Уявлення про пухлинний процес

Пухлиною (іитог, новоутвір, хвороба Петрова та ін.) називається патологічний утвір, що розвивається без видимих причин шляхом неконт-рольованого розмноження різних клітин організму, що відрізняються своєю будовою і особливістю росту.

До останнього часу причини виникнення пухлин не встановлено. Серед існуючих точок зору не втратила свого значення теорія Р. Вірхова (1821-1902), який вважав, що причиною виникнення пухлин є хронічне подразнен-

ня різними речовинами тканин організму. Д. Конгейм (1839-1884) додав, що різні механічні і хімічні подразники, діючи на "дрімаючі" ембріональні кліти­ни, стимулюють їх безконтрольне розмноження і ріст.

Певне значення має вірусно-імуногенна теорія Л.А. Зільбера (1894-1966), згідно з якою віруси, що потрапили в клітини організму, виділяють спеціаль­ний онкоген, що зумовлює ненормальне розмноження і ріст останніх. Однак більшість вчених стверджує, що злоякісний ріст клітин виникає внаслідок активації власних притаманних кожній людині онкогенів (протоонкогенів).

На сьогодні найбільше визнання отримала поліетіологічна точка зору на виникнення пухлин: а) вплив канцерогенних речовин (куріння, алкоголь, недоброякісна їжа та ін.); б) генетичні фактори; в) онкогенні віруси.

Класифікація пухлин.

Залежно від росту і поширення клітин в організмі, розрізняють добро­якісні та злоякісні пухлини.

За видом тканини вони можуть бути: епітеліальні, сполучнотканинні, м'язові, судинні, нервові та змішані.

За локалізацією - рак легень, шлунка, шкіри, печінки та ін.

Доброякісні пухлини характеризуються наявністю капсули, що відділяє їх від навколишніх тканин, повільним ростом. Залежно від локалізації така пухлина може існувати протягом всього життя хворого, не турбуючи його. Доброякісні пухлини не рецидивують після радикальних операцій, не дають метастазів, за своєю гістологічною природою мало відрізняються від тка­нин, з яких вони утворились. До них відносять пухлини з епітеліальної тканини - папілома, аденома, дермоїдні кісти та ін.

Папіломи - доброякісні сосочкові епітеліальні пухлини, які склада­ються із сполучнотканинної основи, покритої епітелієм. Вони виникають на шкірі, слизовій оболонці (шлунок, кишечник, сечовий міхур). Папіломи мо­жуть перетворюватись у злоякісні пухлини.

Дермоїдні кісти відносять до кістозних форм і виникають внаслідок проникнення в глибину тканин невеликих частин шкіри в період ембріо­нального розвитку. Вони мають щільну оболонку і наповнені масою, що складається з шкірного епітелію, жиру, волосся. Найчастіше дермоїдні кісти трапляються в тазовій ділянці, передньому середостінні.

Аденома утворюється із залозистої тканини. Може переходити в зало­зистий рак. Аденоми трапляються в усіх частинах тіла, де є залозиста ткани­на (молочна, підшлункова, щитоподібна залоза, яєчник та ін.) (рис. 171).

Фіброма - доброякісна пухлина із сполучної тканини. Трапляється в усіх ділянках організму. Найбільше локалізується в матці, шкірі, підшкірній клітковині. Може досягати значних розмірів.

Ліпома - доброякісна пухлина з жирової тканини. Має часточкову (долькову) структуру, покрита тонкостінною капсулою, росте повільно. Ло-

калізація різноманітна (всюди, де є жирова тканина). Пухлини можуть дося­гати гігантських розмірів (рис. 172).

Хондрома - доброякісна пухлина з хрящової тканини. Відзначається повільним ростом.

Остеома - пухлина з кісткової тканини, росте повільно і може пере­творюватись у злоякісну остеосаркому.

Ангіома - судинна пухлина, що виходить з лімфатичних (лімфангіо-ма) і кровоносних (гемангіома) судин (рис. 173, 174).

