Вроджена дисплазія кульшового суглобу

Дисплазію кульшового суглоба необхідно розглядати як самостійну вроджену ваду, яка трапляється у 16 випадків на 1000 новонародже­них. Дисплазія спостерігається частіше у дівча­ток (7:1) і в переважній більшості буває одно­бічною.

Щодо виникнення дисплазії кульшового су­глоба існує багато точок зору, але найбільшу ува­гу привертає теорія вади первинної закладки плода та затримки розвитку нормально закладе­ного кульшового суглоба. Про підтвердження по­рушення первинної закладки свідчать випадки поєднання дисплазії кульшового суглоба з інши­ми вродженими вадами. Щодо другої точки зору, то прибічники її вважають причиною несприят­ливий вплив екзо- і ендогенних факторів на плід. Підтвердженням цього є вивчення зовнішнього середовища на промислове забруднених терито­ріях, де відсоток дисплазій значно вищий. Отже, ці дві теорії дають підставу для розкриття етіо­логії вродженої дисплазії кульшового суглоба.

Для дисплазії кульшового суглоба типовим є гіпоплазія вертлюгової ямки: вона мілка, пло­ска, витягнута по довжині, з різним ступенем збільшення скошеності даху (за 30°). Як прави­ло, при дисплазії кульшового суглоба пізно з'яв­ляються ядра окостеніння головки стегнової кістки і відставання її розвитку. Порушена фі­зіологічна торсія проксимального кінця стегно­вої кістки: виникає надмірний (більше ніж 10°) поворот (відхилення) головки і шийки стегно­вої кістки наперед — антеторсія або рідше на­зад — ретроверсія із збільшенням шийково-діа-фізарного кута.

При вроджених дисплазіях кульшового суг­лоба завжди наявна дисплазія м'язів, капсули і зв'язок. Отже, дисплазія кульшового суглоба - це недорозвинення всіх елементів кульшового суглоба. Особливістю дисплазії, на відміну від підвивиху або вивиху стегна є те, що головка завжди центрована у вертлюговій ямці. На су­часному етапі медицини лікарі-акушери, аку­шерки, патронажні сестри повинні пройти від­повідну підготовку по діагностиці вроджених вад, особливо дисплазії, вродженого вивиху стег­на, кривошиї та клишоногості

Клінічні прояви. Оглядаючи дитину, лікар звертає увагу на наявність додаткових складок чи асиметрію їх на медіальній поверхні верх­ньої третини стегна. Під час перевірки пасив­них рухів у кульшовому суглобі лікар згинає ніжки у кульшовому і колінному суглобах до прямого кута, а потім повільно починає їх роз­водити і відчуває, що з одного боку відведення стає обмеженим (при однобічній дисплазії) або відмічає обмеження відведення обох стегон (при двобічній дисплазії). Таким чином, для диспла­зії кульшових суглобів характерні три симпто­ми (рис. 9):

- наявність додаткових складок на медіаль­ній поверхні верхньої третини стегна,

- асиметрія складок і

- обмеження відведення стегон.

Це не патогмонічні симптоми, не абсолютні, а віднос­ні, що вказують на наявність порушень у куль­шовому суглобі, хоча бувають і у здорових дітей.

Рис. 9. Клінічні ознаки дисплазії кульшових суглобів.

 

Рентгенологічний контроль, який проводять після 3-місячного віку, після появи ядер окос­теніння епіфіза головки стегнової кістки, дає можливість уточнити діагноз. Оцінку отриманих даних проводять за схемою Хільген-рейнера. Для вродженої дисплазії характерні та­кі рентгенологічні симптоми: скошеність даху вертлюгової ямки; плоска, мілка вертлюгова ям­ка; пізня поява ядер окостеніння епіфізів голов­ки; головка центрована без латеропозиції.

Схема Хільгенрейнера (рис. 10). На рент­генограмі таза, кульшових суглобів проводять горизонтальну лінію через У-подібні хрящі (лінія Келера). Другу лінію — дотичну — прово­дять з верхнього краю даху вертлюгової ямки паралельно до останньої і з'єднують з лінією Келера. Утворюється кут, який повинен бути у нормі не більшим ніж 30°. Далі по горизонталь­ній лінії Келера від центру дна вертлюгової ямки до внутрішнього краю ядра окостеніння відкла­дають відрізок сі. У нормі цей відрізок дорівнює 1—1,5 см. Збільшення довжини відрізка вказує на наявність латеропозиції головки. Наступну лінію проводять з верхньої точки даху у вигля­ді перпендикуляра до лінії Келера і продовжу­ють її на стегно. Цей перпендикуляр розділяє вертлюгову ямку на 4 сектори. Ядро окостенін­ня головки стегнової кістки завжди повинно бу­ти у нижньо-внутрішньому секторі. Крім того, проводять перпендикуляр з лінії Келера до ядра окостеніння стегнової кістки. Довжина цього перпендикуляра у нормі дорівнює 1,5 см. Цей показник вказує на відсутність зміщення голов­ки догори (проксимально). Крім того, на відсут­ність внутрішньосуглобового зміщення прокси­мального кінця стегнової кістки вказує лінія Шентона, яка проходить по внутрішньому кон­туру шийки стегнової кістки і плавно, без роз­риву переходить на верхньомедіальний контур затульного отвору.

 

а

б

Рис. 10. Рентгенологічні ознаки дисплазії кульшових суглобів: а) схема Хільгенрейнера; б) рентгенограми при дисплазії кульшових суглобів.

 

Отже, знання лікарями клінічних і рентге­нологічних даних дисплазії кульшового сугло­ба у дітей завжди запобігає пізній діагностиці.

Лікування. Виявивши у пологовому будин­ку вроджену дисплазію кульшового суглоба, починають консервативне лікування: спершу про­водять широке сповивання, а з 2—3-тижневого до 3-місячного віку застосовують ортопедичні штанці. Крім того, батьків навчають проводити вправи на відведення стегон перед сповиванням. Після 3 міс життя обов'язково роблять ренгенологічний контроль, впевнюються у наявності дисплазії і одягають стремена Павлика (рис. 11). Перевага їх у тому, що вони дають вільний доступ для гі­гієни дитини, дозволяють активні рухи ніжками при фіксованих кульшових і колінних суглобах під кутом 90° з поступовим досягненням повно­го відведення стегон. Залежно від ступеня дис­плазії стремена Павлика одягають на 3—6 міс. Критерієм зняття стремен є повне відновлення даху вертлюгової ямки, кут якої на схемі Хіль­генрейнера повинен бути не більшим ніж 30°.

Рис. 11. Лікування дисплазії та вродженого вивиху стегна: а) шиною Сітенко; б) стременами Павліка.

 

Чому відведення стегон є лікувальним мо­ментом?

По-перше, при відведенні стегна під кутом 90° головка центрована і усунуто постійний тиск на дах вертлюгової ямки, що дозволяє елемен­там кульшового суглоба правильно формуватися.

По-друге, постійне подразнення капсули су­глоба і функціонування м'язів під час активних рухів поліпшує мікроциркуляцію, що теж пози­тивно впливає на процес дорозвинення вертлю­гової ямки.

Мета лікування вродженої дисплазії поля­гає в тому, щоб створити оптимальні умови для дорозвинення даху вертлюгової ямки до досяг­нення 1-річного віку, тобто до часу, коли дити­на почне ходити; у суглобі повинні бути від­новлені нормальні біомеханічні параметри.

ВРОДЖЕНИЙ ВИВИХ СТЕГНА

Вроджений вивих стегна належить до однієї з частих вроджених вад опорно-рухового апарату.

Причиною виникнення вроджених вивихів стегна є як ендогенні, так і екзогенні фактори, які обумовлюють вади закладки елементів суг­лоба або затримку їх розвитку у внутрішньоутробний період, гормональні порушення, токси­кози, дефіцит вітаміну В2, порушення обміну речовин, спадковість. При вродженому виви­ху стегна завжди має місце дисплазія суглоба а саме: гіпоплазія вертлюгової ямки, малі роз­міри головки стегнової кістки, пізня поява ядер окостеніння, надмірний поворот проксимально­го кінця стегнової кістки наперед (антеторсія), а також диспластичні зміни нервово-м'язового апарату кульшового суглоба.

