Поняття про рану, рановий процес, види загоювання ран

Раною (уиіпиз) називають механічне порушення цілості шкіри, слизо­вих оболонок або підлеглих тканин і внутрішніх органів.

Основною складовою частиною рани є ранова порожнина - це простір, обмежений стінками і дном рани. Коли глибина ранової порожнини пере­важає над її поперечним розміром,то утворюється рановий канал.

Класифікація ран:

1. За причиною виникнення рани поділяються на умисні (операційні, вогнепальні, ножові, забійні та ін.) й випадкові (рис. 139).

2. За обставинами поранення розрізняють рани: побутові, промислові, сільськогосподарські, спортивні та ін.

3. Залежно від глибини пошкодження і ходу ранового каналу розрізня­ють: поверхневі, глибокі рани. Вони можуть бути непроникаючими і про­никаючими. Проникати рани можуть у черевну, грудну порожнини, череп, суглоби. При цьому обов'язково порушується цілість парієтальної очереви­ни, плеври, твердої мозкової оболонки, суглобової сумки.

4. За характером дії травмуючого фактора рани поділяються на: а) різані (уиіпиз іпсізит) - можуть бути заподіяні лезом, ножем, склом та іншими гострими предметами (вони характеризуються широким зяянням і значною кровотечею); б) колоті (уиіпиз рипсіит) - можуть бути заподіяні шилом, вилами, голкою та іншими гострими предметами; особливістю колотих ран є незначне ушкодження покривів і значна глибина, у зв'язку з чим можливі ушкодження порожнин, глибоко розміщених за ходом ранового каналу су­дин, нервів і різних органів. При цьому виді ран рановий канал замкнутий і мікроби глибоко проникають у тканини. Колоті рани нерідко ускладнюють­ся тяжким нагноєнням і правцем; в) рубані (уиіпиз саезит) - можуть виникати від дії сокири, шаблі, сікача та ін. Вони характеризуються глиби­ною і значним пошкодженням тканин, інколи з порушенням цілості кісток та внутрішніх органів; г) забійні рани (уиіпиз сопіизит) - виникають при дії тупих предметів, супроводжуються значним забоєм і розривом тканин, особливо шкіри; д) розчавлені рани (уиіпиз соп^иаззаіит) - виникають при дії тяжких предметів. Характеризуються значним розчавленням тканин і органів, іноді з відривом кінцівок (травматична ампутація); є) рвані рани (уиіпиз Іасегаіит) - характеризуються значним розривом тканин; ж) рани від укусів (уиіпиз тогзит) - характеризуються глибокими і широкими ушкодженнями, значним забрудненням, часто ускладнюються гострою гнійною інфекцією; з) вогнепальні рани (уиіпиз зсіореіашіт) - виникають внаслідок кульових або осколкових поранень. Для вогнепальних поранень характерна велика травматизація і руйнування тканин. Залежно від характе­ру ранового каналу, розрізняють наскрізні, сліпі і дотичні вогнепальні поранення. При наскрізних пораненнях вихідний отвір ранового каналу зав­жди більший від вхідного. Розміри ушкоджень шкіри не визначають величи­ни ушкодження глибоко розміщених тканин. Так, при незначних шкірних ранових отворах у ділянці стегна чи гомілки можуть бути великі розриви і розчавлення м'язів, значні крововиливи.

5. За ступенем інфікованості: асептичні (умовно асептичні) - рани після чистих оперативних втручань або первинної хірургічної обробки; бак­теріально забруднені - мікроорганізми знаходяться в рані, але не проявля­ють патогенної дії; інфіковані - в рані виникають усі клінічні ознаки запа­лення; гнійні - рани виповнені гнійним вмістом.

6. За наявністю ускладнень розрізняють неускладнені і ускладнені рани. Всі ускладнення ран поділяють, в свою чергу, на ранні (шок, кровоте­ча, анемія) і пізні (нагноєння ран, вторинна кровотеча, виникнення газової гангрени, правця, сепсису).

7. За загоюванням рани: загоювання первинним натягом (операційні, після первинної хірургічної обробки, різані рани); загоювання вторинним натягом (інфіковані рани); загоювання під струпом.

Клінічні ознаки. Основними ознаками рани є: біль, кровотеча, зяяння -розходження країв рани. Вираженість цих ознак залежить: а) від характеру поранення; б) об'єму пошкоджених тканин; в) особливостей іннервації і кро-вобігу в тканинах ранового каналу; г) пошкодження життєво важливих органів.