Міома — пухлина з м'язової тканини. Якщо вона походить із гладкої мускулатури, то називається лейоміома, з поперечносмугастої - рабдоміо-ма. Характеризується повільним ростом.

Невринома - пухлина зі шванівської оболонки нервового стовбура (шва-нома). Трапляється нечасто, в основному локалізується у сідничному нерві, нервах верхніх кінцівок. Це невеликі пухлини, які супроводжуються вира­женим болем за провідниковим типом.

Гліома - пухлина з білої або сірої речовини головного чи спинного мозку. Незважаючи на те, що пухлина за своєю будовою доброякісна, вона характеризується швидким ростом із проростанням в навколишні ткани­ни. Після видалення гліоми може настати рецидив.

Слід пам'ятати, що поділ пухлин на доброякісні та злоякісні є умовним і допускається при клінічній оцінці захворювання. Так, доброякісні пухлини, розташовані близько до життєво важливих органів, можуть порушувати їх функцію і призводити до смерті хворого (пухлина мозку, середостіння та ін.).

Злоякісні пухлини характеризуються швидким інфільтративним рос­том, руйнуванням тканин. Злоякісні клітини можуть відриватись і з течією крові, лімфи переноситись в інші органи, утворюючи нові пухлини - мета­стази. Бурхливий ріст злоякісних пухлин в організмі змінює обмін речо­вин, внаслідок чого накопичуються токсичні продукти, що погіршує стан хворого. На початку свого розвитку пухлина часто розвивається безсимп-томно, тому пацієнти пізно звертаються до лікаря, що зумовлює запізнілу діагностику. Інфільтративний ріст злоякісних пухлин може створювати умови для їх проростання в сусідні органи. Після видалення таких пухлин часто настають рецидиви.

Залежно від походження тканин розрізняють такі злоякісні пухлини: рак (з епітеліальної тканини); саркому (з сполучної тканини); меланоблас-тому (з пігментної тканини); гемобластому (з кровотворної тканини).

Рак - найпоширеніша злоякіс­на пухлина. Вона становить 90 % від усіх злоякісних пухлин. Швидкий ріст пухлини і недостатнє її крово­постачання призводить до змертвін­ня, розпаду окремих ділянок пухлин, утворення порожнин і виразок, що досить часто ускладнюються крово­течами різної інтенсивності. Ракова виразка має характерні ознаки: її краї і дно щільні, покриті брудним, саль­ним вмістом (рис. 175).

При рості ракова пухлина руй­нує сусідні тканини, проростаючи

в них. Раковий процес часто, особливо в термінальних стадіях, супровод­жується кахексією - різким виснаженням організму.

Саркома — одна із найбільш злоякісних пухлин. Вона супроводжується бурхливим інфільтративним ростом, метастазами і швидко призводить до смерті хворого. Саркома, що розвивається з хрящової тканини називається хондросаркомою, з кісткової тканини - остеосаркомою, з лімфатичних вузлів - лімфосаркомою, з кровоносних судин - ангіосаркомою.

Клінічні ознаки пухлин. Доброякісні пухлини не викликають нія­ких скарг і досить часто виявляються випадково. Ріст їх повільний, загаль­ний стан хворого не змінюється. Доброякісні пухлини, особливо внутрішніх органів, можуть проявлятися симптомами механічного порушення їх функцій (кишкова непрохідність, жовтяниця та ін.). При обстеженні хворих з повер­хнево розташованими доброякісними пухлинами звертає на себе увагу ру­хомість, округла форма, різна консистенція, утвір не спаяний з навколишніми тканинами, лімфатичними вузлами, при пальпації пухлина не болюча.