Через мілку, сплощену вертлюгову ямку, яка витягнута у довжину і має недорозвинутий верхньозадній край, що обумовлює надмірне скошення даху (западина нагадує трикутник), головка стегнової кістки без перепон зміщується назовні і догори. Сплощення вертлюгової ямки збільшується ще за рахунок стовщення хрящо­вого шару дна і розвитку на дні "жирової по­душки". З розвитком сідничних м'язів зігнуте положення ніжок плода сприяє зміщенню голов­ки догори і в такому положенні фізіологічний тиск м'язів припадає на медіальну поверхню го­ловки, що зумовлює її деформацію. Капсула суглоба постійно перерозтягнута, інколи має форму пісочного годинника, кругла зв'язка гі-попластична або взагалі відсутня, гіпопластич-ні м'язи на боці вивиху.

Отже, при вродженому вивиху стегна існує вада усіх елементів кульшового суглоба, що не­обхідно пам'ятати при лікуванні хворих.

Клінічні прояви. Виявити вроджений вивих стегна необхідно у пологовому будинку, що вка­зує на необхідність знання цієї патології аку-шерами-гінекологами, педіатрами, акушерками. У сумнівних випадках важливо, щоб новонаро­джених оглядали ортопеди. Адже рання діагнос­тика — запорука успішного лікування.

Під час огляду немовляти звертають увагу на наявність додаткових складок на медіальній поверхні стегон нижче від пахвинних зв'язок, їх асиметрію, глибину, а на задній поверхні та­за — на положення сідничних складок, які при вродженому вивиху асиметричні. Після огляду лікар згинає ніжки до прямого кута у кульшо­вих і колінних суглобах і плавно без ривків про­водить розведення стегон, яке при вродженому вивиху стегнової кістки значно обмежене (рис. 12).

Рис. 12. Обмеження відведення стегон при вродженому вивиху.

 

На відміну від фізіологічної ригідності м'я­зів, у новонароджених з вродженим вивихом об­меженість відведення постійна і не зникає з роз­витком дитини. Треба пам'ятати, що ці симптоми виявляють і при дисплазії кульшового суглоба.

Вірогідними симптомами при вродженому вивиху стегнової кістки є симптом вправлення вивиху (клацання), або симптом Ортолані—Маркса, та укорочення (відносне) кінцівки на боці вивиху. При зігнутих ніжках у кульшових і колінних суглобах чітко виявляється, що на боці вивиху коліно розміщене нижче від іншого (рис. 13).

Рис. 13. Відносне вкорочення стегна на боці вродженого вивиху.

 

При висо­ких вивихах відмічається значна зовнішня ро­тація кінцівки, латеропозиція надколінків до 90°. Симптом Ортолані—Маркса є наслідком вправ­лення головки у вертлюгову ямку, а при приве­денні вона знову вивихується з характерним кла­цанням.

Симптом вивиху і вправлення (клацання) бу­ває тривалим лише у недоношених немовлят, а у нормально розвинених він швидко зникає (протягом кількох днів), що обумовлено розви­тком тонусу сідничних і привідних м'язів. Крім того, з часом наростає обмеження відведення стегна.

Діагноз вродженого вивиху стегна вірогідно можна встановлювати лише за наявності абсолютних симптомів (вправлення та вивихування, укорочення кінцівки). В інших випадках ви­никає лише підозра вивиху, яка уточнюється за допомогою рентгенологічного чи сонографічного дослідження.

Діти з вродженим вивихом стегон ходити починають пізно. При двобічних вивихах дити­на розкачується в обидва боки — качина хода; при однобічних — пірнаюча кульгавість та від­носне укорочення кінцівки. Верхівка великого вертлюга знаходиться вище від лінії Розера—Нелатона, порушується трикутник Бріана, а лінія Шемакера проходить нижче від пупа.

Позитивний симптом Тренделєнбурга ви­значають таким чином. У нормі, коли дитина стоїть на здоровій нозі, зігнувши другу кінців­ку в кульшовому і колінному суглобах до кута 90°, то ніяких відхилень тулуба не виникає, сід­ничні складки розміщені на одному рівні. Коли ж дитину з вивихнутим стегном поставити на ноги і вона зігне здорову ногу в кульшовому і колінному суглобах під кутом 90°, зразу ж на­хиляється у сторону вивиху, щоб головка могла упертися у крило клубової кістки і в цей час здорова половина таза перекошується, опуска­ється вниз, сідничні складки виявляються аси­метричними, на стороні вивиху вони нижче від складок з протилежної сторони (рис. 14).

Рис. 14. Симптом Тренделенбурга.

 

Це обумовлено не тільки гіпотрофією м'язів, а головне тим, що при зміщенні головки по крилу клубової кістки проксимальне місце прикріплення і початок сід­ничних м'язів зближуються, останні втрачають фізіологічний тонус і не утримують таз у пра­вильному положенні. Треба пам'ятати, що симп­том Тренделєнбурга завжди позитивний при вродженій і набутій соха уага. При вродженому вивиху стегнової кістки позитивний симптом Дюпюітрена, або симптом поршня: якщо дити­ну покласти і натиснути на розігнуту ногу по осі, то нога зміщується догори.

На боці вивиху завжди надмірні ротаційні рухи стегна (симптом Шассеньяка).

Рентгенологічне дослідження. Рентгенографія таза та кульшових суглобів проводиться у по­ложенні дитини лежачи на спині з розігнутими нижніми кінцівками без повороту і перекосу та­за. На рентгенограмі проводять горизонтальну лінію через У-подібні хрящі. До неї через виступаючий верхній край даху паралельно до вертлюгової ямки проводять косу лі­нію. Утворюється кут, який завжди при виви­хах перевищує 30—40° (у нормі він повинен бути не більшим ніж 30°).

Після цього перевіряють відстань від цент­ру дна вертлюгової ямки до медіального краю головки стегнової кістки, яка повинна станови­ти не більше ніж 1,5 см. Для вивихів характер­не розміщення верхівки проксимального кінця стегнової кістки (епіфіза) вище від лінії Келера.

При внутрішньосуглобових зміщеннях, а особливо при вроджених і набутих вивихах стегнової кістки, завжди порушується лінія Шентона.

Якщо провести лінію по контуру медіально­го краю шийки стегнової кістки, то вона у нормі плавно переходить на верхньомедіальний кон­тур затульного отвору. При вивихах лінія Шентона переривається і проходить вище від верх­ньомедіального контуру (рис. 15).

 

а

 

б

Рис. 15. Рентгенологічні ознаки вродженого вивиху стегна: а) схема Хільгенрейнера; б) рентгенограма двобічного вродженого вивиху стегна.

 

Дж. Кальве описав рентгенологічний симп­том, суть якого полягає у наступному. Якщо про­вести лінію по зовнішньому контуру заглиби­ни клубової кістки і продовжити її на шийку стегнової кістки, то вона плавно проходить по зовнішньому контуру шийки. Зміщення стегна проксимальне призводить до розриву лінії Каль­ве. При вивихах вона завжди перервана.

Ранні рентгенологічні симптоми вроджено­го вивиху стегнової кістки описав у 1927 р. бо­лонський ортопед П. Путті, які ввійшли в літе­ратуру як тріада Путті. Для неї характерні під­вищена скошеність даху вертлюгової ямки, змі­щення проксимального кінця стегнової кістки назовні і догори відносно вертлюгової ямки і пізня поява або гіпоплазія ядра окостеніння го­ловки стегнової кістки.

Виходячи з даних рентгенологічного дослід­ження виділяють 5 ступенів вивиху:

І ступінь -головка на рівні вертлюгової ямки з вираже­ною її латеропозицією;

II ступінь — головка роз­міщена вище лінії Келера, але повністю не ви­ходить за край даху — підвивих;

III ступінь -головка розміщена над верхнім краєм даху;

IV ступінь — головка перекрита тінню крила клубової кістки;

V ступінь — головка розміще­на на крилі клубової кістки.

