Діяльність медичної сестри в післяопераційному періоді

Післяопераційний період, його фази

Післяопераційний період — це час від закінчення операції до одужан­ня хворого і відновлення працездатності або переведення його на групу інвалідності.

Залежно від тяжкості хвороби, об'єму і характеру операції, післяопера­ційний період може тривати від декількох днів до декількох місяців.

Розрізняють ранній післяопераційний період - перші 5-6 днів після завершення хірургічної операції; пізній післяопераційний період - до виписування хворого із стаціонару; віддалений післяопераційний період - до повного видужування і відновлення його працездатності або переве­дення на групу інвалідності.

У післяопераційному періоді необхідно уважно стежити за станом та функцією найважливіших органів і систем, оскільки хірургічна операція і наркоз призводять до відповідних патофізіологічних змін в організмі. Під впливом операції і наркозу змінюється інтенсивність обмінних процесів -порушується співвідношення катаболізму (накопичення токсичних про­дуктів в організмі внаслідок розпаду речовин та клітин) і анаболізму (су­купність процесів, спрямованих на утворення органічних речовин - складо­вих частин клітин і тканин).

У перебігу післяопераційного періоду розрізняють три фази (стадії): катаболічну, зворотного розвитку і анаболічну.

Катаболічна фаза. Тривалість цієї фази - 3-4 дні. Вираженість її зале­жить від тяжкості хвороби, об'єму операції, виду наркозу, їх тривалості, інтен­сивності післяопераційного лікування (неповноцінне, незбалансоване ліку­вання, наявність ускладнень). Слід зазначити, що катаболічна фаза в першу чергу є захисною реакцією організму, мета якої - підвищити опірність орга­нізму за рахунок енергетичних і пластичних матеріалів. З одного боку, це відбувається за рахунок підвищеного розпаду білків, жирів і вуглеводів; з іншого - утворюється значна кількість токсичних речовин, що призводить до ацидозу (зміна кислотно-лужного стану), порушення окисно-відновних процесів у тканинах і органах (печінка, нирки, серце та ін.), що негативно впливає на загальний стан оперованого хворого.

Фаза зворотного розвитку. Тривалість її - 4-6 днів. У цей період розпочинається активний синтез білків, жирів, глікогену (вуглеводного ма­теріалу), збільшується кількість енергетичних і пластичних матеріалів. Клінічними ознаками цієї фази є покращання загального стану хворого, зменшення болю, нормалізація температури тіла, поява апетиту. Покра­щується діяльність серцево-судинної системи, дихання. Відновлюється діяльність шлунково-кишкового тракту, появвляються перистальтичні ско­рочення кишечника, починають відходити гази.

Анаболічна фаза. Клінічно вона характеризується як період одужан­ня. У цій фазі покращується самопочуття хворих, апетит, нормалізуються функції внутрішніх органів: серця, легень, печінки, нирок та ін. Тривалість анаболічної фази - 2-5 тижнів. її перебіг залежить від тяжкості захворю­вання, об'єму перенесеної операції, тривалості катаболічної фази. Вона за­вершується відновленням маси тіла, повним загоєнням рани, дозріванням спо­лучної тканини і утворенням надійного післяопераційного рубця.

Зміни в організмі хворого, пов'язані з хірургічною

Травмою

У післяопераційному періоді можуть розвиватися окремі порушення обмінних процесів і функцій внутрішніх органів. Вони, як правило, виника­ють у тяжкохворих після складних операцій. Після невеликих операцій, наприклад, планового видалення грижі чи апендектомії, ці зміни виражені незначно і не потребують спеціального лікування.

Порушення білкового обміну. Одним з тяжких порушень гомеостазу оперованих хворих є порушення білкового обміну.

В організмі здорової людини вагою 70 кг міститься близько 10 кг білка (14 % ваги тіла), що забезпечує нормальну життєдіяльність організ­му. Головним порушенням білкового обміну є переважання розпаду білків над їх синтезом. Зниження вмісту білка в крові (гіпопротеїнемія) відбу­вається в основному за рахунок зменшення альбумінів, що, в свою чергу, призводить до порушення співвідношення їх з глобулінами. Основним дже­релом надходження і розпаду білка у тяжкохворих є м'язи організму.

У таких хворих настає м'язова слабкість, атрофія. Найменший рівень вмісту білка в крові спостерігають на 5-6 день після операції, після чого він починає нормалізуватись. Однак така нормалізація вмісту білка в крові відбу­вається дуже повільно і триває 10-15 днів. Для попередження порушень білкового обміну в передопераційний період хворих необхідно забезпечити висококалорійною білковою їжею, проводити переливання плазми, альбумі­ну, протеїну.

Порушення жирового обміну. У післяопераційний період настають виражені зміни і жирового обміну. Для його корекції використовують в основному жирові емульсії (веноліпід, інтраліпід, емульсан та ін.), які є дже­релом енергії, ненасичених жирних кислот (лінолева, ліноленова, арахідонова та ін.), які забезпечують нормальну функцію клітин організму, гальмують катаболічні процеси.

