Восстановление проходимости дыхательных путей

Чтобы восстановить проходимость дыхательных путей, необходимо от­крыть рот пострадавшего и очистить ротоглотку Для этого у пострадав­шего, находящегося в положении лежа на спине, смещают нижнюю че­люсть книзу, надавливая большими пальцами на подбородок, а затем с по­мощью трех пальцев, помещенных на углах челюсти, выдвигают ее вперед (тройной прием). Дно полости рта, корень языка и надгортанник смешают кпереди, открывая вход в гортань. Переразгибание головы назад увеличи­вает эффективность этого приема. Очень важно удерживать голову в таком положении.

Чтобы у пострадавшего не закрывался рот, нужно поместить ему между челюстями распорку (свернутый носовой платок, пробку и т.д.). Ро-торасширитель используют лишь при выраженном тризме и и тех случаях, когда невозможно открыть рот с помощью указанных приемов. Примене­ние языкодержателя оправдано лишь в отдельных случаях, например при переломах шейного отдела позвоночника, когда нельзя запрокинуть голову назад или придать пострадавшему безопасное положение.

Если для очистки ротоглотки нет приспособлений, удаление мокроты и инородного содержимого (рвотные массы, тина. песок и т.д.) производят пальцем, обернутым материей. Мокрота, обычно скапливающаяся в ретро-фарингеальном пространстве, легко удаляется отсосом, особенно если процедура проводится под контролем прямой ларингоскопии

При отсутствии каких-либо приспособлений восстановить проходи­мость дыхательных путей при нападении языка можно с помощью специ­ального приема (см. рис. 32.2), который облегчает также эвакуацию содер­жимого из полости рта. Для предупреждения западения языка пострадав­шего укладывают на бок или живот.

Если необходимо транспортировать пострадавшего в положении на спине, следует положить ему под плечи валик или удерживать выдвинутую нижнюю челюсть руками. Можно захватить язык пальцами (через марлю). Если все сделано правильно, то восстанавливается спонтанное дыхание. Для предупреждения западения языка наиболее эффективно применение воздуховодов (рис. 35.1). Чаще всего используют резиновые или пластмас­совые воздуховоды, форма которых соответствует кривизне поверхности языка Воздуховод должен быть достаточно длинным и широким. Один его конец должен находиться в гортанной части глотки между корнем языка и задней поверхностью ротоглотки, а другой, имеющий щиток, помещают между зубами и фиксируют ниткой. Внутренний диаметр воздуховода дол­жен быть достаточным для обеспечения нормального спонтанного дыха­ния и введения катетера для отсасывания. Не следует использовать корот­кий и недостаточно широкий воздуховод. Если возникают трудности при введении воздуховода, его следует повернуть изгибом вверх и, проведя между зубами повернуть во рту в правильное положение. При необходи­мости ИВЛ лучше применять S-образный воздуховод, имеющий нефикси­рованный резиновый щиток, который позволяет регулировать глубину вве­дения воздуховода в ротоглотку (рис. 35.2).

 

 

Рис. 35.1. Виды воздуховодов.

а — Гвсдслла; б — S-образный; в — Мейо; г — носовой.

Рис. 35.2. Применение воздуховодов.

а - определение длины воздуховода; б - положение воздуховода: 1 - ротового, 2 - носового, 3 — неправильное.

 

Удаление инородных тел из дыхательных путей. При попадании в ды­хательные пути твердых инородных тел следует произвести 4 удара в меж­лопаточной области, 4 сильных толчка в эпигастральной области (прием противопоказан при беременности), вспомогательное ручное дыхание путем сдавливания грудной клетки. Оказание первой помощи завершают, подцепив пальцем инородное тело у входа в гортань и удалив его.

Постуральный дренаж и вспомогательный кашель. Если больной в бес­сознательном состоянии и произошла аспирация воды, крови или других жидкостей, следует применять дренаж положением, используя силу тяжес­ти для облегчения эвакуации жидкости из бронхов в трахею, а затем в гор­тань. В наиболее тяжелых и острых случаях эффективный дренаж дыха­тельных путей обеспечивается в положении больного с опущенным голов­ным и поднятым ножным концом, а также при поворотах его с боку на бок. Эффективность дренажа положением возрастает при использовании перкуссии и вспомогательного кашля. Разумеется, пострадавшего с мно­жественными тяжелыми повреждениями, особенно с переломами позво­ночника и черепа, поворачивать нельзя.

В случае утопления первым приемом оказания помощи на берегу слу­жит приподнимание таза для освобождения желудка и дыхательных путей от воды. При транспортировке такого пострадавшего можно положить на бок с приподнятым тазом, опустив его головную часть.

