Роль медичної сестри в організації догляду і веденні післяопераційного періоду

Післяопераційне лікування хворих має бути активним, повинно включа­ти раннє вставання з ліжка, системне проведення лікувальної фізкультури, повноцінне харчування і корекцію порушених функцій організму.

Важливе значення в післяопераційному періоді надають профілактиці нагноєнь і своєчасному заживленню рани. У тяжкохворих із зниженими реге­неративними процесами (пілоростеноз, рак, перитоніт і ін.) для профілактики розходження операційної рани й евентрації необхідно відразу ж після опе­рації одягнути спеціальний пояс, бандаж або обв'язати оперованого.

Надзвичайно велика роль в одужанні хворих у післяопераційному пері­оді належить хірургічній медичній сестрі. Правильне і своєчасне виконання лікарських призначень і чуйне ставлення до хворих створюють умови для їх швидкого одужання.

Всіх хірургічних хворих після операції можна поділити на три групи:

1) хворі зі стабільним станом функцій життєво важливих органів (нормальна гемодинаміка, дихання та ін.), яких, як правило, поміщають у післяопераційні палати;

2) хворі з лабільним станом життєво важливих функцій, що характе­ризуються нестабільними показниками гемодинаміки і дихання й потребу­ють інтенсивного лікування;

3) хворі в критичному стані з вираженими порушеннями діяльності серцево-судинної системи, дихання, нервової системи та ін. Без проведення реанімаційних заходів у цих хворих може наступити смерть, досить часто вони знаходяться без свідомості. Всі вони потребують не тільки інтенсив­ного лікування, але й ретельного догляду.

В сучасних лікарнях тяжких післяопераційних хворих (другої і третьої групи) концентрують в спеціалізованих відділеннях інтенсивної терапії і реанімації.

Інтенсивна терапія включає в себе комплекс лікувальних заходів, спрямованих на нормалізацію гомеостазу, попередження і лікування гострих порушень життєво важливих функцій. Реанімація - це комплекс заходів, направлених на відновлення або заміщення раптово втраченої функції серця, легень і обмінних процесів у хворих, які знаходяться в критичному стані.

Після проведеного лікування і покращання стану хворих їх переводять післяопераційну або загальну палату хірургічного відділення. Палата для післяопераційних хворих не повинна бути великою (максимум на 2-3 чол.). У палаті повинна бути централізована подача кисню і набір інструментів, апаратів і медикаментозних засобів для проведення інтенсивної терапії і реанімаційних заходів (рис. 17).

Для надання максимального спокою і фізіологічного положен­ня хворих кладуть на функціональні ліжка, вкриті чистими простирад­лами, під які підкладають клейон­ку. Краще класти хворого в зігріте ліжко (за допомогою грілок). Не­обхідно слідкувати за чистотою ліжкової білизни. Для попереджен­ня пролежнів хворого кладуть на гумовий круг або спеціальний пнев­матичний матрац.

Для заміни ліжкової білизни хворого спочатку повертають на бік і на звільненій частині ліжка

скочують простирадло у валик (з краю ліжка до хворого). Після цього пацієнта повертають на чисте простирадло, забира­ють брудне і розгортають валик чистого простирадла, вкриваючи все ліжко (рис. 18). У великих хірургічних відділеннях для спостереження і догляду за оперова­ними хворими виділяють окремий пост. Медична сестра слідкує і реєструє основні функціональні показники: пульс, дихання, артеріальний тиск, температуру, кількість випитої і виділеної (з сечею, каловими масами, виділеннями з ран) рідини. При цьому звертають увагу на загальний стан хворого (спокійний, збуджений, загальмо­ваний та ін.), колір шкіри (синюшний, блідий, рожевий та ін.), температуру.

У тяжких оперованих хворих, особ­ливо в перші дні, необхідний старанний догляд за порожниною рота. При сухості язика, рота рекомендують проводити сис­тематичне полоскання водою і змазуван­ня слизової оболонки вазеліновим мас­лом. Для профілактики запальних про­цесів у роті (флюс, паротит, карієс) необхідно чистити зуби, полоскати рото­ву порожнину теплою водою з лимонним соком, слабким розчином перманганату калію, проводити масаж підщелепних, при­вушних слинних залоз. Усі хворі щодня повинні мити обличчя, руки. Тяжкохво­рих умивають молодші медичні сестри. Чоловіки повинні голитись. Шкіра хворо­го повинна бути чистою. Забруднені ділянки тіла повинні негайно обмива­тись і протиратись. У повних хворих з метою запобігання попрілості слід систематично протирати або змащувати підпахвинні і пахові ділянки, пупок, у жінок - складки під молочними залозами 0,1 % розчином перманганату калію, тетрацикліновою, левоміцетиновою маззю, припудрювати тальком. Особ­ливо уважно необхідно стежити за чистотою промежини. Після кожного акту дефекації ділянку промежини необхідно помити теплою водою або 0,1% розчином перманганату калію, або водним розчином хлоргексидину, кутасеп-том та іншими і висушити серветкою. Жінкам на ніч необхідно провести