Останніми роками широкого застосування набуло ультрасонографічне дослідження куль­шового суглоба, яке проводять після 2-го тиж­ня життя.

Диференціальна діагностика. Вроджений ви­вих стегнової кістки необхідно диференціювати з:

- вродженим укороченням стегна. Для остан­нього характерне анатомічне вкорочення стег­на, а не відносне, як при вродженому вивиху. Крім того, негативний симптом Ортолані— Маркса, відсутнє обмеження відведення стегна, асиметрія складок, порушення трикутника Бріа-на і лінії Шемахера.

- вродженою соха vага. Для останньої харак­терним є обмеження відведення стегон, розмі­щення верхівки великого вертлюга вище від лі­нії Розера—Нелатона. При однобічній соха vага має місце відносне укорочення кінцівки, але від­сутні симптоми Ортолані—Маркса, Дюпюітрена, асиметрії складок. У дітей старшого віку при двобічній соха vага, як і при вродженому вивиху, теж має міс­це типова качина хода. Діагноз встановлюють після рентгенологічного дослідження.

Необхідно пам'ятати, що у новонароджених у перші дні життя часто виявляється гіпертонус м'язів з обмеженням відведення стегон, що може наштовхнути на думку про вроджену дисплазію або вивих стегнової кістки. Уважне об­стеження свідчить про відсутність відносних і вірогідних симптомів вивиху, що дає підставу запобігти діагностичній помилці. Крім того, з розвитком немовляти гіпертонус зникає і від­ведення стегон стає нормальним, а при дисплазії і вивиху гіпертонус зберігається. Деформація проксимального кінця стегнових кісток виникає внаслідок хвороби Пертеса, епіфізеолізу головки стегнової кістки, які мають ти­повий анамнез і перебіг захворювання. У таких хворих відсутнє пірнаюче кульгання, симптоми Дюпюітрена та Шассеньяка.

Рентгенологічне дослідження дозволяє ре­тельно провести диференціальну діагностику.

Лікування. У лікуванні вродженого вивиху стегнової кістки виділяють такі етапи:

1. Лікування немовлят перших 3 міс життя.

2. Лікування дітей віком від 3 міс до 1 року.

3. Лікування дітей віком від 1 до 3 років.

4. Оперативне лікування дітей віком від З
до 5 років.

5. Оперативне лікування підлітків і дорослих.
Виявивши дисплазію кульшового суглоба або вроджений вивих стегна, призначають широке сповивання, а після загоєння пупкової рани -сорочку-стремена. Сорочка-стремена складаєть­ся з двох частин: сорочки і стремен. Шиють її з м'якої легкої білої тканини (наприклад, мада­поламу) у вигляді кімоно з короткими рукава­ми, її поли мають запахуватися спереду, а ниж­ній край не повинен закривати пуп (щоб не на­тирати шкіру). На сорочці роблять дві петлі на нижній полі і дві ззаду посередині спинки, які розміщують косо від центра донизу і назовні.

Стремена складаються з двох пар смужок. Одну пару смужок завдовжки 15 см і завшир­шки 3 см розміщують на гомілці нижче від ко­лінного суглоба, а другу завдовжки 35 см і зав­ширшки 4 см прикріплюють наглухо по задній поверхні першої пари смужок. Ця пара смужок потрібна для відведення стегон. Закріпивши їх на першій парі, проводять через петлі на спиці сорочки, а після — через петлі на полах. За допо­могою зав'язок, які пришиті на кінцях другої па­ри смужок, регулюють ступінь відведення і зги­нання стегон. Роблять лікувальні вправи для ніжок під час сповивання дитини, направлені на усунення привідних контрактур стегон. Після 2-місячного віку призначають подушку Фрейка (рис. 16), ортопедичні штанці з таким розрахунком, щоб кут відведення стегон постійно збільшував­ся.

Рис. 16. Подушка Фрейка.

 

Після 3 міс життя роблять контрольну рент­генографію, впевнюються у наявності патології у кульшовому суглобі і накладають стремена Павлика, які тримають до повної нормалізації розвитку даху вертлюгової ямки (до 9—10 міс життя).

Крім стремен Павлика, використовують розпорку Віленського, шину ЦІТО (рис. 17) та ін.

 

Рис. 17. Відвідна шина ЦІТО.

 

При підвивихах і вивихах стегон до 3-місяч-ного віку також призначають сорочку-стремена, подушку Фрейка, а після контрольної рент­генографії — стремена Павлика, шину ЦІТО або шину Харківського інституту патології хребта та суглобів, які виготовляють з дюралюмінію, оцинкованого заліза. Ці шини обмотують ва­тою і обшивають марлею, а потім — дитячою клейонкою. Фіксують шини м'якими фланелеви­ми бинтами (завдовжки 1 м і завширшки 5 см). При підвивихах і вивихах стегна головку необ­хідно вправити і ніжки тримати фіксованими при зігнутих і відведених стегнах у кульшових суглобах під кутом 90°, гомілки у колінних суг­лобах, зігнутих під кутом 90°.

Тривалість лікування залежить від ступеня дисплазії вертлюгової ямки, її даху, часу почат­ку лікування. Середня тривалість лікування під­вивихів і вивихів стегна становить не менше ніж 6—9 міс, підвивихів — 5—6 міс.

Після зняття стремен або шин діти утриму­ють ніжки у положенні відведення і згинання, яке протягом 2—3 тиж. поступово минає і ніжки займають фізіологічне положення. Після знят­тя іммобілізації призначають масаж, лікуваль­ну фізичну культуру для відновлення м'язово­го тонусу і до 1-річного віку не радять батькам дозволяти дітям ходити.

Класичним методом лікування вродженого вивиху після 1 року життя є методика Лоренца, запропонована у 1894 р. Вправлення проводять під наркозом. Дитина лежить на спині. Поміч­ник фіксує таз до столу. Лікар згинає ніжку в кульшовому та колінному суглобах до прямого кута. Підкладає кулак другої руки під ділянку великого вертлюга, створюючи точку опори між двома важелями: коротким — шийкою і довгим важелем — стегном. Після чого при помірній тязі відводить стегно і досягає повного відве­дення, при якому головка вправляється у вертлюгову ямку. Накладають кокситну гіпсову по­в'язку у положенні Лоренца-1: зігнуте під кутом 90° стегно при повному відведенні і зігнутому колінному суглобі під кутом 90° (рис. 18).

Рис. 18. Дитина в кокситній гіпсовій пов'язці в положенні Лоренц – 1.

 

При двобічних вивихах закрите вправлення за методикою Лоренца роблять спочатку на боці більшого змі­щення головки, а потім вправляють вивих на протилежному боці і накладають гіпсову кок­ситну пов'язку на термін 6—9 міс. Обов'язково після накладання гіпсової пов'язки проводять рентгенологічний контроль. Під час лікування дитині роблять декілька рентгенологічних контролів. Гіпсову пов'язку міняють з поступовим нізведенням кінцівок, поетапно розгинаючи їх в кульшових та колінних суглобах – положення Лоренц – 2 (стегна з фронтальної площини при цьому не виводять), фіксація продовжується 2 – 3 міс. для кожного етапу. Завершальним етапом е фіксація в положенні повного розгинання в колінних та кульшових суглобах – Лоренц – 3 (рис. 19). Після зняття гіпсової іммобілізації ди­тину протягом 3—4 тиж тримають у ліжку, по­ступово усуваючи відведення стегон, фіксованих положень у колінних суглобах з відновленням амплітуди рухів.

 

Рис. 19. Дитина в шині Віленського в положенні Лоренц – 3.

 

Але при використанні методики Лоренца частим ускладненням стає травматизація ядра окостеніння головки з розвитком тяжких епіфізитів. Тому методом вибору став метод Кодевілла — постійне клейове витягнення ніжок у вертикальній площині з поступовим відведен­ням на спеціальній металевій дузі, яка примонтована до ліжка (рис.20).

Рис. 20. Клейовий витяг при вродженому вивиху стегон.

