Они мотивируют его к поиску решения, которое не только будет наиболее функциональным, но и пробудит пози­тивные эмоции.

Помимо эмоционального аспекта следует задуматься над соотношением вербальной и поведенческой реакций пациента, ес­ли речь заходит о подчинении и изменении. Иногда лицо, подверг­шееся интервенции, вербально сопротивляется ей, проявляя при этом поведенческое изменение. Такую реакцию можно наблюдать после применения многих техник, в особенности сдерживающего типа. В других случаях пациент подчиняется вербально и соверша­ет при этом поведенческое изменение. И, наконец, случается, что вербально пациент соглашается с инструкцией. Но при этом он не совершает какого бы то ни было поведенческого изменения. Такая реакция свидетельствует о том, что интервенция была неверно сформулирована. В данный момент нам трудно сказать что-то оп­ределённое относительно перечисленных паттернов, кроме того, что интервенции, пробуждающие к жизни сильное вербальное со­противление или эмоциональную реакцию, чаще всего вызывают поведенческое изменение.

Феноменологические исследования, посвящённые пара­доксальной терапии, должны представить множество интересной информации. С некоторых пор мы начали интересоваться мнением пациентов относительно «нашего способа работы». Один из случа­ев, над которым мы работали, касался двух образованных людей, проживающих совместно. Среди применявшихся нами интервен­ций было множество рецептов и парадоксальных предвидений. Мы попросили пациентов в письменном виде представить свои чувст­ва, испытываемые ими после получения «необычных, странных, неуместных или же абсурдных» домашних заданий. Наш подход пробудил интерес у обоих партнёров, которые до этого подверга­лись терапии, проводимой более традиционными методами. Муж­чина даже ознакомился с нашими публикациями, а также прочитал книгу: «Изменение: Принципы формирования проблемы и её реше­ния» (Вацлавик и др., 1974). Пациенты заявили, что совместно об­судили наши методы терапии, а партнёр написал короткий отчёт на тему их реакции. Что интересно, хотя они оба утверждали, что со­глашаются с его содержанием, прилагаемая к нему дописка дока­зывала что-то совершенно противоположное. Мы также попросили пациентов высказаться на тему возможных этических проблем, за­меченных ими в связи с нашим подходом. Представленные ниже высказывания приводятся в авторском варианте.

Парадоксальная терапия

ОПЫТ:

Парадоксальная трактовка проблемы неизменно приводит в действие процесс ослабления напряжения. Первым испытывае­мым мною чувством является страх. Я пытаюсь уклониться от вы­полнения парадоксального упражнения, и мне приходится взять себя в руки, чтобы вообще его реализовать. Однако в тот момент, когда я подчинюсь упражнению, оно начинает восприниматься мною как интригующее и комическое.

В фазе роста напряжения моё «я» приобретает огромную выразительность. Дают о себе знать чувства, вращающиеся глав­ным образом вокруг темы: «Что со мной будет?» Я немного смущён и иногда ощущаю себя в глупом положении.

Когда подходит фаза ослабления напряжения, «я» уходит на второй план. Ко мне приходит хорошее, шутливое настроение. Я бы сказал, что весь процесс очень эффективно воздействует на те просторы моего сознания, где мысли «заупрямились» и неустанно преследуют меня, не принося никакого решения. В таких случаях каждое усилие с моей стороны, вместо того, чтобы уничтожить бло­каду, лишь дополнительно укрепляет её. Происходит так наверняка потому, что моё отношение к блокаде амбивалентно - её сохране­ние всегда приносит какую-нибудь выгоду. Поэтому моя воля бо­рется с самой собой, стремясь одновременно и к преодолению, и к сохранению блокады.