підмивання з використанням слабких водних розчинів антисептиків. Підніман­ня хворих з ліжка залежить від їх загального стану, тяжкості та характеру перенесеної операції. Воно розпочинається з опускання ніг і сидіння хворо­го в ліжку, при нормальному самопочутті можна підняти його на ноги.

При задовільному стані і нормальному перебізі післяопераційного пері­оду після видалення гриж, апендектомії хворим дозволяють вставати на 2-3-й день. Після складних операцій (резекція шлунка, холецистектомія, резекція кишечника та ін.) хворих необхідно піднімати на 5-6 день за вказівкою ліка­ря. Після операції на кінцівках, судинах, органах грудної клітки і інших вста­вати дозволяють в різні строки, індивідуально для кожного хворого.

При догляді за післяопераційним хворим важливе значення має нагляд за пов'язкою. Необхідно уважно слідкувати, щоб пов'язка не просочилась кров'ю, не зсунулась, не оголила рану.

При значному просочуванні пов'язки кров'ю слід негайно викликати лікаря і вжити заходів для зупинки кровотечі (при значній кровотечі при­тиснути рану, поставити міхур з льодом, тягар - мішечок з піском та ін.).

При чистих ранах, які добре загоюються, пов'язку міняють на другий день після операції і на 7-8 день після зняття швів. При нагноєнні перев'язування проводять частіше, рану очищують, промивають антисептиком і дренують.

Зняття швів у більшості хво­рих проводять на 7-8-й день, в ос­лаблених, літніх хворих - на 10-12-й день. У дітей шви можна зніма­ти на 5-6-й день після операції (рис. 19).

Надзвичайно важливе значен­ня в прогнозуванні перебігу, особ­ливо раннього післяопераційного періоду, має спостереження за ос­новними функціями організму.

Серцево-судинна система. Про діяльність серцево-судинної си­стеми судять за показниками пу­льсу, артеріального тиску, забарв­ленням шкірних покривів. Сповільнення і збільшення напруги пульсу (40-50 ударів за хвилину) може свідчити про порушення діяльності цент­ральної нервової системи внаслідок набряку мозку, менінгіту.

Почащення і ослаблення пульсу (більше 100 ударів за хвилину) на тлі зниженого артеріального тиску, зблідлих шкірних покривів можуть бути проявом гострої серцевої недостатності, вторинного шоку або кровотечі.

Для профілактики і лікування вторинного шоку використовують про­тишокові засоби; переливання компонентів крові - еритроцитарної маси, відмитих еритроцитів, плазми, альбуміну; кровозамінників - поліглюкіну, желатинолю; введення серцевих препаратів, тонізуючих засобів.

Органи дихання. В післяопераційному періоді під впливом наркозу, статичного положення в ліжку, порушення екскурсії діафрагми зменшуєть­ся вентиляція легень, з'являється часте і поверхневе дихання, накопичується харкотиння в бронхах, трахеї. Такий стан може призвести до запалення легень, формування гнійників. Ось чому важливе значення має профілакти­ка цих ускладнень - активний рух з перших днів, дихальна гімнастика, інга­ляції зволоженим киснем, антибіотикотерапія.

Сечовидільна система. В нормі за добу людина виділяє близько 1500 мл сечі (40-50 мл за годину). Зниження функції нирок може бути при інтокси­кації, яка призводить до олігурії (зменшення виділення сечі) і анурії (повно­го припинення виділення сечі). Часто затримка сечі може виникати при застосуванні морфію, омнопону.

