию эмоций из жизни современного человека.

В гораздо большей степени игнорирует эмоциональную природу человека классическая бихевиоральная терапия, сводящая процесс воспитания и лечения к (+) и (–) подкреплению. Книга Б.Уотсона "Психологическое воспитание ребенка" произвела значительный эффект на культуру воспитания в Америке.

Авторы данной статьи начали заниматься проблемой эмоций в контексте психического здоровья в 80-х годах и постепенно пришли к выводу о важной роли, которую в эпидемиологических тенденциях последних десятилетий играют дезадаптивные установки по отношению к эмоциям. Печальное следствие этих установок – резкое возрастание количества аффективных расстройств, в том числе в современном их обличий – в виде различных соматических масок (Гаранян, Холмогорова, 1994; 1996; Холмогорова, Гаранян, 1996; 1996).

Культ рационального отношения к жизни, негативная установка по отношению к эмоциям как явлению внутренней жизни человека находят выражение в современном эталоне супермена – непрошибаемого и как бы лишенного эмоций человека. Этим же грешат и газетные призывы типа "Отбросим эмоции в сторону!", "Давайте без эмоций!" и т.д.

Запрет на эмоции ведет к вытеснению их из сознания, а расплата за это – невозможность их психологической переработки и разрастание физиологического компонента в виде болей и неприятных ощущений различной локализации.

Этот феномен - эффект обратного действия сверхценной установки: культ успеха и достижения, при его завышенной значимости, ведет к депрессивной пассивности, культ силы – к тревожному избеганию и ощущению беспомощности, культ рацио – к накоплению эмоций и разрастанию их физиологического компонента.

По предварительным экспериментальным данным, основная тенденция в семьях, где преобладают соматические симптомы эмоциональных нарушений, преобладает тенденция к элиминированию эмоций в форме игнорирования этого аспекта жизни и запрета на выражение чувств.

По нашей гипотезе, именно подобным образом может развиваться характерная для этих больных алекситимия – неспособность к осознанию и выражению собственных чувств и, соответственно, чувств других людей. Базовым конфликтом, лежащим в основе этой патологии, можно считать конфликт между эмоциональной природой человека и отказом от этой природы (жизнь "вовне" без учета эмоциональной стороны). Результат – дефицитарные контакты, отрицающий когнитивный стиль и разрастание физиологического компонента эмоций, которые не осознаются и не перерабатываются на психологическом уровне.

А. Холмогорова, Н. Гаранян. Эмоциональные расстройства и современная культура

Присутствие алекситимического радикала в структуре преморбидной личности как одного из возможных психологических факторов развития психосоматических расстройств. Алекситимия прямо связана с конструктивным механизмом когнитивной сферы – “сохранение апломба” (r=0,46; p<0,05), который характеризуется отсутствием поведенческого выражения стрессовых переживаний.

Н.Н.Петрова, А.Э.Кутузова, А.О.Недошивин. Механизмы психической адаптации больных в ситуации соматогенной витальной угрозы.

//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. - Том 01/N 2/2004

Методика дослідження алекситимії: Торонтська Алекситимічна Шкала (TAS) - //Клиническая психология /Под ред. Б.Д.Карвасарского. – С. 871 – 873.

У 50-х роках ХХ ст. було встановлено зв’язок між початком хвороби і певними подіями в житті людини, які сприймаються нею як загрозливі. Так, Engel, вивчаючи дорослих і дітей з важкими соматичними захворюваннями, показав, що ці захворювання часто розвиваються після втрати „ключової фігури”, яка відгравала значну роль в житті людини, і яку хворий використовував як життєво необхідний засіб успішної адаптації. Ця теорія ввела нове поняття у психосоматику – поняття „об’єктної втрати”. Чутливість до стресу „втрати об’єкту”, на думку багатьох вчених, пов’язана зі специфічними дефектами в структурі Я: різні складові Я формуюються протягом раннього дитинства як результат взаємодії з батьками, при чому батьки переживаються як частини себе – „Я-об’єкти” – надійні, стабільні, всемогутні. Патологія об’єктних стосунків, дефект розвитку призводять до формування розколеної Я-структури, необхідною частиною якої є інша людина, яка регулювала і стабілізувала нестійкі почуття психічної рівноваги. Об’єктна втрата призводить до порушення психічного гомеостазу, провокує почуття безпорадності і збільшує схильність до хвороби.