Благодаря парадоксальным методам, я начинаю концен­трироваться на противоположности воли - на подчинении. Как и в ходе каждого известного мне творческого процесса, я осознанно принуждаю себя к действию до того момента, пока не почувствую, что я в состоянии подчиниться данной минуте. Я осознанно моде­лирую сон, который мучил меня до сих пор, а затем осознанно вос­произвожу его до тех пор, пока он не угаснет. «Я» становится актё­ром, а не исполняемой ролью. В этот момент блокада утрачивает свою магическую силу и уменьшается до уровня «альтернативного понятия / поведения».

С альтернативными решениями нет смысла спорить; по­этому после успешного решения парадокса я не уделяю слишком много внимания проблемам, которые ранее поглощали значитель­ную часть моей энергии.

P.S. Элис восприняла мои выводы как полную чушь. Она утверждала, что в ходе парадоксального лечения пациент опосре­дованно получает позитивное сообщение, которое само по себе обладает терапевтическим действием, а именно: «То, что ты переживаешь / о чём думаешь, является совершенно нормальным, хо­тя, возможно, определённая модификация способствовала бы по­явлению большей гармонии в твоей жизни».

Позже Элис написала стихотворение о терапии.

ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Невозможно истребить осот, сказал мне как-то сосед,

он пробьётся даже сквозь цемент. Так же растёт и

парадокс.

Он пробивается через бетонную блокаду, широкую,

как жизнь

и длинную, как страх.

Нося это принцип в сердце, разуме и душе,

терапевт сеет парадокс.

Супругам, болезнь которых воняла как

гниющая рана, терапевт посоветовал сгнить дотла.

В доме, когда наступил вечер, дышащий ядом,

развязали войну на макаронах.

Жена прибрала поле битвы, собрала макароны,

вытерла соус, оставив лишь пятна на луне,

там, куда нормальный человек не

пытается добраться.

Утром они отнесли свой гнев доктору,

с тем, чтобы бросить его ему в лицо

и уйти навсегда.

Уже в дверях они процедили:

«Теперь вам самим необходимо лечиться».

Другая, скорее элементарная,

супружеская пара влюбилась

влюбилась в свою болезнь.

Парадокс обнажил их обоих, связанных

любовью к свободе.

Вокруг них маячил призрак развода.

Находилось ли в распоряжении

терапевта какие-нибудь лекарства для них?

Конечно же, у него для них был

припасён парадокс, который живьём

поглотил их и таким образом вновь соединил.

В то время, когда процветает несчастье,

мы постоянно должны напоминать себе

о том, что для жизни более всего

необходима смерть.

Её партнёр представил своё мнение на тему этических во­просов, связанных с парадоксальным лечением.

Говоря в общем, я не думаю, чтобы этические проблемы играли в психотерапии большую роль. Человек по доброй воле обращается к терапевту, и он сам несёт ответствен­ность за свою психику. Если не применяются сильные ме­дикаменты, модифицирующие настроение, у пациента все­гда есть свобода выбора, и ему решать, будет он выпол­нять какое-либо упражнение или же нет. Однако мне бы хотелось, чтобы терапевт учитывал воз­можность пациента, когда речь заходит о надлежащем ис­пользовании получаемых указаний. Чем сильнее воздейст­вие данного метода, тем больше ответственности ложится на терапевта. Нельзя отрицать того, что парадоксальная терапия является мощным орудием и воздействует на уровне, который может и не осознаваться менее опытным пациентом - на уровне творческого использования страха и напряжения.

Даже рассматривая наихудший сценарий - распад лично­сти пациента, подвергавшегося парадоксальной терапии - у меня складывается впечатление, что в конечном счёте пациент несёт ответственность за то, что он так неразумно освободился от всяческой власти. Терапевта же хотя и трудно его обременять надлежащей ответственностью, без сомнения можно в таком случае обвинить в ошибке.