Кожний день стегна розводять на 1 см; при досягненні повного від­ведення стегон нерідко виникає самовправлення головки. Якщо головка не вправляється, лі­кар великі пальці кистей розміщує на велико­му вертлюзі, а інші кладе на крило клубової кістки і знизу догори підштовхує головку, яка переходить край вертлюгової ямки і вправля­ється в останню. Така методика більш щадна, але при ній теж виникають епіфізити, хоча знач­но рідше.

Після зняття витягнення кінцівки фіксують відвідними шинами, апаратами для поступового переходу кінцівки у фізіологічне положення. Призначають масаж, лікувальні вправи, вітамі­ни з мікроелементами. Через 1—2 міс після знят­тя витягнення повністю відновлюється функція суглобів. Рентгенологічний контроль за станом кульшового суглоба вирішує питання про акти­візацію статичного навантаження, виходячи зі ступеня дистрофічних проявів у суглобі. Основ­не лікування дистрофічних проявів — розвантаження кінцівки, бальнеотерапія, електрофорез кальцієм, неробол, препарати кальцію та фос­фору, вітаміни (відеїн-3), АТФ, санаторно-ку­рортне лікування.

Ускладненням дистрофічного процесу є роз­виток соха рlапа з наступним прогресуючим деформівним остеоартрозом.

За даними проф. Я.Б. Куценка, лікування вродженого вивиху стегна функціональним мето­дом дає задовільні стійкі наслідки у 70—80% ви­падків.

Основною причиною незадовільних наслід­ків є асептичний некроз (8—9,5%), невправимість вивиху внаслідок перетяжок капсули суглоба та рецидиву вивиху. Оперативне лікування необ­хідне 13% хворих.

У разі неефективності консервативних ме­тодів лікування методом вибору стає хірургіч­ний, який застосовують не раніше 3—5-річного віку, коли з дитиною можливо вступити в кон­такт для проведення післяопераційної реабілі­тації.

Хірургічні методи, які застосовують для лі­кування вроджених вивихів стегна, поділяють на три групи: радикальні, коригуючі та паліативні.

До радикальних хірургічних втручань від­носять усі методики і модифікації відкритого усунення вродженого вивиху стегна, а також артродез у дорослих хворих.

Коригуючі операції — це операції, при яких усуваються відхилення від норми проксималь­ного кінця стегнової кістки (соха vага, valga, antetorsya), подовження кінцівки, транспозиція місця прикріплення м'язів, великого вертлюга. Коригуючі операції можуть виконуватися окре­мо і в поєднанні з радикальними операціями на суглобі (рис. 21).

 

Рис. 21. Підвертлюгова вальгизуюча остеотомія.

 

До групи паліативних операцій належить операція Кеніга (утворення навісу над голов­кою даху), остеотомії Шанца, Лоренца, Байера. Паліативні операції інколи використовують у поєднанні з подовженням кінцівки, тобто кори­гуючими операціями (при однобічних вивихах).

У 50-х роках XX ст. розроблено методики лікування вроджених вивихів стегна за допомо­гою остеотомії таза (К. Хіарі, 1955; П. Пемберт, 1958; Р. Солтер, 1960). Остеотомії таза за Хіарі обумовлюють звуження тазового кільця, тому їх виконують в основному у хлопчиків. Кращі на­слідки при остеотомії таза за Солтером та при ацетабулопластиці за Пембертом.

Консервативне лікування підлітків і дорос­лих не ефективне, тобто закрито вправити ви­вих стегна з одного боку неможливо внаслідок наступних вторинних порушень остеогенезу, а саме, мілкої, блюдцеподібної вертлюгової ямки. З іншого боку спостерігають занадто косий дах, деформацію головки та антеторсію шийки стег­нової кістки, контракцію м'язів тазового пояса.

Тому методом вибору є хірургічний метод. Застосовують складні реконструктивно-віднов­ні операції, які направлені на відновлення ана­томічних, біомеханічних співвідношень у сугло­бі зі збереженням його функції.

При задовільних співвідношеннях суглобо­вих поверхонь і форми головки формують дах за допомогою реконструкцій за методиками Кор­жа, Томса, Кеніга та Пемберта, остеотомій таза за методиками Солітера (рис. 22), Хіарі (рис. 23).

 

Рис. 22. Операція Солітера.

Рис. 23. Операція Хіарі.

 

Якщо є надмірна антеторсія, то додатково виконують деторсійну підвертлюгову остеотомію стегнової кістки, яка дає можливість не тільки усунути ради­кальну антеторсію, а і відновити шийково-діафізарний кут, видаливши клин з проксимального фрагмента кістки. До осифікації У-подібного хряща робити за­глиблення вертлюгової ямки не показано, оскіль­ки виникає значне порушення формування верт­люгової ямки. При високих іліакальних виви­хах неможливо вивести головку до вертлюгової ямки і вправити її, а якщо вдається вправити, то виникає заклинення її із втратою рухів, роз­витком асептичного некрозу. Для запобігання цим ускладненням Заграднічек запропонував ро­бити підвертлюгову резекцію сегмента стегно­вої кістки. При такому укороченні головка без надмірного зусилля і тиску вправляється у вертлюгову ямку, і не виникають такі ускладнен­ня, як анкілоз, асептичний некроз.

У дорослих хворих відкрите усунення вро­дженого вивиху стегнової кістки відбувається при формуванні вертлюгової ямки.

Враховуючи той факт, що у підлітків і дорос­лих при високих іліакальних вивихах після від­критих вправлень вивиха стегнової кістки до­сить часто отримати добрі функціональні ре­зультати не вдається, роблять паліативні опера­ції — остеотомію Шанца. Недоліком її є те, що після остеотомії виникає додаткове укорочення кінцівки. Тому Г.А. Ілізаров запропонував піс­ля остеотомії накладати дистракційний апарат і робити подовження кінцівки. Така методика дала можливість отримати статично опорну кін­цівку при збереженні рухів і відсутності укоро­чення кінцівки.

Лікування вроджених вивихів стегна у під­літків і дорослих є складною проблемою як що­до складності самого хірургічного втручання, так і відновлення функції кульшового суглоба. Тому основна задача — це раннє виявлення ви­виху і початок лікування з перших тижнів на­родження. При невправлених вивихах раннє оперативне лікування у віці 3—5 років дає мож­ливість отримати значно кращі близькі і відда­лені наслідки.

ПОСТАВА ТА її ПОРУШЕННЯ

Постава — це ортостатичне положення лю­дини, при якому зберігаються фізіологічні ви­гини хребта із симетричним розміщенням голо­ви, тулуба, таза, верхніх і нижніх кінцівок. Хребет у немовлят не має фізіологічних вигинів і з ростом дитини відповідно до функ­ціональних потреб відбувається його форму­вання.

Як тільки немовля починає активно підні­мати і утримувати голівку (у віці 2—3 міс), від­бувається наростання маси і сили шийних м'я­зів, формується шийний лордоз — вигин ший­ного відділу вперед у сагітальній площині. На 5—6-му місяці життя дитина починає сидіти, у функцію включаються м'язи спини, форму­ється грудний кіфоз — вигин відділу хребта у са­гітальній площині назад. На 11—12-му місяці життя дитина починає ходити, і в цей час утво­рюється поперековий лордоз — вигин хребта у поперековому відділі вперед у сагітальній площині. Формування фізіологічних вигинів хребта відбувається до 7-річного віку. Терміни "кіфоз", "лордоз", "сколіоз" запропоновані ще Галеном.

Отже, правильна постава формується при нормальному фізіологічному рості дитини зі своєчасним усуненням несприятливих факто­рів, якими є недорозвинення і слабість м'язо­вої системи, функціональні та фіксовані пе­рекоси таза, укорочення кінцівок, тривалі не­правильні положення тулуба, обумовлені не­відповідними меблями (низькі стілець і парта), звичка неправильно сидіти, стояти.

За даними Дитячого ортопедичного інсти­туту ім. Г.І. Турнера, така постава, як кругла спина, кіфоз, лордоз, виявлена у 18,2% дітей, а сколіотична постава — у 8,2%.