Органи травлення. Будь-яке оперативне втручання відображається на функції органів травлення, навіть якщо операцію проводили не на них. У виникненні цього патологічного стану мають значення вісцеро-вісцеральні рефлекси, гальмівна дія центральної нервової системи, обмежена активність хворого. Важливу інформацію можна отримати уже при огляді язика. Гус­тий, бурий наліт на сухому язиці і тріщини на ньому можуть спостерігатись при перитоніті, затяжному парезі кишечника. При сухому язиці з тріщина­ми рекомендують полоскання і протирання ротової порожнини розчином соди (1 чайна ложка на склянку води), 2 % розчином борної кислоти, перок-сидом водню (2 чайні ложки на склянку води), розчином перманганату калію 1:400, змазування гліцерином, антибактеріальними мазями. У тяжкох­ворих може розвиватись стоматит, паротит (запалення привушної залози). Для підвищення салівації (слиновиділення) у воду додають лимонний сік, сік журавлини. Можна призначати 3 краплі 1 % розчину пілокарпіну під язик. Важливими ознаками ураження органів травлення можуть бути нудота і блювання. Перш за все необхідно з'ясувати їх причину. Для їх ліквідації необхідно провести зондування, промивання шлунка содовим розчином. Хо­роший ефект можна отримати при призначенні атропіну, димедролу, церука-лу, реглану.

Медсестринська оцінка стану моторики кишечника.

Всі оперативні втручання на органах черевної порожнини, як правило, супроводжуються порушеннями моторно-евакуаторної функції кишечника, що проявляються парезом, здуттям і ознаками функціональної кишкової непрохідності.

Такі ускладнення виникають при будь-яких планових операціях, особливо після ургентних втручань з приводу механічної кишкової непрохідності,

проривної виразки шлунка або іншого захворювання черевної порожнини, що супроводжується перитонітом. У хворого спостерігають здуття живота, нудоту, блювання (часто кишковим вмістом темно-зеленого кольору з не­приємним запахом), крім того, у такого хворого виникає затримка газів, стільця. У цієї групи хворих швидко розвивається інтоксикація, зневоднення, погіршуєть­ся загальний стан. Медична сестра повинна ретельно слідкувати за станом хворих, оперованих на шлунково-кишковому тракті, і при його погіршенні викликати лікаря. Важливе значення в оцінці стану моторно-евакуаторної функції кишечника має аускультація черевної порожнини. Поява перисталь­тики (бурчання) кишечника свідчить про скорочення його м'язової стінки. Відсутність перистальтики свідчить про параліч м'язової стінки кишечника і розвиток функціональної кишкової непрохідності. Для попередження такої непрохідності, особливо у хворих з гострими захворюваннями органів черев­ної порожнини, ускладненими перитонітом, під час операції проводять інтуба-цію кишечника тонкою хлорвініловою трубкою діаметром 1-2 см.

За допомогою тонкого інтубаційного зонда проводять декомпресію ки­шечника - видаляють застійний токсичний вміст.

Важливим моментом догляду за такими хворими є підрахунок добової кількості рідини, що виділилася через зонд. Втрату рідини необхідно попов­нювати адекватною кількістю парентерально. При видаленні застійного киш­кового вмісту доцільно проводити промивання просвіту кишки малими (300-400 мл) дозами теплого ізотонічного розчину хлориду натрію (1-1,5 л на кожну процедуру). Медична сестра повинна слідкувати за станом зонда та виділеннями з нього. При відсутності пасивного виділення рідини медична сестра повинна регулярно через кожні 2-3 год проводити відсмоктування кишкового вмісту за допомогою шприца Жане або електровідсмоктувача. Для боротьби з патогенною внутрішньокишковою мікрофлорою і для сти­муляції кишкових скорочень доцільно 3-4 рази на добу в зонд вводити кисень (250-300 см³)за допомогою шприца Жане. При дотриманні основ­них правил декомпресії післяопераційний період перебігає гладко без оз­нак парезу кишечника: здуття живота, відрижки, гикавки, блювання, утруд­неного дихання та ін.

У хворих з інтубацією кишечника необхідно періодично проводити аус­культацію живота для визначення часу появи перистальтичних скорочень кишечника. Об'єктивними ознаками появи перистальтики є періодичне по-штовхоподібне виділення світлого кишкового вмісту через зонд, самостійне відходження газів, стільця, покращання самопочуття хворого. Моторна функ­ція кишечника, як правило, відновлюється на 3-4-у, рідше на 5-у добу після операції. Зонд видаляють на 6-7-у добу. Видаляти зонд потрібно потягуван­ням його за кінець протягом 5-10 хв, оскільки він може згорнутись, зав'яза­тись. При видаленні зонда у хворих може виникнути нудота, позиви на блю-

вання. Декомпресія тонкої кишки є досить ефек­тивним методом профілактики і лікування після­операційної функціональної непрохідності кишеч­ника. Вона є незамінним засобом при оперативно­му лікуванні загального перитоніту, странгуляційної кишкової непрохідності (заворот, вузлоутворення, інвагінація), для розвантаження швів при резекції кишечника.