Психофізіологічна модель формування психосоматичних розладів ґрунтується на вченні І.П.Павлова про умовні та безумовні рефлекси. В експериментах на тваринах Павлов показав можливість формування т.зв. „експериментального неврозу” в результаті закріплення умовно-рефлекторних зв’язків.

У психофізіологічній моделі основна увага приділяється висвітленню взаємозв’язку між емоціями і фізіологічними процесами. Так, Є.К.Краснуш-кін стверджував, що внутрішня мова емоцій – це функція органів; кожне психічне збудження отримує те чи інше відображення і тілесних відчуттях і процесах як в нормі, так і в патології. При цьому вирішальну роль відіграють частіше всього не стільки важкі потрясіння, скільки те, що А.А.Крон називає „ стресопланктоном ” – це „мікросвіт крихітних, але багаточисельних чудовиськ, де слабкі, але отруйні укуси непомітно підточують дерево життя”.

Фізіологічними корелятами негативних емоцій стають підвищення системного АТ чи частоти дихання, зміна тонусу сечового міхура чи секреторної і моторної активності кишково-шлункового тракту, напруження скелетної мускулатури і збільшення зсідності крові тощо.

Психофізіологічна модель розвитку психосоматичного порушення: Переживання негативних емоцій робить людину дуже вразливою. Лімбічна система, яка спрямована на збереження життя людини, відповідає за реакції “боротьби” чи “уникнення”. Вона впливає на організм через гіпоталамус. Гіпоталамус відповідає за реакції на стрес і бере участь у керуванні імунною системою. Також він регулює діяльність гіпофіза, який керує гормональною діяльністю ендокринної системи. Емоційний стрес через лімбічну систему і гіпоталамус пригнічує імунну систему. Водночас гіпофіз впливає на ендокринну систему таким чином, що вона змінює гормональний баланс організму. Організм стає дуже чутливим до хвороботворчих впливів, в ньому легко розвиваються атипові клітини

Надалі психофізіологічна модель була доповнена дослідженнями Cannon i Selye. Cannon виявив, що екстремальні ситуації готовлять організм людини до „боротьби чи втечі”. Людина знаходиться в стані готовності до переживання, що дозволяє їй впізнавати певні події як екстремальні. Ця готовність до переживання перетворюється в готовність до фізичних дій. Якщо фізичні дій стають за певних умов неможливими, вони трансформуються у певні фізіологічні процеси, які виявляються неефективними для організму, тобто патологічними.

Selye описав патогенез стресу, ввівши поняття адаптаційного синдрому – неспецифічної реакції організму, в котрій розрізняють три фази: тривоги, спротиву (опору) і виснаження, які призводять до соматичних змін.

Антропологічний напрямок – до вивчення психосоматичної патології підходять із позицій аналізу буття. Тут зберігає своє значення пошук символічного змісту фізичних хворобливих розладів. Представники цього напрямку, услід за Вайзеккером, своє завдання вбачають у розумінні змісту хворобливого симптому у зв’язку із духовною екзистенцією (буттям) хворого, а сама хвороба розглядається як екзистенційний кризовий стан у внутрішній історії життя людини. Сенс симптомоутворення визнається важливішим за визначення соматичної форми його прояву.

Опираючись на досягнення психосоматики, в сучасній психології активно розвивається нова галузь, в полі зору якої знаходяться сомато-психічні взаємозв’язки – тілесно-орієнтована психотерапія. Одним з її напрямків є біосинтез, який з початку 70-их років ХХ ст. розвивають Д.Боаделла і його послідовники.

Біосинтез опирається на досвід 1)ембріології; 2)райхіанської терапії; 3)теорії об’єктивних стосунків.

Термін „ біосинтез ” означає „ інтеграція життя ”. Мова йде про інтеграцію трьох життєвих енергетичних потоків, які диференціюються у перший тиждень життя ембріона, інтегративне існування яких є суттєвим для соматичного та психічного здоров’я і які „злипаються” у невротиків. Ці енергетичні потоки пов’язані із трьома зародковими листками: ендодермою, мезодермою, ектодермою.