Перебіг злоякісних пухлин на початку свого розвитку безсимптом-ний, потім виникають ознаки дискомфорту: втрачається інтерес до роботи, виникає апатія. Так, при раку шлунка знижується апетит, з'являється нудота, спостерігають схуднення та ін. До цих скарг приєднуються локальний біль у ділянці шлунка, печінки, таза та ін. З ростом і збільшенням пухлин біль стає інтенсивним. Великі пухлини починають розпадатись, продукти їх роз­паду, всмоктуючись в організм, призводять до інтоксикації, прогресивного схуднення, виснаження. Вони можуть супроводжуватись кровотечами, пер­форацією порожнистих органів (шлунка, кишечника, сечового міхура та ін.).

Проводячи обстеження хворого з підозрою на пухлину, медичний праців­ник повинен дати відповідь на три питання: 1) чи є у даного хворого справ­жня пухлина, чи це запальний інфільтрат, який є ознакою іншого захворю­вання? 2) яка це пухлина - доброякісна чи злоякісна; якщо злоякісна, то чи є метастази? 3) якому лікуванню підлягає дана пухлина?

Важливе значення у діагностиці пухлин займає анамнез. Розпитування хворого з пухлиною у більшості випадків дає орієнтовні дані про наявність патологічного процесу в певному органі або системі. Велике значення має виявлення так званих "малих" ознак злоякісного захворювання (безпри­чинна втомлюваність, зникнення апетиту, схуднення, відраза до м'ясноїїжі та ін.) Особливістю онкологічного анамнезу є постійно наростаюча симптома­тика, хоча в окремих випадках анамнез може бути досить коротким.

Важливе місце у виявленні пухлинних захворювань має об'єктивне об­стеження хворого. Воно грунтується на звичайних методах клінічного вив­чення - огляд, пальпація, перкусія, аускультація. При цьому встановлюється величина, характер, консистенція, відношення пухлини до навколишніх тканин, наявність метастазів (рис. 176). При внутрішньому розташуванні пухлини з'ясовують характер патологічних виділень (слиз, кров, гнійні виділення та ін).

При обстеженні онкологічного хворого необхідно звернути особливу увагу на наявність метастазів. При локалізації пухлин у роті, носоглотці, прямій кишці їх необхідно досліджувати пальцем. Усім жінкам з підозрою на онкологічне захворювання внутрішніх статевих органів необхідно прово­дити бімануальне гінекологічне обстеження. Важливе значення у встанов­ленні діагнозу онкологічного захворювання мають додаткові методи дос­лідження: 1) ендоскопічне дослідження (гастродуоденоскопія (ГДС), коло-носкопія, бронхоскопія, цистоскопія); 2) біопсія, цитологічне дослідження; 3) ехографія; 4) комп'ютерна томографія і ін. При вирішенні питання про лікування хворого із злоякісною пухлиною необхідно знати стадію захво­рювання і клінічну групу.

Розрізняють чотири стадії злоякісних новоутворів: / стадія - пухлина займає обмежену ділянку органа, не проростає в сусідні органи, не дає мета­стазів; II стадія - пухлина великих розмірів, може проростати в стінку органа, але не виходить за його межі, можливі поодинокі метастази в регіо-нарні лімфатичні вузли першого порядку; III стадія - пухлина великих розмірів, виходить за межі ураженого органа, проростає в навколишні тка­нини, дає множинні метастази в регіонарні лімфатичні вузли другого поряд­ку; IV стадія - метастази пухлини у віддалені органи і лімфатичні вузли.

Усіх хворих з пухлинами поділяють на такі клінічні групи:

Іа - хворі з підозрою на онкологічне захворювання;

16 - хворі з передпухлинними захворюваннями або доброякісними пух­линами (хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка, мастопатія і ін.);

II - хворі зі злоякісними пухлинами, які підлягають різним методам спеціального лікування (хіміотерапії, променевій терапії та ін.);

Па - хворі, які підлягають радикальному (хірургічному) лікуванню, успіх якого цілком імовірний;

III - хворі на злоякісні пухлини після радикальних операцій без реци­дивів (практично здорові);

IV - хворі із запущеними злоякісними пухлинами, метастазами у відда­лені органи і лімфатичні вузли, що потребують симптоматичного лікування або паліативної операції.