Найбільш поширеними вадами постави є кругла (сутула) спина, кіфотична, сколіотична, лордотична постава і плоска спина (рис. 24).

Рис. 24. Варіанти постави: а) нормальна постава; б) кругла спина; в) пласка спина; г) лордотична постава.

 

При нормальній поставі фізіологічні виги­ни хребта мають помірний плавний перехід, а вертикальна вісь тіла проходить по лінії від се­редини тім'яної ділянки позаду лінії, яка з'єд­нує обидва кути нижньої щелепи, через лінію умовно проведену через обидва кульшові суг­лоби. Під час огляду дитини спереду голова роз­міщена прямо, надпліччя симетричні, вушні час­точки на одному рівні, відсутні бічні відхилен­ня тулуба, передні верхні ості таза на одному рівні, нижні кінцівки перпендикулярні до підло­ги за умови повного розгинання у кульшових и колінних суглобах.

Кругла спина. Характерно рівномірне збільшення фізіологічного кіфотичного вигину хребта у грудному відділі, збільшення поперекового лордозу та нахилу тазу.

Пласка спина. Характерно зменшення або повна відсутність фізіологічних вигинів хребта та нахилу тазу. Голова розташована прямо, надпліччя на одному рівні, спина рівна, пласка, тулуб тонкий та здається видовженим. Лопатки розташовані на одному рів­ні, рельєфно контуруються, нижні кути дещо відстають від грудної клітки. М'язи спини не­достатньо розвинені, гіпотрофічні. Ромб Міхаеліса має правильну форму, сідничні складки на одному рівні. Обмежене максимальне згинання у поперековому відділі хребта (пацієнти не мо­жуть долонями дістати підлоги).

Вісь хребта не має відхилень у фронтальній площині. Плоска спина характерна для людей астенічної конституції і є найбільш слабкою се­ред постав.

Статичні навантаження по осі хребта внаслі­док відсутності фізіологічних вигинів завжди припадають на одні й ті самі місця диска, що призводить до постійного перевантаження з роз­витком прогресуючих дегенеративно-дистрофіч­них змін, які обумовлюють виникнення раннього остеохондрозу, деформівного спондильозу, спон­дилоартрозу.

Лордотична постава Для неї характерне надмірне заглиблення по­перекового лордозу.

Під час огляду людини у вертикальному по­ложенні збоку (профіль) привертає увагу над­мірне заглиблення поперекового лордозу з на­хилом таза у сагітальній площині вперед. Груд­ний кіфоз при цьому стає більш пологим, жи­віт виступає вперед. Під час огляду ззаду го­лова розміщена прямо, надпліччя симетричні, на одному рівні, лопатки теж на одному рівні, нижні кути їх відстають від грудної клітки. Остисті відростки верхніх хребців до попере­кового відділу чітко контуруються під шкірою, а у поперековому -- контури їх заглиблені і не виділяються. Ромб Міхаеліса має правиль­ну форму.

Наявне помірне обмеження розгинання у по­перековому відділі. Надмірний нахил таза у са­гітальній площині (вперед) призводить до того, що статичні навантаження припадають не на ті­ло хребця, а зміщуються назад і припадають на дужки хребців. Кісткова структура дужок не пе­редбачена для постійного надмірного статично­го навантаження і з часом у них починають ви­никати зони перебудови з подальшим розсмоктуванням і виникає спондилоліз, який у свою чергу призводить до розвитку спондилолістезу. Отже, люди з лордотичною поставою — це група ризику щодо виникнення спондилолісте­зу, тому їх необхідно орієнтувати на вибір фа­ху, який не пов'язаний з тривалим перебуван­ням на ногах, підняттям вантажів і важкою фі­зичною працею.

Сколіотична постава Сколіотична постава характеризується біч­ним відхиленням хребта в одному з відділів ли­ше у фронтальній площині.

Клінічно Сколіотична постава проявляється бічним вигином хребта у нижньо-грудному або поперековому відділі, асиметричним розміщен­ням надпліч, на боці увігнутості надпліччя опу­щене, а на випуклому — підняте. Лопатки теж розміщені асиметрично, нижні кути їх розташо­вані не на одному рівні, трикутник талії на уві­гнутому боці більший, ніж на випуклому.

Таз не перекошений. Під час огляду спере­ду визначається асиметрія надпліч і нерівномі­рне розміщення сосків, асиметричні трикутни­ки талії. Сколіотична постава, як правило, зав­жди коригується при положенні струнко і усі симптоми її зникають.

СКОЛІОТИЧНА ХВОРОБА (СКОЛІОЗ)

Сколіоз — це фіксоване вроджене або набу­те фронтально-торсійне зміщення хребта. Виді­ляють вроджені та набуті сколіози. До вродже­них відносять сколіози, які виникають на фоні аномалій розвитку хребців і дисків. До набутих сколіозів належать: неврогенні, міопатичні, ра­хітичні, статичні та ідіопатичні.

Причиною вроджених сколіозів стають різ­номанітні аномалії розвитку хребта: зрощення хребців, додаткові клиноподібні хребці, зроще­ні ребра, відхилення у розвитку дужок, зрощен­ня відростків хребців, які обумовлюють асиме­тричний ріст хребта. Особливістю вродженого сколіозу є те, що його розвиток і прогресування співпадають з періодом росту дитини.

Диспластичні сколіози виникають на фоні недорозвинення попереково-крижового відділу хребта, однобічної сакралізації чи люмбалізації. Проявляються диспластичні сколіози у дітей після 8— 10-річного віку і швидко прогресують, оскільки співпадають з наступним поштовхом росту. Основна дуга вигину припадає на попе­рековий відділ хребта.

Причиною набутих сколіозів є такі:

а) неврогенні сколіози, які виникають після перенесеного поліомієліту, при міопатіях, спас­тичних церебральних паралічах, сирингомієлії;

б) рахітичний сколіоз. При рахіті страждаєкісткова система, виникають остеопороз, дефор­мації нижніх кінцівок з біомеханічними пору­шеннями статики і динаміки, дисфункція м'язів-антагоністів з їхнім ослабленням, збільшу­ється кіфоз, лордоз хребта з порушенням росту апофізів тіл хребців унаслідок нефізіологічного навантаження, вимушеної пози, особливо під час сидіння. Всі ці несприятливі умови призводять до виникнення сколіозу або кіфосколіозу, який проявляється на 3—4-му році життя;

в) статичний сколіоз виникає при захворю­ванні суглобів і кісток нижніх кінцівок, коли розвивається перекіс таза, анатомічні функціональні укорочення кінцівок (вроджені вивихи, підвивихи стегон, однобічна соха уага, контрактури, неправильно зрощені переломи);

г) ідіопатичний сколіоз, що є найбільш поширеним серед сколіозів. Існує багато теорій щодо його виникнення: нервово-м'язова недостатність, статико-динамічні порушення функції хребта, нейротрофічні зміни у кістковій та нервово-м'язовій системах у період росту дити­ни, надмірні навантаження, які обумовлюють по­рушення енхондрального кісткоутворення хребців з розвитком їх деформацій. Ідіопатичні ско­ліози виникають у дітей віком 10—12 років (до
періоду статевого формування) і уражують час­тіше дівчаток.

За даними В.Я. Фіщенка, етіологія і патоге­нез сколіотичної хвороби полягає у дисплазії міжхребцевого диска на вершині основної кри­визни деформації. Порушення метаболізму спо­лучної тканини призводить до розпушування фіброзного кільця, що обумовлює ранню міграцію пульпозного ядра вбік. У подальшому пульпозне ядро стабільно фіксується на випуклому боці деформації і стає причиною ротаційної ру­хомості хребтового сегмента на рівні дисплазії диска. Зміщене пульпозне ядро у процесі росту хребта бере участь у розвитку структурних змін у кісткових елементах хребців (клиноподібність і торсія).

За таких умов виникають нерівномірні на­вантаження зон росту тіл хребців, що призво­дить до асиметрії росту. Отже, міграція пуль­позного ядра вбік є пусковим механізмом у формуванні структурних елементів деформації хребта.