З самого початку зародкові листки і відповідні до них три потоки енергії інтегровані і вільно обмінюються між собою інформацією. Але в результаті внутрішньоутробного чи пологового стресу, травми дитячого віку чи пізнішого вікового періоду ця первинна інтеграція порушується. В результаті чого або дії відокремлюються від почуттів, або емоції - від рухів і сприйняття, або розуміння - від емоцій і рухів.

Послідовники біосинтезу вважають, що в тілі людини порушення взаємодії думок, почуттів і дій найбільше сфокусовані:

- між головою і хребтом – задня частина шиї (блок між думками і діями) – цей блок людина набуває у внутрішньоутробному житті, в пологах і у перші тижні життя;

- між головою і тулубом – у горлі (блок між думками і емоціями) – формується, коли „оральні проблеми стискають горло”;

- між хребтом і внутрішніми органами – довкола діафрагми (блок між почуттями і діями, між діями і диханням) – відповідає генітальному і анальному пригніченню.

Біосинтез використовує і розвиває ідею В.Райха про „захисний м’язевий панцир”, прослідковуючи її зв’язок з ембріологією. Д.Боадела описує три панцирі: м’язевий (гіпотонус чи гіпертонус) і тканинний (ефективність роботи судин і розподіл рідини) – мезодермальний, вісцеральний (порушення перистальтики і дихання) – ендодермальний, церебральний (розлади взаємодії кори, підкоркових зон і вегетативної нервової системи) – ектодермальний.

Також від Райха біосинтез успадкував трактування особистості на трьох рівнях:

1. маска – те, що ми бачимо на поверхні і що є насправді панцирем характерних відносин, який сформувався для захисту від загрози цілісності особистості в дитинстві чи раніше; маска – це фальшиве self, яке захищає self істинне, чи потреби зазнали фрустрації у дитинстві;

2. коли захисти починають слабшати, з’являється глибший рівень хворобливих почуттів – гнів, туга, тривога, відчай, страх, образа, почуття самотності;

3. ядерний рівень – ядро особистості, в якому зосереджені почуття базової довіри, благополуччя, радості і любові.

Фрустрація ядра створює рівень страждання, а пригнічення страждання і протесту створює „маску”. Таке розуміння механізму невротизації особистості визначає основне завдання психотерапевта, який працює в системі біосинтезу: спрямування клієнта до первинного ядерного рівня відчуттів, оскільки лише в контакті з почуттями радості, надії, благополуччя людина отримує енергію для реальних змін, для зцілення – фізичного і духовного.

Така націленість терапевтичної роботи вигідно вирізняє біосинтез від деяких інших систем, основним завданням яких є емоційне вивільнення. Останнє часто стає „наркотиком” для клієнта. Біосинтез бережливо ставиться до захисних механізмів людини: вони не „ламаються”, а „вивчаються”, не „руйнуються”, а „трансформуються”.

Психосоматичні розлади складають значну частину "хвороб цивілізації" і протягом останнього століття були об’єктом інтенсивних досліджень у рамках психосоматики. За оцінками різних експертів поширеність цієї групи захворювань складає 25 – 80% всієї наявної птології.

Психосоматичні розлади – симптоми і синдроми порушень соматичної сфери (різних органів і систем), зумовлені індивідуально-психологічними особливостями людини і пов’язані зі стереотипами її поведінки, реакціями на стрес і способами переробки внутрішньо-особистісного конфлікту.

Психосоматичні захворювання – це захворювання, передумовами яких є переживання негативних емоцій. Цікаво, що вирішальну роль, на думку А.А.Крона, тут відіграють частіше не стільки тяжкі потрясіння, а “стресопланктон” – “мікросвіт крихітних, але численних чудовиськ, чиї слабкі, та отруйні укуси непомітно підтинають дерево життя”. Фізіологічними корелятами негативних емоцій стають підвищення системного артеріального тиску чи прискорення дихання, зміна тонусу сечового міхура чи секреторної та моторної активності травного тракту, напруження скелетної мускулатури і підвищення зсідання крові.

