Самоконтроль по ситуационным задачам

1. Больной Б., токарь. Обратился к врачу с жалобами на постоянные ноющие боли, иррадиирующие в спину, на опоясывающие боли, особенно по ночам. Рентгеноскопически: малая подвижность стенки желудка вокруг. Анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Каков ваш диагноз? Какие исследования нужно провести для его подтверждения?

Эталон ответа: Острый панкреатит. Дополнительные методы исследования: УЗИ поджелудочной железы, желчевыводящих протоков. (Для исключения ЖКБ, отека поджелудочной железы.) Лабораторные исследования: определение ферментов (амилаза, липаза) в крови и моче.

2. Больной 48 лет, бухгалтер, обратился с жалобами на периодически возникающие схваткообразные боли в животе, хронический запор, головные боли, раздражительность. Результаты копрологического исследования выявили, что кал имеет твердую консистенцию, форму «овечьего кала», цвет коричневый, на поверхности слизь, реакция щелочная. При микроскопии обнаружены единичные обрывки хорошо переваренных мышечных волокон, отсутствие жира, перевариваемой клетчатки, отмечается цилиндрический эпителий и лейкоциты.

О каком заболевании можно думать?

Эталон ответа: Спастический колит.

3. Больная С., 68 лет, домохозяйка. Поступила с жалобами на боли в животе коликообразного типа, рвоту большими количествами бурой жидкости с каловым запахом. Заболела остро, несколько лет назад была операция - аппендектомия на фоне тяжелого перитонита. Общее состояние больной тяжелое, осунувшееся лицо, бледность, малый пульс, живот вздут, напряжен и резко болезненный, при пальпации положительный симптом Щеткина. Полное прекращение отхождения газов и испражнений. Рентгенологически: наличие больших светлых полостей с горизонтальным уровнем.

О каком заболевании можно думать?

Эталон ответа: Спастическая болезнь. Острая кишечная непроходимость.

Материал для самоподготовки студентов

Исследование желудочной секреции

Методы изучения желудочной секреции можно разделить на две группы:

§ Зондовые: желудочное зондирования или метод интрагастральной рН-метрии.

§ Беззондовые (метод ионообменных смол, гастроацидотесты, эндорадиозондирование, гастрохромоскопия)

ЗОНДОВЫЕ МЕТОДЫ

Желудочное зондирование

§ проводят утром натощак в положении сидя с использованием тонкого зонда. На тонкий зонд предварительно наносят метку (расстояние до желудка,которое вычисляется по формуле: рост- 100см или измерение длины от пупка до нижних резцов. Зонд кладут на корень языка и во время глотательных движений вводят в желудок.Сразу же после введения зонда извлекают весь сок, содержащийся в желудке натощак. (большой объем косвенно говорит о повышенной секреции желудка, наличие крови позволяет заподозрить источник кровотечения (эрозия, язва или опухоль).

В течение последующего часа получают базальную секрецию (при фракционном зондировании получают 4 порции с интервалов в 15 мин.) Затем под кожу вводят стимулятор и в течение следующего часа получают стимулированную секрецию желудка.Унифицированным парентеральным раздражителем признан гистамин (фосфат или дигидрохлорид), являющийся мощным побудителем желудочной секреции.

В зависимости от дозы гистамина различают:

- субмаксимальный гистаминовый тест (тест Лямблена), когда вводят подкожно 0,008 мг/кг дигидрохлорида гистамина.

- максимальный тест (тест Кея), когда подкожно вводят 0,024 мг/кг массы пациента дигидрохлорида гистамина. Максимальная проба с гистамином позволяет судить о предельных возможностях желудка выделять кислоту и имеет преимущество перед пробой с субмаксимальной стимуляцией гистамином для выявления истинной ахлоргидрии. В настоящее время созданы синтетические аналоги гастрина: пентагастрин, тетрагастрин, применение которых в качестве стимуляторов желудочной секреции весьма перспективно, в виду выраженного сокогонного эффекта и практического отсутствия побочных явлений при их введении. Для подкожного введения пентагастрина оптимальной является доза 6 мкг/кг (по Классену), при этом обеспечивается максимальный секреторный ответ желудка.

Химическое исследование:

Как в базальной секреции, так и в стимулированной определяют объем сока, общую кислотность, свободную соляную кислоту, дебит- час соляной кислоты, молочную кислоту, в порции с максимальной кислотностью- количество пепсина.

Дебит- час соляной кислоты- общая кислотная продукция за час. Дебит-час выражают в миллимолях (или в мг) и вычисляют по формуле:

§ Д-Ч = Y1•E1• 0,001 + Y2 • Е2 • 0,001 …,

Y- объем порции желудочного содержимого в мл.

Е- общая кислотность (ммоль/л).

 

НОРМЫ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ

Секреторные показатели	базальная		субмаксимальная	максимальная
Объем сока мл.	50-100		100-140	180-200
Общая кислотность (ммоль/л)	40-60		80-100	100-120
Свободная HCL (ммоль/л)	20-40		65-85	90-110
Связанная HCL (ммоль/л)	10-15		10-15	10-15
Дебит-час HCL (ммоль/л) мг	1,5-5,5 55-200		8-14 300-500	18-26 650-950
Пепсин по Туголукову мг/100 мл	20-40		50-65	50-75