Если при дыхательной недостаточности, обусловленной эмфиземой легких, бронхитом и астматическим состоянием, сохранено спонтанное дыхание и прогрессирует обструкция бронхов, рекомендуется вызывать вспомогательный кашель, резко сжимая нижнюю половину грудной клет­ки во время выдоха синхронно с кашлевыми движениями. Как постураль-ный дренаж, так и вспомогательный кашель проводят при спонтанном ды­хании до начала ИВЛ. Вспомогательный кашель противопоказан при че­репно-мозговой травме из-за повышения внутричерепного давления, при травме шейного и грудного отделов позвоночника, так как возможен пара­лич. При травме позвоночника необходимо только продольное вытяжение. Повороты больного без правильной иммобилизации могут вызвать смеще­ние позвонков и компрессию спинного мозга. Если больной не может от­кашляться самостоятельно или кашлевое напряжение представляет для него опасность, нужно произвести интубацию трахеи с последующим отса­сыванием содержимого из трахеи и бронхов.

Существуют определенные правила отсасывания содержимого из дыха­тельных путей, которые необходимо соблюдать даже в экстренной ситуа­ции. Важно, чтобы катетер был стерильным, поэтому лучше использовать одноразовые катетеры. Вначале проверяют герметичность и правильность соединений всей системы отсоса. Необходимо полностью эвакуировать мокроту из верхних дыхательных путей. У пострадавшего, лежащего на спине, мокрота обычно скапливается в ретрофарингеальном пространстве. Лучший метод отсасывания — с помощью ларингоскопа и визуального контроля. При отсасывании через нос катетер вводят через нижний носо­вой ход до задней стенки глотки быстрым движением при выключенном отсосе. Затем включают отсос и извлекают катетер, вращая его, а также продвигая слегка вперед и назад. Так же производят процедуру через рот. По звуку, который возникает от движения секрета по трубке отсоса, опре­деляют эффективность аспирации. Если катетер прозрачный, то легко ус­тановить характер мокроты (слизь, гной, кровь и т.п.). По окончании про­цедуры катетер следует промыть раствором фурацилина. При отсасывании из полости рта можно использовать прозрачный изогнутый мундштук, присоединяемый к трубке отсоса. После экстренной интубации трахеи не­обходимо тщательно аспирировать мокроту из трахеи и бронхов.

Интубация трахеи является завершающим приемом оказания неот­ложной помощи при острых нарушениях дыхания. Это важнейший и наи более эффективный прием, восстанавливающий проходимость как верх­них, так и нижних дыхательных путей. В тех случаях, когда описанные выше методы оказались неэффективными, следует как можно скорее при­бегнуть к интубации трахеи. Она показана также во всех случаях выражен­ной гиповентиляции и апноэ, после тяжелых отравлений токсичными га­зами, после остановки сердца и т.д. Только интубация трахеи позволяет быстро и эффективно отсосать трахеобронхиальный секрет. Раздувная манжетка предупреждает аспирацию желудочного содержимого, крови, других жидкостей. Через интубационную трубку легко осуществить ИВЛ самыми простыми способами, например «изо рта в трубку», с помощью мешка Амбу или ручного дыхательного аппарата.

Рис. 35.3. Набор инструментов для интубации трахеи.

а — ларингоскоп с набором клинков; б — интубационные трубки (№ 1—10); в — мандрсн; г — наконечник для отсасывания; д — щипцы Мейджилла.

 

Для интубации трахеи необходимы: полный комплект интубационных трубок (размеры от 0 до 10), ларингоскоп с набором клинков, мандрен, щипцы Мейджилла и другие приспособления (рис. 35.3).

Интубационную трубку вводят через рот или через нос с помощью ла­рингоскопа или вслепую. При оказании неотложной помощи обычно по­казана оротрахеальная интубация, которая занимает меньше времени, чем назотрахеальная, и при бессознательном состоянии больного и тяжелой асфиксии является методом выбора. Положение головы при интубации классическое или улучшенное (рис. 35.4; 35.5).

Рис. 35.4. Этапы оротрахеальной интубации. Положение головы при интубации трахеи классическое (А), улучшенное (Б).

а - прямая ларингоскопия; б — вход в гортань; 1 - надгортанник; 2 - голосовая связка 3 -голосовая щель; 4 - чсрпаловидный хрящ; 5 - вход в пищевод; в - интубация трахеи; г -раздувание манжетки; д — фиксация интубационной трубки.