Біологічні процеси, що перебігають у рані, мають складний характер. У слід за дією травмуючого фактора рана заповнюється рановим секретом, який скла­дається з крові, некротичних клітин, сторонніх тіл, мікроорганізмів, біологічно активних речовин - гістаміну, серотоніну, кінінів й ін., які, в свою чергу, зумовлю­ють порушення мікроциркуляції і створюють умови для запалення в рані.

Комплекс місцевих і загальних біологічних реакцій тканин і систем організму, спрямованих на обмеження і відторгнення некротичних мас, бо­ротьбу з інфекцією, відновлення і заміщення пошкоджених структур, нази­вається рановим процесом.

У перебізі ранового процесу різні автори виділяють декілька фаз. Най­більш точно відображає його суть класифікація за М.І. Кузіним і Б.М. Костю-ченком (1977). Автори розрізняють такі фази:

/. Фаза запалення. Настає безпосередньо після травми і триває 2-3 дні. В цій фазі розрізняють два періоди. Перший - це період судинних змін, що проявляється змінами тонусу судинної стінки, порушенням кро-вобігу, виходом рідкої частини крові із судин у тканини, накопиченням біологічно активних речовин (гістаміну, молочної кислоти та ін.), які зу­мовлюють запалення в рані. Клінічно в цей час в ділянці рани виявляєть­ся: припухлість (іитог), почервоніння (гиЬог), підвищення темпера­тури тканини (саіог), посилення болю (йоіог), порушення функції ([ипсііо Іаеза) пошкодженої ділянки або кінцівки (рис. 140).

Другий період - очищення рани від некротичних (пошкоджених) тка­нин. Розпочинаючи уже з першої доби, в зону запалення мігрують лей­коцити, які відмежовують зону запа­лення від здорових тканин. Поряд із цим, нейтрофільні лейкоцити здійсню­ють функцію фагоцитозу щодо мік­робів та за рахунок своїх протеолі­тичних ферментів очищають рану від некротичних тканин. Важливу роль в очищенні рани від некротичних тканин мають макрофаги, які утво-

рюються з моноцитів, що містять потужний набір лізосомальних ферментів (рибонуклеаза, фосфатази, катепсини та ін.), які здійснюють некроліз. В очищенні рани від нежиттєздатних тканин мають значення і протеолітичні ферменти, які виділяє сама ранова мікрофлора.

2. Фаза регенерації і формування грануляційної тканини. Друга фаза ранового процесу починається з 3-4 доби, поступово зникають ознаки запального процесу, розсмоктуються крововиливи, некротичні ділянки, змен­шується проникність стінок судин, нормалізується мікроциркуляція в ткани­нах довкола рани. У виділеннях із рани зменшується кількість патогенної мікрофлори і активних фагоцитів, з'являються тканинні клітини (фіброблас­ти, ендотелій судинних клітин), що свідчить про початок проліферації і реге­нерацію. Головна роль фібробластів полягає в утворенні аргірофільних і колагенових волокон, синтезі мукополісахаридів, що беруть участь в утво­ренні грануляційної тканини. Вона починає формуватись у вигляді окремих ділянок, в яких інтенсивно йде розвиток капілярів. Друга фаза ранового процесу закінчується заповненням ранової порожнини грануляційною тка­ниною та її дозріванням (рис. 141).

3. Фаза рубцювання і епітелізації (за­гоєння) - починається з 8-го дня після трав­ми. У цей період зменшується кількість фібробластів, капілярів, колагенових волокон, внаслідок чого відбувається реорганізація гра­нуляційної тканини в фіброзну і формуван­ня рубця. Поряд із цим, відбувається інтен­сивне розмноження і ріст епідермісу, який наростає над поверхнею грануляції у вигляді голубовато-білої плівки, яка в подальшому повністю закриває ранову поверхню. Три­валість кожної фази залежить від характеру рани, методів лікування, загального стану організму і наявності інфекції. Розрізняють три види загоєння ран.

1. Загоєння первинним натягом. Первинним натягом загоюються асеп­тичні "чисті", неінфіковані рани, у яких відсутні сторонні тіла, змертвілі тка­нини, збережене кровопостачання та іннервація. У них швидко відбуваються репаративні процеси, настає склеювання країв, розмноження сполучно-тка­нинних елементів, утворення судин і формування, як правило, вузького лінійно­го рубця. Загоювання первинним натягом настає протягом 6-10 діб. Термі­ни загоювання залежать від локалізації рани, віку і стану поранення. Рани розташовані в ділянках з доброю васкуляризацією (голова, шия, обличчя) загоюються швидко.