Слід зазначити, що калорійність жирів у 2,5 раза вища, ніж білків і вуглеводів. Жирові емульсії вливають з розрахунку 1,5-2 г жирів на 1 кг ваги хворого.

Порушення вуглеводного обміну після операції. У 90 % хворих у перші 2-3 дні кількість цукру в крові зменшується і виникає гіпоглікемія. З 3-4 дня спостерігають підвищення вмісту глюкози в крові (гіперглікемія), іноді глю­козурію, що пов'язано із збільшенням її утворення і зменшенням засвоєння. Слід пам'ятати, що кількість речовин в організмі залежить від інтенсивності обмінних процесів і способів їх виділення з організму.

Саме при порушенні вуглеводного обміну в організмі в основному накопичуються недоокислені продукти, що зменшують резервну лужність і впливають на рН крові. Зміна величини рН крові всього на 0,3-0,4 ОД (норма рН - 7,35-7,45 ОД) в будь-який бік призводить до вираженого порушення ферментативної активності, окисно-відновних процесів в організмі, що може закінчитися смертю хворого.

Своєчасна, правильна та інтенсивна передопераційна підготовка, ретель­ний догляд за хворими, а також корекція вуглеводного обміну (введення достатньої кількості 5-10 % розчину глюкози з інсуліном з розрахунку 1 ОД інсуліну на 4-5 г сухої глюкози) до і після операції є найкращим засобом профілактики тяжких форм порушення вуглеводного обміну.

Порушення водно-електролітного обміну є причиною багатьох уск­ладнень у хворих після операції. Існує три форми порушення водного об­міну: 1) справжній дефіцит виникає внаслідок недостатнього поступання води в організм; 2) надлишок води, зумовлений невідповідністю між надход­женням і виведенням її з організму; 3) перерозподіл води в окремих ділян­ках тіла, пов'язаний із зміною співвідношень електролітів. Нормальна добо­ва потреба людини у воді коливається від 2000 до 2500 мл і залежить від маси тіла, віку, статі і ряду інших обставин. Порушення обміну води може проявлятися дегідратацією (зневодненням організму) або гіпергідрата-цією. Слід пам'ятати, що людина виділяє за добу через нирки до 1,5 л води, через легені - 400-500 мл, через шкіру - 500 мл і через кишечник - 200-300 мл. Для визначення необхідної кількості води при зневодненні пропону­ють використовувати формулу Кешіаіі.

Уд = (1 —тт:) х20% маси тіла хворого

Ні хв.

де, Уд - дефіцит води, л;

Ні хв. - гематокрит хворого; т - маса тіла хворого, кг.

Так, для хворого з вагою тіла 70 кг і з показником гематокриту 45 % це становить: (1 - 40/45) х 14 = 1,68 л.

У хірургічній практиці найчастіше доводиться мати справу зі синдро­мом дегідратації. При цьому виділяють 4 ступені дегідратації: а) помірний - втрата води становить 2-5 % ваги тіла; б) значний - втрата води становить 5-7 % ваги тіла; в) максимальний - втрата води - 7-10 %; г) термінальний ступінь дегідратації - більше 10 % маси хворого.

Порушення водного балансу тісно пов'язане з порушенням електроліт­ного обміну.

Для корекції вмісту Ка (135-145 ммоль/л), К (3,8-5,1 ммоль/л), Са (2,1-2,7 ммоль/л), М§ (0,8-1,2 ммоль/л) використовують теж різні формули.

Е = т х 0,2 х (К, - К,),

де, Е - дефіцит електролітів; т - маса тіла хворого, кг; 0,2 - коефіцієнт;

К₁ - нормальний вміст катіонів у плазмі, ммоль/л; К₂ - вміст катіонів у плазмі хворого, ммоль/л.

Для корекції гіпокалемії застосовують 7,5% розчин хлориду калію; 1 мл 7,5% розчину КС1 містить 1 ммоль калію.

Слід зазначити, що здійснення патогенетичного післяопераційного ліку­вання, особливо у тяжкохворих, можливе лише при підтримці стабільного водно-електролітного балансу, повного енергетичного і пластичного забез­печення організму за рахунок повноцінного парентерального та ентераль-ного харчування, з достатнім вмістом білків, незамінних амінокислот, вітамінів, жирних кислот, мікроелементів.

Зміни складу крові можуть проявлятись: зниженням кількості еритро­цитів, вмісту гемоглобіну, лейкоцитозом, зсувом лейкоцитарної формули (збільшується кількість нейтрофільних лейкоцитів і зменшується - лімфо­цитів та еозинофілів).

Поряд із цим відбуваються зміни згортальних властивостей крові, які проявляються підвищенням активності коагулянтної (фібриноген, протромбін, тромбопластин, проакцелерин та ін.) і пригніченням антикоагулянтної сис­тем крові, що створює умови для виникнення небезпечних післяоперацій­них ускладнень - емболій і тромбозів.

Для корекції анемії і гемостазу застосовують переливання еритроци-тарної, лейкоцитарної, тромбоцитарної маси, плазми крові, фібриногену, при­значають антикоагулянтну терапію (фраксипарин, гепарин, пелентан і ін.).