Виникнення основної кривизни зумовлює формування компенсаторного протискривлення або перекосу таза. Все це призводить до струк­турних і функціональних змін у паравертебральних м'язах як по увігнутій, так і по випуклій стороні.

У перебігу сколіотичної хвороби В.Д. Чаклін виділяє 4 ступені.

До І ступеня належать сколіози з кутом деформації до 10°,

до II ст. -до 25°,

до III ст. - до 50°

IV ст. - понад 50°.

Для І ступеня сколіозу характерні такі клі­нічні прояви (рис. 25).Під час огляду ззаду в положенні стоячи визначають асиметричне по­ложення надпліч і лопаток. Нижній кут лопат­ки на випуклому боці розміщений вище від ни­жнього кута іншої лопатки. Якщо діамантовим зеленим намітити остисті відростки, то чітко ви­мальовується ступінь їх відхилення на рівні ви­гину хребта. Визначається виражена асиметрія трикутників талії (на випуклому боці він мен­ший, а на увігнутому — більший). М'язи спини гіпотрофічні. При нахилах тулуба у попереко­вому відділі хребта з'являється м'язовий валик. Таз не перекошений. Під час огляду спереду відмічають асиметрію надпліч, сосків і ребро­вих дуг.

Деформацію неможливо усунути ні пасивно (витягнення за голову чи укладання хворого у горизонтальному положенні), ні активно.

Рис. 25. Клінічні прояви сколіозу І ст.

Для II ступеня характерне виражене S-подібне викривлення хребта з утворенням реброво­го горба. Під час огляду хворого зза­ду привертає увагу значна асиметрія надпліч, трикутників талії, лопаток. Лопатка на випук­лому боці, особливо ЇЇ нижній кут, відстає від грудної клітки. При нахилі тулуба вперед чітко виступає ребровий горб. У поперековій ділян­ці контурується м'язовий валик. При витягнен­ні за голову зменшується компенсаторна дуга, але основне викривлення хребта не змінюється. Ромб Міхаеліса і таз перекошені, відносне уко­рочення кінцівки на боці перекосу. На рентге­нограмі (рис. 26) на висоті вигину відмічається клиноподібність хребців у фронтальній лощині, кут пер­винної дуги викривлення в межах 20—25°.

Для III ступеня характерні фіксована S-подібна деформація хребта, укорочення тулуба. Грудна клітка значно деформована. На випуклому боці сформований горб убік ос­новної деформації. Наростає асиметрія надпліч, трикутників талії, тулуб відхилений від верти­кальної осі хребта. Шия укорочена, голова на­хилена вперед. Обмежена максимальна амплі­туда рухів у плечових суглобах. На увігнутому боці нижче від протилежного і ближче до остис тих відростків розміщена лопатка, нижній кут її виступає під шкірою і не прилягає до грудної клітки. На випуклому боці лопатка віддалена від остистих відростків, вертебральний край і нижній кут її значно відстають від грудної кліт­ки. Визначається знач­ний перекос таза і ромба Міхаеліса, відносне укорочення ноги з тієї сторони, де грудна кліт­ка випукла.

При витягненні за голову ні первинна, ні вторинна дуга викривлення не змінюються, що вказує на наявність фіксованої деформації. Пло­щина надпліч не співпадає з площиною таза. На рентгенограмах деформація основної дуги становить 30—50°, хребці мають клиноподібну форму, а міжхребцеві простори деформовані: на увігнутому боці звужені, а на випуклому — роз­ширені.

Четвертий ступінь характеризується тяжкою S-подібною деформацією хребта, грудної кліткивеликим гострим горбом, укороченням тулуба, який відхилений у бік основної дуги. Сколіоз фіксований, значний перекос і дефор­мація таза. Відносне укорочення нижньої кінці­вки на боці перекосу таза. Обмеженість рухів хребта, гіпотрофія м'язів спини та хребта (рис. 26).

На рентгенограмі виражена клиноподібна деформація хребців, кут викривлення хребта більший ніж 60°, виражений деформівний спон­дильоз, спондилоартроз. Міжхребцеві просто­ри звужені асиметрично: на боці увігнутості значне звуження, а на випуклому боці — роз­ширення.

Отже, при сколіозі виникають тяжкі анато­мічні зміни не тільки хребта, грудної клітини, а і таза, нижніх кінцівок. Крім того, прогресуючі анатомо-функціональні порушення обумовлю­ють наростання патологічних змін органів груд­ної клітки, погіршення загального стану хворо­го. На цій підставі сколіоз розглядають не лише як захворювання хребта, а як сколіотичну хво­робу організму.

а

б

 

Рис. 26. Клінічні прояви сколіозу ІV ст.: а) при огляді с заду; б) при нахилах вперед.

 

Як тільки починає прогресувати торсія хре­бців, відбувається поступове скручування груд­ної клітки, один бік якої западає, а другий стає випуклим.

Внаслідок такої деформації виникають анатомо-функціональні порушення органів грудної клітки: насамперед наростає підвищення внутрішньолегеневого тиску за рахунок стиснення легень на увігнутому боці і компенсаторного роз­ширення на випуклому боці з розвитком емфізематозних явищ. Це стає причиною наростан­ня у малому колі внутрішньосудинного тиску, який обумовлює перевантаження правої поло­вини серця, м'яз якого слабший, ніж на лівій половині. У міокарді правої половини серця спочатку розвивається гіпертрофія, яка на фоні гіпоксії прогресивно призводить до виникнен­ня міокардіодистрофії зі зниженням функціо­нальної можливості правої половини серця. Ви­никає дефіцит зовнішнього дихання, розвиваєть­ся хронічна гіпоксія. Зміщується вісь серця у випуклий бік. Підвищення внутрішньолегеневого тиску призводить до наростання гіпотрофії правого серця, а зміщення осі серця — до порушення виходу судин з серця, що збільшує наван­таження на функцію лівої половини серця, де теж розвивається гіпертрофія. Через розвиток недостатності зовнішнього дихання, незважаю­чи на компенсаторне включення в акт дихання діафрагми, організм функціонує в умовах по­стійної гіпоксії, що обумовлює не тільки швид­ку втомлюваність хворого, зниження активнос­ті, сонливість, але призводить до розвитку про­гресуючої міокардіодистрофії, легеневого серця (сог риїтопаїае або сог ьоуіпш), функціональні можливості якого знижуються, особливо при приєднанні інтеркурентних захворювань. Уже в молодому віці розвивається декомпенсація, сер­цево-легенева недостатність, яка стає причиною летальних наслідків.

Клінічні прояви легеневої гіпертензії: акцент II тону над легеневою артерією, неповна блока­да передсердно-шлуночкового пучка (пучка Гіса Р-pulmonale, негативний зубець Т у відве­деннях Vi—V2. Ці показники вказують на під­вищення тиску в малому колі кровообігу та гіпоксичні, дистрофічні зміни у міокарді.

Тому профілактика і раннє лікування, ме­тою яких є припинення прогресування сколіотичної хвороби, є важливими заходами у бороть­бі за життя хворих.

Отже, першою умовою профілактики сколіотичної хвороби є необхідність раннього вияв­лення дітей із сколіотичними поставами та їх лікування.

Другим важливим завданням є раннє вияв­лення переходу сколіотичної постави у сколіотичну хворобу І ступеня. Патогномонічним симп­томом є торсія хребця і з цього моменту необ­хідно починати лікування сколіотичної хвороби. Тому великого значення надають організації що­річних оглядів дітей у дитячих садках, школах, виявленню груп ризику і їх невідкладному лі­куванню. Цю роботу повинні проводити органи охорони здоров'я та освіти.

Лікування сколіотичної хвороби уже з І сту­пеня полягає у: 1) мобілізації хребта; 2) досяг­ненні корекції деформації хребта; 3) стабіліза­ції досягнутої корекції.

Перші два ступені сколіотичної хвороби лі­кують комплексним консервативним методом, до якого входить лікувальна фізична культура, редресуючі корсети, гіпсові ліжечка, плаваннякоригуючі витягнення. Лікування потрібно про­водити індивідуально.