Обратим внимание на то, что партнёры, как они сами зая­вили, отреагировали на рецепты страхом. Иногда пациенты боятся реализовать полученный рецепт. Данная реакция в особенности характерна для двух ситуаций: предписания депрессии и предпи­сания ссоры. Человек, которому мы предписываем депрессию, опа­сается, что выполнение этого задания ещё больше ухудшит его на­строение. В то время как супруги, которым мы советуем почаще ссориться, опасаются, что разыгрываемое поведение будет иметь такие же последствия, как и настоящий скандал. Чтобы справиться со страхом пациента, терапевт может выразить опасение, относи­тельно того, сможет ли пациент справиться с заданием (напр. «Бо­юсь, вы окажетесь неспособными испытать депрессию достаточ­ной силы»), а затем заявить, что задание действительно является очень трудным, но вместе с тем - неизбежным. Когда объектом ин­тервенции становятся отношения, иногда полезным бывает приме­нить технику преувеличения негативных последствий. Если, к при­меру, муж утверждает, что после спровоцированной им ссоры жена в действительности перестанет разговаривать с ним, терапевт мо­жет попросить жену описать наихудшие действия, которые она могла бы в такой ситуации развернуть против мужа. Эти действия впоследствии преувеличиваются в шутливой форме. Если в каби­нете терапевта оба супруга окажутся в состоянии смеяться над «наихудшими последствиями», это будет означать, что они уже го­товы к выполнению домашнего задания.

Записи очередного пациента подтверждают наши наблю­дения. Наиболее поразительной реакцией этого мужчины была спонтанная амнезия, касающаяся некоторых заданий. Он помнил, что что-то делал, но не помнил, что именно. Пациент лишь знал, что это были «странные упражнения». При этом он утверждал, что помнит линейные задания, получаемые им примерно в то же вре­мя, что и парадоксальные инструкции, которых он не мог вспом­нить.

Когда я согласился описать свои реакции на упражнения, рекомендованные мне психологом, поначалу я посчитал, что наибольшие трудности у меня возникнут с принятием решения, какие из многочисленных неуместных заданий включить мне в свой отчёт. Однако у своему огромному удивлению я вдруг понял, что не могу вспомнить этих уп­ражнений. Возможно, данный факт и не произведёт на чита­теля большого впечатления, но я, признаться, был ошеломлён. На протяжении многих месяцев я возмущался по поводу этих упражнений, думая примерно следующее: «Я нуждаюсь в помощи и плачу этому клоуну кучу денег, а он способен лишь давать мне какие-то бессмысленные пору­чения».

Я намереваюсь представить здесь три своих реакции. Пер­вая из них относится ко всему комплексу упражнений, кото­рые призваны были помочь мне справиться с проблемами в отношениях с моей партнёршей. Вторая реакция была вызвана упражнением, направленным на испытываемую мною депрессию. Третья и последняя касаются упражне­ния, нацеленного на моё чувство профессиональной не­компетентности.

Первая реакция

Я жил с женщиной, которая была мне очень дорога. Мы были вместе уже около года и планировала пожениться. Наша пара казалась всем идеальной. Мы работали в одной и той же отрасли и часами могли разговаривать о работе. У нас было много общих увлечений: спорт, путешествия - и мы совместно придавались этим удовольствиям. Наши сек­суальные отношения тоже были необыкновенными. Мы за­нимались любовью по два раза в день. Все наши друзья считали нас идеальной парой и не упускали возможности подчеркнуть это.

Однако в этом «идеальном» союзе я чувствовал себя не­счастным и уставшим. Поскольку у моей девушки были по­хожие проблемы, мы решили обратиться за помощью к специалисту. Партнёрша, прежде всего, жаловалась на то, что я не делюсь с ней своими эмоциями, в связи с чем, она чувствует себя отвергнутой. У меня же было ощущение, что я задыхаюсь по причине чрезмерной близости. Мне каза­лось, что чем больше я старался дать ей то, что она жела­ет, тем большего она ждёт от меня, и тем более болезнен­ным оказывается моё поражение. Моя девушка восприни­мала ситуацию с точностью до наоборот: она чувствовала, что, чем больше она пытается сблизиться со мною, тем дальше я её от себя отталкиваю.