 

Назотрахеальная интубация в экстренной ситуации может быть произведена при невозможности выполнения оротрахеальной интубации, пере­ломе шейного отдела позвоночника и затылочной кости. Направление вве­дения трубки должно строго соответствовать расположению нижнего но­сового хода, самого большого и широкого. Проходимость носовых ходов может быть различной в правой или левой стороне носа. При возникнове­нии препятствия движению трубки следует поменять сторону. Для назо-трахеальной интубации используют длинную интубационную трубку, при­мерно на один номер меньше трубки, применяемой для оротрахеальной интубации. Эндотрахеальная трубка должна свободно пропускать катетер для отсасывания.

Рис. 35.5. Назотрахеальная интубация.

а—с использованием шипиов Мсйджилла; б — вслепую.

 

Причинами затруднений при интубации могут быть обструкция носо­вых ходов, увеличенные миндалины, эпиглоттид, круп, отек гортани, пере­ломы нижней челюсти, короткая («бычья») шея. Интубация трахеи может оказаться крайне трудной, если не соблюдены правила положения головы и шеи больного с точным выравниванием по средней линии анатомичес­ких структур, а также при окклюзии дыхательных путей кровью, рвотными массами или др. Вследствие подвижности трахеи надавливание на нее пальцами может облегчить интубацию.

После тщательного туалета трахеи и бронхов пострадавшего транспор­тируют в лечебное учреждение. Если необходима ИВЛ, ее осуществляют на этом этане медицинской помощи.

Крикотиреоидотомию {коникотомию} проводят на уровне голосовой щели и выше нее при невозможности интубации трахеи в случае угро­жающей асфиксии из-за частичной или полной обструкции дыхательных путей. Она быстро восстанавливает проходимость дыхательных путей. Для ее проведения необходимы лишь скальпель и минимальная подго­товка.

Анатомическими ориентирами служат щитовидный и перстневидный хрящи гортани. Верхний край щитовидного хряща, выступающий на пе­редней поверхности шеи в виде угла и хорошо прощупываемый через кожу, называется гортанным выступом. Перстневидный хрящ расположен ниже щитовидною и хорошо определяется при пальпации. Оба хряща спе­реди соединены между собой конусовидной мембраной, которая является основным ориентиром при крикотиреоидотомии и пункции. Мембрана расположена близко под кожей, легко пальпируется, по сравнению с тра­хеей менее васкуляризована. Ее средние размеры 0,9х3 см. При правильно проведенной крикотиреоидотомии исключается повреждение щитовидной железы и сосудов шеи (рис. 35.6; 35.7).

 

Рис. 35.6. Анатомические ориентиры при крикотиреоидотомии.

1 - щитовидный хрящ; 2 - перстневидный хрящ; 3 - перстнещитовидная мембрана. Место рассечения или пункции перстнещитовидной мембраны обозначено кружком.

Рис. 35.7. Крикотиреоидотомия.

 

а - рассечение перстнещитовидной мембраны в поперечном направлении; б - чрескожная крикотиреоидотомия: 1 – место пункции, 2 – введение изогнутой крикотироидотомической канюли с троакаром, 3 – извлечение троакара, 4 - фиксация канюли и подготовка к ИВЛ.

 

Делают поперечный надрез кожи длиной около 1,5 см строго над мем­браной, отслаивают жировую клетчатку, рассекают мембрану в попере­чном направлении и вводят в отверстие трубку с внутренним диаметром не менее 4—5 мм. Такой диаметр достаточен для спонтанного дыхания. Можно использовать специальные коникотомы и иглы с насаженным пластмассовым катетером. Пункция крикотиреоидной мембраны иглой меньшего диаметра не приводит к восстановлению адекватного спонтан­ного дыхания, но позволяет обеспечить трансларингеальную ВЧ ИВЛ и со­хранить жизнь больного на время, необходимое для завершения интубации трахеи. Крикотиреоидотомию не рекомендуется применять у детей млад­шего возраста.

Трахеостомия не является основным приемом неотложной помощи на догоспитальном этапе, поскольку ее проведение требует определенного на­выка, соответствующих инструментов и т.д. При осуществлении трахеосто-мии следует помнить о вероятности повреждения яремных вен и даже воз­душной эмболии легочной артерии, трудно останавливаемом кровотече­нии из окружающих вен и артерий. В большинстве случаев предпочтитель­нее интубация трахеи, за исключением тех ситуаций, когда она невозмож­на (размозжение челюстно-лицевой области, гортани, неустранимая об­струкция верхних дыхательных путей).