Досить часто успіх оперативного втручання і своєчасне відновлення моторної активності ки­шечника залежить від методу дренування черев­ної порожнини, яке забезпечує повне виділення рідини (ексудату, гною та ін.) з черевної порож­нини. Дренування, як правило, проводять спаре­ними двома-трьома хлорвініловими трубками діа­метром 0,5-2 см (рис. 20).

Важливе значення має догляд за дренажами, їх необхідно подовжити і помістити в окремі посудини (пляшечки з-під розчинів). Для нормального відтоку рідини з відповідної ділянки черевної порожнини хворому необхідно надавати положення з ледь піднятим голов­ним кінцем, на боці, спині та ін.

Медична сестра повинна слідкувати за прохідністю дренажів і контро­лювати виділення з них (кількість, характер). Поява в дренажних трубках крові є ознакою післяопераційної кровотечі; вмісту шлунка або кишечни­ка - недостатності швів анастомозу. Дренування триває від 3-4 до 5-7 діб, в окремих випадках і довше. Дренажі треба видаляти своєчасно, оскільки вони можуть викликати пролежні кишки, кровотечу, а також створюють умови для спайкового процесу черевної порожнини.

Видаляти дренажні трубки треба обережно і повільно, для цього треба зняти лігатуру, яка фіксує трубку до шкіри хворого. Після видалення дре­нажних трубок треба теж слідкувати за станом пов'язки передньої черевної стінки, оскільки можливі виділення крові, ексудату.

Особливості годування хворих. Годування хворих після операції зале­жить від об'єму і характеру оперативного втручання.

Годування хворих проводять тільки з дозволу і під контролем лікаря.

Після операції на верхньому відділі шлунково-кишкового тракту (стра­вохід, шлунок) перші два дні хворому забороняють вживати будь-яку ріди­ну і їжу. Дозволяють лише змочувати губи, язик перевареною водою за допомогою чайної ложечки, обгорнутої марлею. З третього дня після опе­рації дозволяють пити мінеральну воду (без газу) "Лужанську", "Миргород­ську", содову воду. Годування хворих розпочинають з відновленням перис-

тальтики кишечника. Дозволяють вживати свіжий кефір, йогурт, кисіль, буль­йон, манну кашу, сирі яйця та ін. (стіл № 0). З четвертого дня хворому призначають стіл № 1а або № 16. При нормальному перебізі післяоперацій­ного періоду хворому поступово розширюють дієту із 12-13 дня признача­ють загальний стіл (№ 15).

Після операції на дванадцятипалій кишці, тонкому кишечнику хворий перші дві доби теж не отримує ентерального харчування. Йому проводять парентеральне живлення: введення 5 % розчину глюкози з інсуліном, компо­нентів крові (альбуміну, протеіну, плазми крові), кровозамінників. З третього дня призначають стіл № 0 (кефір, кисіль, бульйон), з 4-5 дня - стіл № 1а (механічно і хімічно щадна їжа), надалі з покращенням загального стану хворого з 10-12-го дня його переводять на загальний стіл.

Після оперативних втручань, не пов'язаних з порушенням цілісності шлунково-кишкового тракту (холецистектомія, операції на підшлунковій залозі, селезінці), в перші два дні теж виключають ентеральне харчування за наявності післяопераційного парезу кишечника (вісцеро-вісцеральний реф­лекс) і розвитку функціональної кишкової непрохідності. З кінця 2-3-го дня таким хворим призначають кефір, кисіль, стіл № 1а. З четвертого дня призна­чають стіл № 13 (протерті супи з сухарями, кисіль та ін.). Треба пам'ятати про особливості годування хворих після операції на товстій кишці. В перші дві доби воно не відрізняється від годування хворих при операціях на тонкій кишці. Призначають їжу, яка не містить клітковини, з тим розрахунком, щоб протягом 4-5 діб у хворого не було стільця. Поряд із цим, для зменшення перистальтики товстої кишки хворим призначають по 8-10 крапель настой­ки опію на день.

Після операцій, не пов'язаних з шлунково-кишковим трактом (резекція легень, щитоподібної залози та ін.), в перші 1-2 дні хворому призначають стіл № 1а або № 16 і надалі - стіл № 15.