Мета консервативного лікування — запобі­гання прогресуванню сколіозу. Лікар повинен знати: якщо виникла торсія хребців, то її ніяки­ми методами усунути неможливо. Тому, перш за все, необхідно стабілізувати наявну дефор­мацію хребців і запобігти дисфункції м'язів-антагоністів хребта і спини. Далі зусилля спря­мувати на досягнення синхронної функції м'язів хребта, спини та відновлення сили м'язів хребта, створивши природній м'язовий корсет. І остан­нє — постійно стежити за загальним розвит­ком дитини, особливу увагу звертати на стан серцево-судинної і дихальної систем, вихован­ня навичок з максимальної корекції постави під час занять вдома і в школі. Лікар зобов'язаний роз'яснити батькам необхідність дотримання ре­жиму дня. Особливу увагу слід звернути на чер­гування занять, пов'язаних з тривалим сидін­ням. Після кожних 45—60 хв сидячої роботи не­обхідно переходити на активну роботу чи ро­бити 15-хвилинну перерву, краще з вправами для м'язів спини і хребта. Під час виконання уроків за столом слід вибрати таке положення, при якому була б максимально скоригована де­формація хребта. Необхідно стежити, щоб таз не був перекошений, — для цього підкладають книжку чи спеціальні мішечки під ту сідницю, в який бік перекошений таз. Тулуб не має бу­ти зігнутим у грудному відділі, а плечі повинні розміщуватися на одному рівні. Для цього під лікоть підкладають підставки (дощечки чи клин­ці) з таким розрахунком, щоб увігнутий бік хреб­та був максимально скоригований у положенні сидячи. Усні уроки дитина повинна робити ле­жачи на животі, опираючись на лікті. У школі необхідний індивідуальний підбір парти чи сто­лу, за яким дитина могла б правильно сидіти, особливо писати. Під час слухання уроку дити­на має сидіти рівно, поклавши руки на крижі або рівно перед собою на парту (стіл). При цьо­му перекіс таза і тулуб повинен бути скориго­ваний.

Дитина повинна свідомо ставитися до ліку­вання. Крім того, вона має відвідувати кабінет лікувальної фізичної культури, де проходити систематичний курс лікування під контролем методиста і лікаря-фахівця Лікувальна фізична культура має за мету навчити правильному утриманню тіла у верти­кальному положенні, під час ходіння, сидіння. Максимально розтягнути контраговані м'язи на увігнутому боці і укріпити перерозтягнуті м'я­зи на випуклому боці, поновивши їхню силу, витривалість, працездатність, що зумовить ко­рекцію деформацій хребта. Отже, призначають такі вправи, які дають можливість одночасно зміцнювати м'язи випуклого боку і усувати кон­тракцію м'язів увігнутого боку. Крім того, ліку­вальна фізична культура поліпшує загальний фізичний розвиток дитини, функцію серцево-судинної і дихальної систем. Ні в якому разі коригуюча гімнастика не повинна призводити до перевантаження м'язів. Призначення і трива­лість її повинні бути індивідуальними не тіль­ки щодо деформації, а й фізичного розвитку ди­тини. Вправи призначають не тільки для загаль­ного розвитку, їх основною метою є корекція деформації, урівноваження сили м'язів-антаго-ністів, стабілізація скоригованої деформації. Ди­тина повинна усвідомити мету заняття, яка має стати її внутрішньою потребою. За цим постій­но стежать батьки.

У комплекс лікувальної фізичної культури підбирають такий набір вправ, при яких усі гру­пи м'язів тулуба, живота були б задіяні з ураху­ванням асиметричної нерівноцінності їх, та на­правлені на максимальну корекцію деформації хребта відповідно до статики і запобігання пе­рекосу таза. Коригуючою лікувальною фізичною культурою дитина із сколіозом повинна займа­тися за день не менше ніж 2—3 год, враховуючи заняття у лікарняних кабінетах. Це повинні до­бре розуміти батьки. Обов'язковою складовою частиною лікувального комплексу також є ма­саж, який починається з загального масажу з пе­реходом на окремі групи м'язів спини хребта.

Сеанси масажу на випуклому боці направ­лені на скорочення перерозтягнутих м'язів, зміц­нення їх сили, у той час як на увігнутому бо­ці — на розтягнення контрагованих м'язів. За можливості призначають і підводний масаж.

Наступною складовою лікування є плавання. Це не тільки загально-оздоровчий метод, який поліпшує функцію серцево-судинної і дихальної систем, а й лікувальний метод, оскільки значно зміцнює та відновлює стан м'язів спини, хребта у коригованому положенні. При сколіозі най­кращим видом плавання є брас і кроль на спині.

Під час плавання виникає розвантаження хребта, знижується асиметрія навантажень, змен­шується маса тіла, а для подолання опору під час плавання посилюється робота м'язів на фо­ні максимальної корекції хребта.

Під час плавання на спині для максимальної корекції хребта (залежно від боку вигину) хво­рий гребе рукою з випуклого боку, що обумов­лює більше навантаження групи м'язів випук­лого боку, у той час як м'язи увігнутого боку у воді розслаблюються і досягається корекція де­формації, при якій відбувається максимальне зміцнення перерозтягнутих м'язів випуклого бо­ку, тобто м'язового корсета.

Одним з активних методів поліпшення функ­ції перерозтягнутих м'язів випуклого боку є електроміостимуляція, яка проводиться апара­тами СНІМ-1, СНІМ-434-1, "Стимул". Електро­ди розміщують на випуклому боці паравертеб-рально на відстані 2—3 см від вершини випук­лості горба. Сила струму поступово наростає до появи видимого скорочення м'язів (до 15—20 мА). Тривалість процедури 10—15 хв. На курс ліку­вання призначають 25—30 сеансів. На рік про­водять 2—3 курси.

До комплексу лікування також входить ра­ціональне харчування.

У зимовий та весняний періоди року при­значають загальне ультрафіолетове опроміню­вання 2 рази на тиждень.

Невід'ємною складовою частиною комплек­сного лікування є спеціалізоване санаторно-ку­рортне лікування.

Абсолютно протипоказана при сколіотичній хворобі мануальна терапія. За допомогою остан­ньої усунути торсію хребта неможливо, але вона призводить до розслаблення зв'язкового апара­ту, наслідком чого є наростання нестабільності хребта з обов'язковим прогресуванням дефор­мації сколіозу. Методику витягнення хребта по­трібно проводити дозовано для максимальної корекції деформації. Надмірні, тривалі витяг­нення зумовлюють перерозтягнення зв'язково-сумкового апарату і сприяють прогресуванню не­стабільності сколіозу.

Хворі зі сколіотичною хворобою на ранніх стадіях повинні спати у твердому ліжку, а в активнии період росту зі схильністю до прогресу­вання деформації — у гіпсових ліжечках, що до­зволяє запобігти наростанню деформації під час росту. У разі недостатнього відновлення м'язо­вого корсета та схильності до прогресування де­формації призначають коригуючі корсети типу Мільвокі, НДІПП з тримачем го­лови.

Хворим на сколіоз протипоказане тривале перебування на ногах, у вимушеному положен­ні, виконання тяжкої фізичної роботи. Необхід­но постійно дотримуватися статико-динамічно-го режиму в період росту, у молодому віці, що є профілактикою раннього розвитку дегенерати­вно-дистрофічних уражень хребта.

Оперативне лікування показане при прогре­суванні сколіозу з II у III ступінь і з III у IV. Виконують коригуючі операції на хребті, груд­ній клітці для поліпшення дихальної функції легенів. На початку другої половини XX ст. ме­тодом вибору хірургічного лікування був такий: після максимальної корекції сколіотичної де­формації з допомогою консервативних методів проводять задню фіксацію хребта шляхом уклад­ки ауто- чи алотрансплантатів у ложе між остис­тими та поперечними відростками хребців. Фік­сацію проводять на всьому протязі деформації із захватом вище і нижче розміщених нейтральних хребців. Однак досвід показав, що на ран­ніх стадіях методика задньої фіксації хребта має свої показання, але при III—IV ступені вона не дозволяє виправити деформацію. Тому за кордоном і в нашій країні (В.Я. Фіщенко) ши­роко запроваджують хірургічну методику у два етапи: перший — за допомогою дистракторів (рис. 27)

Рис. 27. Оперативне лікування двома дистракторами.