2. Загоювання вторинним натягом відбувається у тих випадках, коли рана є інфікованою, містить нежиттєздатні тканини, сторонні тіла й ін (рис. 142).

У цих випадках загоювання рани відбувається з вираженими клінічними і морфологічними ознаками запалення. У рані виникає біль, припухлість, почервоніння, підвищується температура тіла, пов'язка просочується ексуда­том. Залежно від виду ранової мікрофлори і наявності некротичних тканин, виділення з рани можуть бути серозними або гнійними. З очищенням рани від некротичних тканин і ексудату з'являються окремі ділянки (гранули) грануляційної тканини, яка поступово розростається, виповнює рану і пере­творюється в фіброзну тканину (рубець). Одночасно настає епітелізація рани за рахунок розростання шкірного епітелію. Загоювання вторинним натягом є тривалим процесом (декілька тижнів). Рубець при цьому виді загоювання стає грубим, при його зморщуванні можуть настати контракту­ри суглобів (якщо рана розташована в ділянці суглоба) або деформація певної ділянки тіла.

3. Загоювання під струпом. Спостерігають при поверхневих ушкод­женнях шкіри, опіках і відмороженнях. Струп утворюється з крові й лімфи і щільно пристає до ушкодженої шкіри. Процес загоювання під струпом відбувається за загальними принципами регенерації ран, тільки значно швид­ше, оскільки він виконує функцію біологічної пов'язки, захищає рану від інфікування і травматизації.

Ускладнені рани. Всі рани, крім тих, які завдає хірург при операціях в асептичних умовах спеціальними інструментами, вважаються первинно інфіко­ваними. При всяких випадкових пораненнях відбувається мікробне забруд­нення рани. Мікроорганізми попадають у рану разом зі сторонніми тілами (шматками одягу, грунту ін.). Можливий гематогенний і лімфогенний шлях інфікування ран. Для розвитку інфекції в рані необхідні відповідні умови: вірулентна мікрофлора, пошкодження тканин з порушенням кровообігу, іннер-

вації і зниження захисних сил організму. При несприятливих умовах для розвитку інфекції ранова мікрофлора гине.

Сукупність мікробів, які попали в рану внаслідок первинного або вто­ринного інфікування, складає мікрофлору рани. Всяка мікрофлора характе­ризується патогенними властивостями, які визначаються за її токсичністю та інвазивністю. Токсичність залежить від здатності мікробів виробляти екзо-і ендотоксини, що пошкоджують клітинні і тканинні структури. Інвазивність визначають за здатністю мікрофлори проникати через захисні бар'єри орга­нізму за рахунок гістопатогенних ферментів (гіалуронідази, колагенази, елас-тази, гемолізину та ін.), що їх вони продукують. Слід зазначити, що характер перебігу ранового процесу залежить не тільки від патогенності, а й від кількості мікробів у рані. На сьогодні встановлено, що для розвитку інфекційного про­цесу в рані необхідно, щоб загальна кількість мікробів в 1 г тканини переви­щувала "критичний рівень" обсіменіння, який становить 10⁵ бактерій.

Таким чином, нагноєння рани відбувається за рахунок первинного або вторинного мікробного забруднення і розвитку ранової патогенної мікроф­лори. Нагноєння рани характеризується: почервонінням країв, набряком і її ущільненням, підвищенням як місцевої, так і загальної температури тіла, по­явою пульсуючого болю, порушенням функції даної ділянки тіла, наявністю ексудату. Характер запального ексудату в рані залежить від виду інфекції. Гнійна інфекція (стафілокок, стрептокок) перебігає з утворенням серозно­го або гнійного ексудату в рані. Гнильна інфекція (синьогнійна, протейна, колібацилярна та ін.) - характеризується вираженими первинно некробіо-тичними гнильними процесами в тканинах. Газова інфекція супроводжується некробіотичними процесами і утворенням газів у тканинах, цей вид інфекції спричиняють спороносні і деякі неспороносні анаеробні мікроорганізми (коки, бактерії). Специфічна інфекція - представники цієї групи викликають особ­ливий, тільки їм притаманний вид запалення чи ускладнення ран (актиномі­коз, дифтерія, правець, туберкульоз і ін.).

Отруєні рани виникають при укусах змій, скорпіонів, проникненні різних отруйних речовин у рану (синильна кислота, миш'як й ін.).

Комбіновані рани виникають внаслідок дії декількох травмуючих фак­торів (термічної дії, радіації, бойових отруйних речовин і ін.).