Сучасна психосоматична медицина розрізняє три групи психосоматичних розладів:

· Конверсійні симптоми – коли невротичний конфлікт отримує вторинну соматичну відповідь і переробку; симптом має символічний характер, а демонстрація симптомів може трактуватися як спроба вирішення конфлікту; ці симптоми розцінюються як психосоматичні, коли вони не супроводжуються іншими дисоціативними симтомами, в іншому випадку – класифікуються як невротичні.

· Функціональні синдроми (органні неврози) – найтиповіші і найвідоміші практичним лікарям – набір симптомів, які торкаються різних органів і систем:

- серцево-судинної системи – „неврози серця” (функціональне порушення серцевого ритму), вегето-судинна дистонія;

- дихальної системи – гіпервентеляційний синдром (прискорення частоти дихання, пов’язане з відчуттям нестачі дихання), „невротичний кашель” (з метою подолання дискомфорту в горлі – „зняття слизу”);

- шлунково-кишкового тракту – порушення харчової поведінки (анорексія – зникнення апетиту до появи відрази до їжі; булімія – напади відчуття голоду і, як наслідок, переїдання); функціональні симптоми (аерофагія – захоплення великої кількості повітря і відчуття переповнення шлунку з поребо вивільнити його від повітря; метеоризм; запори і діарея);

- сечостатевої системи – психогенна імпотенція, аноргазмія, диспареунія, вагінізм, передчасна ейякуляція;

- больовий синдром - психогенний біль (біль в статевих органах жінки при ковтальному контакті, тоді як гінекологічні обстеження не виявляють больових відчуттів); фантомний біль (біль в ампутованих частинах тіла);

- свербіж – чухання або дотик до міся свербіжу стає самоціллю, при цьому свербіж не знімається, а лише підсилюються його прояви.

· Психосоматичні захворювання (психосоматози) – соматичні захворювання, роль психічного чинника в етіопатогенезі яких є суттєвою, а інколи – головною. Психічний чинник у випадку психосматичних захворювань виступає у вигляді особистісної передіспозиції, виборі специфічних способів переробки конфліктів і традиційних характерологічних стилів поведінки у фруструючих ситуаціях.

До класичних психосоматичних хвороб належать хвороби, роль психологічних чинників в етіопатогенезі яких доведено – „свята сімка” („holy seven”) або "Чикагська сімка". (У Чикагському психоаналітичному інституті під керівництвом F.Alexander проводилися дослідження різних захворювань з використанням психоаналітичних методів. Дослідниками інституту було виділено 7 специфічних психосоматичних захворювань, які сьогодні і називають "Святою сімкою"):

- ессенціальна гіпертонія,

- виразкова хвороба 12-палої кишки,

- бронхіальна астма,

- цукровий діабет,

- нейродерміти,

- ревматоїдний артрит,

- виразковий коліт.

Б.Д. Карвасарський виділяє 2 основних групи психосоматичних розладів:

§ "великі" психосоматичні захворювання:

- ішемічна хвороба серця

- гіпертонічна хвороба

- виразкова хвороба шлунку

- виразкова хвороба 12-палої кишки

- бронхіальна астма та ін.

§ "малі" психосоматичні розлади:

- невротичні порушення внутрішніх органів – "органічні неврози"

Диференційно-діагностичні критерії психосоматичних порушень:

· вичерпано вже всі засоби соматичного дослідження хворого;

· афективне напруження і загальна психічна гіперестезія, відчуття якогось неблагополуччя і душевного дискомфорту; наростаюче роздратування, "нервовість", постійна стурбованість з неадекватною реакцією на будь-яку несподіванку; порушення концентрації уваги; втрата ініціативи, інтересу до близьких; труднощі міжособистісних взаємостосунків і обмеження контактів; відсутність "почуття радості", відчуття безперспективності життя; відмова від старих звичок або набуття нових (напр., потреба в тонізуючих засобах);

· лабільність настрою, добові коливання самопочуття, інтенсивності та характеру патологічних відчуттів і чіткий зв'язок виникнення і підсилення останніх з впливом сильних емоцій;