які установлюють по увігнутому бо­ці між крилом клубової кістки і поперечним відростком І поперекового або XII грудного хребця (мал. 113), під час операції максимально усувають увігнуту деформацію. Через 3 міс виконують другий етап — клиноподібну резек­цію тіла хребця, повністю усувають деформа­цію противикривлення (досягається майже пов­на корекція 5-подібного сколіозу), після чого додатково фіксують хребет трансплантатом на увігнутому боці. Гіпсовий корсет використову­ють до настання зрощення хребців (3—6 міс).

У хворих зі схильністю до високого зросту при наростанні деформації показане замикання росткових зон — епіфізіодез.

Професори А.Н. Казьмін і В.Я. Фіщенко для усунення гідродинамічної сили пульпозного яд­ра вважають необхідним видалення останніх на вершині викривлення.

Видалення пульпозного ядра радять викону­вати і при клиноподібній резекції хребців.

Для зменшення дефіциту зовнішнього ди­хання професор В.Я. Фіщенко запропонував проводити елеваційну торакопластику. Для цьо­го виділяють ребра на увігнутому боці, прово­дять сегментарну остеотомію. Після цього усува­ють увігнуту деформацію грудної клітки. Остео-томовані ребра фіксують на спеціальному кар­касі до зрощення. Елеваційна торакопластика дає можливість усунути стиснення долі легені, збіль­шити амплітуду екскурсій грудної клітки і тим самим зменшити гіпоксію, запобігти наростан­ню серцево-легеневої недостатності.

Операцію торакопластики для косметично­го зменшення горба не проводять через те, що вона призводить до зменшення життєвої ємко­сті легенів і стає причиною швидкого розвитку легеневого серця, наростання серцево-легеневої недостатності.

Торакопластику здійснюють при клиноподіб­ній резекції хребців для усунення випуклої де­формації. У таких випадках вона не зменшує життєвої ємкості легенів, тому що усувається де­формація хребта і нормалізується функція груд­ної клітки.

При незначних, нефіксованих сколіотичних деформаціях після корекції використовують зад­ні полісегментарні конструкції типу "МОСТ".

При тяжких (III—IV ступені) фіксованих сколіотичних деформаціях після хірургічної ко­рекції на передньому відділі хребта (хребцях) і задньому (дужках, відростках) для фіксації ви­користовують Наїїо-тракцію. У разі появи талопатія, на початку розвитку ускладнення пока­зана ламінектомія з поздовжнім розрізом твер­дої мозкової оболони без накладання швів.

При виражених клінічних проявах після ла-мінектомії, поздовжнього розрізу твердої моз­кової оболони роблять резекцію кореня дужки і поперекового відростка на увігнутому боці, пе­рерізають 2—3 нервові корінці і переміщують спинний мозок на випуклий бік, тобто роблять його транспозицію. Звідси і назва операції - транспозиція спинного мозку

ВРОДЖЕНА КРИВОРУКІСТЬ

Серед вроджених деформацій верхньої кінцівки, а саме передпліччя частіше всього зустрічається недорозвиток променевої кістки, зазвичай на одній стороні, рідше на двох. Недорозвиток ліктьової кістки зустрічається у 7 раз рідше, а ніж променевої.

Клініка: у пацієнтів у зв'язку з відсутністю променевої кістки розвивається типова деформація передпліччя - променева косорукість. При недорозвитку ліктьової кістки формується ліктьова косорукість. На рентгенограмі відмічається повна відсутність або частковий недорозвиток однієї з названих кісток. Лікування: розпочинають якомога раніше. Консервативне передбачає: масаж, комплекс моделюючих вправ, редресацій, фіксаційних пов'язок. Оперативне спрямоване на корекцію завжди існуючого викривлення ліктьової кістки та корекцію положення кисті та фіксацію досягнутого нею положення.

СТАТИЧНІ ДЕФОРМАЦІЇ СТОПИ

Серед всіх деформацій стопи статичні деформації складають 61%. Набуті деформації стопи розвиваються здебільшого впродовж життя при порушенні співвідношень між навантаженням і пружністю м'язів, зв'язкового апарату стопи. При цьому певне значення мають маса тіла, професійні навантаження, травми (переломи кісток), паралічі або рубцеві деформації. Види деформацій стопи представлені на рис. 28, 29.

Причини — збільшення маси тіла, тривала робота в положенні стоячи. Зменшення сили м'язів внаслідок фізіологічного старіння, відсутність трено­ваності у осіб сидячих професій, перенавантаження стопи, носіння нераціо­нального взуття, спадково - конституційна схильність. Сплощення склепіння стопи виникає в зв'язку з надмірним обертанням між переднім відділом і тильною поверхнею стопи (суглоб Шопара, човно-клиноподібного суглоба Лісфранка, ослаблення зв'язкового апарату, суглобів та м'язів. При зовнішньому огляді можна визначити сплощення склепіння, частіше — в застарілих випадках, коли вже є вальгусне відхилення п'яти.

 

 

Рис. 28. Види стоп: а) стопа в нормі; б) пола стопа; в) пласка стопа.

 

 

1. 2.

Рис. 29.1. Визначення пронації заднього відділу стопи

Рис. 29.2. Відведення переднього відділу стопи: а) стопа в нормі; б) плоско – вальгусна стопа.

 

Методи визначення ступеня деформації:

• Фрідлянда (педометричний);

• плантографічний (відтиск пофарбованої подошовної поверхні).
Для статичної плоскостопості характерні певні визначення зони болю:

• на підошві, в центрі склепіння і коло внутрішнього краю п'яти;

• на тилі стопи і в її центральній частині;

• під внутрішньою і зовнішньою щиколоткою;
- між голівками плесневих кісток;

• в м'язах гомілки внаслідок їх перевантаження;

• в колінному і кульшовому суглобах (внаслідок порушення біомеханіки):

• в стегні через перенапруження широкої фасції;

• в попереку (компенсаторно посилений лордоз).

Біль звичайно підсилюється ввечері (тривале перебування на ногах), змен­шується після відпочинку. Часто стопи стають пастозними, з'являється на­бряклість в зоні зовнішньої щиколотки. Для явної плоскостопості характерні такі ознаки:

• стопа подовжена, розширена в передньому відділі;

• поздовжнє склепіння опущене;

• стопа пронована, контурує човноподібна кіска в медіальному краї Стопи;

• страждає хода, пальці розведені в боки;

• інколи обмежені рухи в усіх суглобах стопи.

Рентгенографія підтверджує і уточнює клінічні дані. Для визначення ступеня плоскостопості правильно здійснювати дослідження стоячи, при навантаженні. На бокових рентгенограмах визначають за рахунок яких кісток стопи сплощується поздовжне склепіння і взаємне розташування кісток (рис. 30).

Рис. 30 Схема рентгенологічного визначення плоскостопості.

Профілактика і лікування:

• періодичний відпочинок від навантаження;

• теплі ванни; масаж склепіння стопи і литкового м'яза;

• хода босоніж по нерівній поверхні, хода на пальцях;

• активні спортивні ігри (волейбол, баскетбол — помірно)

• підбір раціонального взуття (носок просторий, каблук 3-4 см, підметка із пружного матеріалу);

• вкладні устілки (пробка, пластмаса, метал);

• при складних деформаціях — виготовлення ортопедичного взуття і устілок
по гіпсовим зліпкам;

• фізіотерапевтичне лікування.

При важких формах, відсутності ефекту консервативного лікування показано оперативне лікування.

• пересадка малогомілкового м'яза на внутрішній край стопи, тенотомія
ахілового сухожилка;

• клиноподібна або серпоподібна резекція тарано-п'яткового зчленування,
резекція човноподібної кістки;

• трьохсутлобова коригуюча резекція по Новаченко-Ніколаєву.