Для кращого розуміння характеру росту ракових пухлин онкологами різних країн запропонована Міжнародна класифікація пухлин, яка вклю­чає чотири показники: Т, N. М, Р.

Т — іитог, характеризує розмір первинної пухлини і відображає стадію пухлини (Т₁). Критерій Т для кожного органа має свої особливості: для раку кишечника Т₁ - пухлина займає частину стінки кишки; Т₂ - пухлина займає половину окружності кишки; Т₃ - займає всю окружність кишки; Т₄ - циркулярно звужує просвіт кишки, викликаючи кишкову непрохідність; для пухлин молочної залози: Т₁ - пухлина розміром до 2 см; Т₂ - пухлина розміром 2-5 см, втягнутий сосок, шкіра; Т₃ - пухлина розміром 5-10 см, зрощена з шкірою або фіксована до грудної клітки; Т₄ - пухлина розміром більше 10 см з ураженням шкіри грудної стінки або із розпадом.

N - пойиіа, характеризує ураження лімфатичних вузлів: Ї\І₀ - відсутні метастази; г^ - метастази в регіонарні лімфатичні вузли першого порядку; К₂ - метастази в лімфатичні вузли другого порядку; N3 - метастази у відда­лені лімфатичні вузли.

М - теіазіазіз, вказує на наявність віддалених метастазів: М₀ - мета­стази відсутні, М - наявні.

Р — гістологічні критерії проростання стінки порожнистого органа: Р - рак, що проріс лише в слизову оболонку; Р₂ - рак, що проростає в підслизову оболонку; Р₃ - рак, що проріс у субсерозну оболонку; Р₄ -пухлина проросла в серозну оболонку і вийшла за межі органа.

Рання діагностика злоякісних пухлин визначає успіх лікування. Важ­ливе значення має онкологічна настороженість. Завдання молодших ме­дичних працівників, які проводять профілактичні огляди або огляд хворого, запідозривши пухлину, терміново направити його до лікаря.

Лікування. При визначенні тактики оптимального лікування кожного онкологічного хворого необхідно розглянути такі питання: 1) чи пухлина локалізується лише у місці свого походження; 2) чи реальним і виправданим є радикальне (хірургічне чи радіологічне) лікування; 3) чи слід спрямувати комплекс лікувальних заходів лише на полегшення стану хворого (симптома­тичне, паліативне). Пухлини, які не мають метастазів, піддаються радикальним способам лікування (наприклад, хірургічному чи радіологічному), тоді як пух­лини, які поширились, потребують комплексного лікування хіміотерапією, гор­монотерапією в поєднанні з хірургічним або променевим лікуванням.

Лікування доброякісних пухлин, як правило, оперативне. Воно полягає у видаленні пухлини разом із капсулою та наступним її гістологічним дослі-

дженням. При невеликих, поверхнево розташованих доброякісних пухлинах можлива і вичікувальна тактика. Абсолютними показаннями до видалення доброякісних пухлин є: а) наявність ознак стиснення сусідніх органів; б) по­стійна травматизація поверхнево розташованих пухлин одягом; в) приско­рення росту і підозра на злоякісне переродження пухлини.

Лікування злоякісних пухлин залежить від стадій розвитку хвороби. Воно може бути хірургічним, променевим, хіміотерапевтичним, гормоно- та імунотерапевтичним.

Хірургічне лікування є основним, досить часто його поєднують з проме­невою і хіміотерапією (рак молочної залози, матки, яєчників та ін.). Проти­показанням до хірургічного лікування є неоперабельність пухлини (ІП-ІУ стадія). При виконанні операцій в онкологічних хворих обов'язково по­трібно дотримуватись принципу абластики: видалення пухлин у межах здо­рових тканин; видалення органа в єдиному блоці з регіонарними лімфатич­ними вузлами; перев'язування лімфатичних і кровоносних судин; обережні маніпуляції з пухлиною.

