Неправильні положення плода

Поперечне положення плода потребує до себе уваги лише з 35 тижня вагітності, оскільки з цього терміну плід займає фіксоване положення і може залишатися в такому стані до моменту пологів і в пологах. У терміні 35-36 тижнів існує можливість виправити положення плода, провівши зовнішній поророт при відсутності протипоказань. Слід підкреслити, що розрізняють два профілактичні повороти: на розміщену нижче частину і на голівку. При невдалому повороті на нижче розміщену частину вагітна з поперечним положенням плода повинна перебувати під пильним лікарським наглядом. У період пологів виникає загроза не тільки для життя плода, а й для життя матері. Якщо не змінити положення плода в повздовжнє, може настати розрив матки, внаслідок чого гине плід і виникає загроза для життя роділлі.

Крім розриву матки, пологи при косому і поперечному положенні можуть ускладнюватися передчасним відходженням навколоплідних вод і випадінням дрібних чатин плода в результаті відсутності поясу стикання. Пологи при поперечному положенні плода частіше, ніж в інших випадках, ускладнюються первинною слабістю, ендометритом тощо. Все це примушує надзвичайно відповідально ставитися до вибору методу розродження при неправильних положеннях плода.

Потрібно зважати, що після виливання вод і тугого захвачування плода стінками матки, незалежно від ступеня розкриття шийки матки, настає запущене поперечне положення плода. Методи ведення пологів при цьому: при наявності живого плода і відсутності інфекції допускається операція кесарева розтину. Якщо води вилились більше як 6-8 годин тому, показано: плодоруйнівна операція, навіть при наявності живого плода, або кесарів розтин з захисним варіантом. Лише в рідісних випадках, якщо пологи при поперечному положенні плода супроводжуються активною пологовою діяльністю, плід недоношений, води збереглися з моменту повного розкриття, можна провести виправлення положення плода шляхом класичного комбінованого акушерського повороту на ніжку.

Запущене поперечне положення плода є протипоказанням для виконання даної операції.

Класичний внутрішній поворот плода на ніжку.

Показання: поперечні положення плода.

Умови: повне відкриття маткового вічка; плідний міхур цілий або води щойно відійшли; рухомість плода в порожнині матки повністю збереглася; відповідність між величиною плода і розмірами таза.

Техніка операції

Операція складається з таких моментів: введення руки, відшукування ніжки, захоплення ніжки, власне поворот.

Перед операцією роблять повторне зовнішнє і вагінальне дослідження для уточнення положення, позиції плода, ступеня розкриття вічка та інших даних.

Введення руки. В порожнину матки звичайно вводять праву руку, якою легше працювати. При повороті з поперечного положення в повздовжнє слід вводити руку, яка відповідає тазовому кінцеві плода (при першій позиції - ліву, при другій - праву).

Зовнішньою рукою розсувають статеву щілину, руку вибрану для повороту (внутрішню), складають конусом, вводять у вагіну і просувають до вічка матки (тил кісти має бути обернений у бік крижів). Як тільки кінці пальців дійшли до зіву, зовнішню руку переносять на дно матки. Після цього розривають плідний міхур і вводять руку в матку.

Відшукування ніжки. При поперечних положеннях вибір ніжки залежить від виду - при передньому виді (спинка наперед) захоплюють ніжку, розміщену нижче, при задньому - розміщену вище. Для відшукування ніжки намацують бік плода і ковзають рукою від пахвової западини до тазового кінця і далі по стегну до гомілки і захоплюють ніжку. Під час відшукування ніжки зовнішньою рукою просувають тазовий кінець плода донизу, назустріч внутрішній руці.

Ніжку захоплюють двояким способом:

1. Гомілку захоплюють усією рукою; чотири пальці обхоплюють гомілку спереду, великий палець розміщують вздовж литкових м’язів, кінець його досягає підколінної ямки.

2. Вказівним і середнім пальцями ніжку захоплюють у ділянці кісточок, великий палець підтримує стопу. Перший спосіб захоплення ніжок надійніший.

Власне поворот плода. Після захоплення ніжки зовнішню руку переносять з тазового кінця плода на голівку і відсувають її догори, до дна матки, в цей час внутрішньою рукою ніжку зводять донизу, виводять через вагіну назовні. Поворот вважається закінченим після того, як ніжку виведено із статевої щілини до коліна. Це свідчить про те, що плід розміщений у повздовжньому напрямі.

При поперечному положенні в момент відходження вод часто випадає ручка. Ручку не вправляють, беруть за петлю з стерильного бинта і відводять у бік симфізу. Під час повороту ручка сама втягується в статеві шляхи.

Асинклітизм

Асинклітичне вставлення голівки – це таке вставлення, коли сагітальний шов відхиляється до мису і першою опускається нижче передня тім’яна кістка (передній асинклітизм); задній асинклітизм - коли першою опускається задня тім’яна кістка, сагітальний шов відхиляється до лобка. Під час сильної скоротливої діяльності голівка конфігурується, зісковзує з мису, асинклітизм зникає, голівка згинається і народжується як при нормальному біомеханізмі пологів.

Розгинальні вставлення

Частота розгинальних вставлень голівки 0,5-1%. Основні причини виникнення розгинальних вставлень пов’язані з особливостями організму вагітної та плода. До особливостей жіночого організму відносять перерозтягнення матки (багатоводдя, багатопліддя, розтягнута матка у багатородячих жінок), неправильні форми матки (сідловидна, однорога, двурога і т.п.). До патологічних станів плода, які обумовлюють виникнення цієї патології відносять малі розміри голівки (аненцефалія, пухлини щитовидної залози, порушення рухомості в атлантоокціпітальному відділі хребта). Однією з причин неправильного вставлення голівки є клінічна несумісність розмірів голівки та тазу матері (анатомічно вузький таз, великий плід, пухлини малого тазу, передлежання плаценти, коротка пуповина).

Слід звернути увагу на те, що розпізнають 3 ступеня розгинальних вставлень:

I – передньоголовне вставлення, голівка проходить через пологовий канал прямим розміром, провідною точкою є велике тім’ячко;

II – лобне вставлення, характеризується більш значним розгинанням голівки, яка проходить через пологовий канал великим косим розміром, провідною точкою є середина лобного шва;

III – лицеве вставлення. Голівка розігнута так сильно, що провідною точкою стає підборіддя. Через пологовий канал голівка проходить вертикальним розміром.

Кожний ступінь розгинання голівки має свої особливості біомеханізму пологів та їх клінічного перебігу. Пологи з розгинальними вставленнями голівки відбуваються в задньому виді.

Діагностику розгинальних вставлень голівки проводять за допомогою зовнішнього, внутрішнього акушерського обстеження, аускультації, УЗД.

Звертають увагу наперебіг пологів при розгинальних вставленнях. Так, при передньоголовному вставленні навіть при нормальних розмірах тазу та плода пологи можуть бути тривалими. У жінок з нормальними параметрами тазу та плода з необтяженим акушерським анамнезом, активною пологовою діяльністю їх ведуть вичікувально. У жінок з обтяженим акушерським анамнезом, ускладненням під час пологів (слабкість пологової діяльності, гіпоксія) показаний кесарів розтин.