· вегетативна симптоматика: розширення зіниць, зменшення слиновиділення і сухість в роті, постійне зволоження рук, зблідніння шкіри обличчя;

· значна тривалість захворювання при відсутності відповідних структурних змін;

· емоційна неадекватність пацієнта, афективна захопленість його "ідеєю хвороби", особливе занепокоєння власним здоров'ям;

· те, як він говорить і як поводить себе на прийомі, як переживає свої відчуття і які робить з них висновки;

· спосіб висловлювання скарг: надмірна жвавість, надзвичайне красномовство - буквально з насолодою розповідає про свої страждання;

· широкий асортимент самих різноманітних діагнозів;

· фармакофагія - вживання величезної кількості різних медикаментів;

· наполегливість у пошуках спеціалізованої медичної допомоги у зв'язку з побоюванням "поганого";

· повна безуспішність повторних курсів лікування помилково діагностованого органічного захворювання чи навіть погіршення стану хворого в результаті різноманітних терапевтичних втручань.

Сучасний погляд на психосоматику виходить за рамки уявлень про здоров’я і хворобу.

Психосоматика – це тілесне відображення душевного життя людини, що включає і тілесний прояв емоцій (наслідком дисбалансу яких і стають психосоматичні розлади), і "дзеркало" інших підсвідомих процесів, тілесний канал свідомо-підсвідомої комунікації. У такому контексті тіло уявляється як свого роду "екран", на який проектуються символічні послання підсвідомого. Екран, на якому все "таємне" (підсвідоме) стає "явним" (свідомим) чи хоча б отримує потенційну можливість стати таким.

У зв’язку з такими поглядами на взаємозв’язок тіл і душі й розвиваються сучасні методи психотерапії психосоматичних розладів, які широко використовують тілесно-орієнтовані техніки к інструмент, що дозволяє налагодити канал свідомо-підсвідомої комунікації з "Я" людини.

Канал свідомо-підсвідомого спілкування з власним "Я" складається з:

ü тілесного самоспостереження, ідентифікації поточного психоемоційного стану, аналізу невербальних, тілесних сигналів підсвідомого;

ü адресації до підсвідомих ресурсів і відтворення ресурсних станів за допомогою "натискання" фізіологічних "кнопок" саморегуляції (відтворення певних наборів тілесних відчуттів, чи психосоматичних паттернів);

ü зворотного зв’язку чи підсвідомо-інтуїтивного відгуку у вигляді тих же тілесних сигналів-"підказок".

До теорії Фландерс Данбар: У сучасній інтерпретації правильніше говорити про те, що швидше відхилення від норми (пихопатії) чи яскраво виражені акцентуації особистості можуть слугувати тією основою, на якій формуються психосматичні розлади.

Короткий перелік відповідності клінічних варіантів психопатії і психосоматичних розладів в описі Н.П.Грушевського (1994):

Психастенічна психопатія (інфантильність, знижена самооцінка, схильність до самозвинувачення) – властиві вегетативна дистонія, синдром подразненого товстого кишківника, болі у спині під маскою остеохондрозу.

Астенічна психопатія (тривожність, іпохондрія) – ССЗ, хвороби системи травлення (ВХ, подразненого товстого кишківника), остеохондроз хребта.

Неврастенічна психопатія ("дратівлива слабкість") – головні болі напруження, запаморочення голови, панічні атаки, кишково-шлунковий дискомфорт, психогенні болі, порушення функцій щитовидної залози.

Істерична психопатія (демонстративність поведінки і вторинна користь з соматичного захворювання) – конверсійні розлади, пов’язані з конкретними психотравматичними конфліктами; бронхоспастичний (астматичний) синдром; "комок у горлі".

Циклоїдна психопатія (особливо в "депресивному стані") –гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, ожиріння.

Шизоїдна психопатія (схильність до надмірної інтелектуалізації у поєднанні і замкнутістю й емоційним збіднінням) – ССЗ. Властива дисимуляція або вигадливість скарг.

Епілептоїдна психопатія (в’язкість, педантизм, "вибуховість", застрягання на негативних емоціях) – ССЗ, хронічний панкреатит, ВХ.