После нескольких встреч психолог начал назначать нам различные упражнения и домашние задания. Большинство из них я не помню. Однако одно из них в общих чертах мне припоминается. Оно заключалось в следующем: нам раз­решалось планировать и реализовывать совместные действия лишь в нечётные дни месяца. Я воспринял это зада­ние как полный идиотизм, т.к. в моей голове не укладыва­лось, каким образом такое глупое упражнение могло бы нам помочь. Я считал, что мы с партнёршей испытывали трудности с общением, и что основной проблемой является моя неспособность делиться своими чувствами и поддер­живать такую близость, о которой мечтала моя подружка. Несмотря на это, я согласился с заданием без слова про­теста. Мои чувства в тот период и причины, по которым я согласился выполнить задание, были, мягко говоря, не слишком благородными. Я подумал: «Упражнение абсо­лютно бессмысленно». Этот психолог попросту глупец. Я знаю, что моя партнёрша сделает всё, что он велит. Но хо­тя задание и не поможет решить хотя бы одну из наших проблем, если я соглашусь его выполнить, в чётные дни я наконец-то смогу отдохнуть и делать то, что мне хочется; и что самое важное, в эти дни я не буду ощущать за собой вины за то, что мне не удалось оправдать её ожиданий». Мы договорились с партнёршей, что будем выполнять на­значенные задания на протяжении двух недель. Когда от­ведённое на выполнение упражнения время закончилось, моя подружка была готова прекратить реализацию зада­ния, я же хотел продолжать его выполнение. Короче гово­ря, мне понравилась моя независимость в чётные числа месяца, и я получал большое удовольствие от нашего сою­за в нечётные дни. Моя девушка реагировала подобным образом. Сейчас она получала гораздо большее удовле­творение и от себя, и от нашего союза. После долгих размышлений я могу утверждать, что упраж­нение, показавшееся мне вначале идиотским, положило начало одному из наиважнейших переживаний в моей взрослой жизни. Впервые я начал относится к себе как к человеку, имеющему личные права. Это звучит довольно глупо, но я действительно так думаю: человек не должен отказываться от самого себя во благо союза, лично для меня ни один союз не стоит того, чтобы целиком и полно­стью посвятить ему себя.

Вторая реакция

Распался союз бывший для меня очень важным. Мой старший сын хотел переехать ко мне. Моя бывшая жена не желала даже разговаривать со мной о своих проблемах с нашим сыном. На работе у меня всё шло наперекосяк. По­мимо всего прочего, сорвалось моё повышение - а я так ждал его. Все эти обстоятельства, а также несколько более мелких проблем, довели меня до состояния настолько глу­бокой депрессии, что я едва мог функционировать. Мною было принято решение обратиться к психологу, кото­рый назначил мне довольно странное задание. Сначала он заявил, что любой в моей ситуации отреагировал бы силь­ным угнетением, и что в данный момент я не в состоянии выйти из депрессии, но по крайней мере я могу подчинить её себе. Затем он посоветовал мне выбрать определённую пору дня, когда никто бы не мог мне помешать. В течение этого часа я должен был думать о всех делах, которые уг­нетали меня. Более того, мне следовало повторять, что си­туация ещё хуже, нежели я думал. К примеру, поскольку моя профессиональная компетентность не помогла мне получить повышение, я наверняка буду уволен и больше никогда не найду другого места. По истечении данного часа мне не разрешалось обдумывать данные темы вплоть до следующей фазы депрессии. И если бы по прошествии это­го часа у меня всё-таки появились какие-то угнетающие ме­ня мысли, я должен был попросту запомнить их и сохра­нить до следующего часа депрессии. Если бы какая-то про­блема показалась мне особенно важной, я должен был за­писать её, чтобы не забыть подумать о ней на следующий день в назначенный час.