Важливе значення має антибластика - комплекс заходів, направлених на знищення клітин злоякісної пухлини в операційній рані (обробка рани антисептиками, хіміопрепаратами, рентгенівським, лазерним проміняй і ін.)

Будь-яка операція в онкологічного хворого повинна бути радикальною

- видаляють весь орган (матка, шлунок, легеня та ін.) або його значну части­
ну разом із регіонарними лімфатичними вузлами. До радикальних операцій
відносять і комбіновані, під час яких разом із ураженим органом видаляють
або проводять резекцію іншого органа, в який проросла пухлина.

Паліативні операції — видалення органа або його частини - викону­ють при наявності метастазів, розпаді пухлини, кровотечі, перфорації ракової пухлини.

Симптоматичні операції виконують для полегшення стану хворих при наявності метастазів і ускладнень, пов'язаних із ростом пухлини без її видалення (гастростома при раку стравоходу, міжкишковий анастомоз при раку кишечника, трахеостомія при раку гортані та ін.).

Променеву терапію застосовують досить часто як самостійний спосіб лікування за допомогою спеціальних установок і радіоактивних речовин (^юСо, ¹³⁷Сз та ін.) (рак губи, шийки матки, шкіри та ін.), так і в комплексному лікуванні. В основному проводять в поєднанні з хіміотерапією.

Хіміотерапію, як правило, застосовують у комплексному лікуванні з іншими методами - з хірургічним або променевим. Розрізняють такі групи хіміопрепаратів - цитостатики: новембіхін, циклофосфан, тіофосфамід (Тіо-Теф) і ін. Ці препарати, діючи на алкільну групу (СН₂), порушують обмін речовин у раковій клітині і вона гине. Використовують і антиметаболіти

- препарати, що діють на обмін речовин і порушують синтез ДНК та РНК,
що призводить до загибелі злоякісних клітин (меркаптопурин; фторурацил,
орторафур, метотрексат й ін.).

Гормональні препарати (андрогени) застосовують при раку молочної, передміхурової залози. З цією метою використовують тестостерон, метилте­стостерон, синестрол, діетилстильбестрол.

Протипухлинні антибіотики, які блокують синтез ДНК і РНК, проду­куються грибками або мікроорганізмами: хризомалін (актиноміцин С і Д), брунеоміцин, рубоміцин.

Рослинні препарати є мітотичними отрутами - вінбластин, вінкристин, віндезин, колхамін, амітозин.

Останнім часом з'явився новий препарат - алкалоїд чистотілу - "Ук-раїн" В. Новицького (1999). Препарат, накопичуючись у тканинах пухлини, блокує її і пригнічує подальший ріст ракових клітин. Однак, за даними само­го автора, цей препарат діє неоднаково на всіх хворих. У 10 % хворих на рак він взагалі не діє, лише у 70 % стримує подальший розвиток онкохвороби і не дає розростися метастазам, а у 20 % хворих настає одужання.

Останнім часом використовують імунні препарати (хрящ акули -катрекс), вітурид Воробйової, фітопрепарат Яворського, арменікум і ін.). Од­нак слід зазначити, що у більшості випадків хіміотерапевтичні препарати дають лише короткочасний ефект, через деякий час ріст пухлини віднов­люється, а повторні курси тим самим препаратом є неефективними. На сьо­годні хіміотерапію сприймають як допоміжний метод, що доповнює хірургіч­не і променеве лікування злоякісних пухлин.

Передракові стани — різні процеси і стани, які можуть передувати і переходити в злоякісні пухлини. До них відносять вади розвитку, в тому числі дермоїдні кісти, хронічні запальні процеси, доброякісні пухлини.

Усі хворі з передраковими захворюваннями повинні знаходитись на дис­пансерному обліку і оглядатись не менше 2 разів на рік.