Концепція внутрішньо-психічного конфлікту випливає з психоаналітичних уявлень про структуру особистості. Уявлення про те, що саме внутрішньо-особистісний конфлікт лежить в основі психоматичних розладів, було вперше сформульовано А.Мітшерліхом у праці "Хвороба як конфлікт".

Це (в концепції Фрейда) конфлікти Его з Супер-Его чи з Ід.

Ці уявлення були розвинуті Карен Хорні, яка виділила три види базових установок-аттитюдів:

- до людей

- проти людей

- від людей.

У нормі всі три установки гармонійно поєднуються одна з одною.

У гештальт-психології згідно з типологією Курта Левіна виділяють такі конфлікти:

- "наближення - уникнення" – розплата за успіх, суперечність між короткочасним та тривалим гедонізмом;

- "уникнення - уникнення" – (ситуація "між Сцилою і Харибдою" чи вибір меншої з двох небезпек) – найчастіше призводить до депресії;

- "наближення - наближення" – (ситуація "буриданового віслюка", коли треба вибирати з двох однаково привабливих можливостей); близькими є стани "запаморочення від успіху" і "депресії досягнення".

Згідно з Фредеріком Перлзом, внутрішні конфлікти метафорично виглядають як боротьба "собаки зверху" (свідомого) і "собаки знизу" (підсвідомого). При цьому врешті завжди виграє "собака знизу", тобто "внутрішня дитина". Якщо ж свідоме стійко опирається, виникають нервові зриви, депресії, психосоматичні розлади.

Носсрат Пезешкіан виділяє 4 сфери переробки психоматичного конфлікту:

Тіло (відчуття)

Професійна діяльність

Контакти

Фантазії (майбутнє)

Психокорекційна переробка внутрішнього конфлікту, який лежить в основі психоматичних розладів з точки зору позитивної психотерапії Пезешкіана, складається з таких етапів:

1) Спостереження - інакше дистанціювання, здатність відсторонено, без бурхливих емоцій описати актуальну психологічну проблему; при цьому розкрити взаємозв’язок конфлікту з тілесними розладами.

2) Інвентаризація (аналіз) – "поглиблення" розуміння конфлікту, його деталізація: а)на зовнішньому плані – опис історії розвитку конфлікту, аналіз того, як він впливає на зазначені вище 4 сфери життєдіяльності пацієнта; б)на внутрішньому плані – соматичному – аналіз скарг пацієнта, котрі "оживають" при "інвентаризації" конфлікту.

3) Ситуаційне заохочення – мотивована згода чи свідоме прийняття конфлікту з усіма його наслідками як вимушеної (однак не єдино можливої) форми реагування. Усвідомлення вторинної користі захворювання.

4) Вербалізація – формулювання вторинної користі психосоматичної проблеми. Наступні кроки - пошук можливостей досягнення тих самих підсвідомих цілей іншими способами.

5) Розширення системи цілей – переформулювання проблеми, її цілеспрямована постановка у контексті альтернативних способів досягнення підсвідомих цілей, чи пошук шляхів сублімації.

Інтрапсихічний конфлікт у теорії Франца Александера:

При гіперфункції шлунку

Якщо бажання бути любими, отримувати, залежати від інших відкидається дорослим Его чи фруструється зовнішніми обставинами, і тому не може бути задоволеним, то використовується регресивний шлях: бажання любові перетворюється у бажання бути нагодованим. Це мобілізує іннервацію шлунку. Подібна стимуляція не залежить від нормальних фізіологічних стимулів. Шлунок безперервно реагує гіперсекрецією травного соку навіть за відсутності їжі, що врешті призводить до утворення виразки.

Специфічні динамічні паттерни:

фрустрація орально-рецептивних прагнень орально-агресивна реакція почуття провини тривога надкомпенсація оральної агресії і залежності через прагнення віддавати і досягнення

наростання бузсвідомих орально-залежних прагнень як реакція на надмірні зусилля підвищена секреція шлунку

фрустрація орально-рецептивних прагнень витіснення цих бажань підвищена секреція шлунку

При бронхіальній астмі

Психологічною основою астми є витіснена залежність від матері. Все, що загрожує відділенню пацієнта від захищаючої матері, може провокувати астматичний напад.