По правде говоря, данное задание показалось мне несу­разным. У меня сложилось впечатление, что психолог не верил в моё угнетённое состояние. Ведь если человек в со­стоянии управлять собственной депрессией, он попросту может перестать испытывать её. Кроме того, если я буду представлять свою ситуацию в чёрных красках, то в конце концов я могу поверить в эту ужасную картину и погрузиться в ещё более глубокую депрессию. Итак, я пришёл к выводу, что полученное задание наверняка мне не поможет и даже не исключено, что оно углубит мою проблему. Я не до конца уверен, почему я вообще начал выполнять это задание. Полагаю, что мои мотивы были следующими: 1) я доверял психологу и уважительно относился к его зна­ниям; 2) я понятия не имел, что мне делать, и поэтому даже глупая идея показалась мне лучшей, нежели ничего; 3) я не мог исключить, что в моей голове произошёл заскок, и что я сам уже не знаю, что имеет смысл, а что нет; 4) я пришёл к выводу, что возможно именно такое странное задание име­ет шансы оказаться полезным; 5) я был в таком отчаянии, что готов был испробовать всё.

Вот такие причины - возможно, ещё несколько иных -склонили меня попробовать назначенное задание. Резуль­тат оказался поразительным - эта абсурдная рекоменда­ция решила мою проблему. Уже спустя три недели боль­шую часть дня я функционировал на вполне удовлетвори­тельном уровне, если говорить о чёткости и эффективности моей деятельности.

Реакция третья

Меня уже давно мучило чувство, что я не являюсь компе­тентным работником. На моём счету было множество про­фессиональных успехов, однако мне казалось, что обязан я этим везению и умению манипулировать другими. В меня вселилась уверенность, что рано или поздно все узнают о моей некомпетентности. В ходе своей профессиональной карьеры я почти всегда работал на должностях, которые - как мне казалось - превышали мои возможности. Я исхо­дил из предположения, что если я получу такую должность и справлюсь с ней, то тем самым докажу себе, что и я кое-что умею. Итак, я получал данное место, успешно работал на нём 3-4 года, после чего решал поменять место работы, прежде чем сослуживцы узнают о моей профессиональной непригодности. Всё заканчивалось тем, что я получал ра­боту, требующую ещё больших умений, нежели предыду­щая.

Обо всём этом я рассказал психологу, который предложил мне на следующий день на работе повести себя некомпе­тентно. Моей первой реакцией было резкое сопротивление. Я вовсе не намеревался признаваться в своей профнепри­годности. Психолог посоветовал мне для демонстрации своей некомпетентности выбрать относительно безопасную профессиональную ситуацию. Я не сразу согласился вы­полнить это упражнение.

В течение последующих нескольких месяцев я неоднократ­но пытался реализовать это задание. Однако я всегда был не в состоянии последовательно проявлять некомпетент­ность. Когда люди начинали с удивлением смотреть на ме­ня, я отказывался от выполнения задания. Мне пришло в голову, что я демонстрирую слишком большую некомпе­тентность, и поэтому несколько раз я пытался вести себя лишь немного непрофессионально. Но и это не помогло мне, т.к. всякий раз я продолжал сталкиваться с одной и той же реакцией окружения.

Ни одна из этих ситуаций не несла в себе большой угрозы, т.к. они касались относительно несущественных дел и ох­ватывали небольшую группу людей. Я пришёл к выводу, что в таких ситуациях окружение ожидает компетентного поведения даже от последнего недотёпы. Поэтому я решил выбрать ситуацию, в которой приняло бы участие множест­во людей и которая относилась бы к проблеме, могущей поставить под сомнение будущее фирмы. Я обдумал спо­соб решения данной проблемы, после чего подготовил ар­гументы в пользу альтернативного, совершенно абсурдного решения. На встрече я начал представлять эту вторую по­зицию. Мне не удалось дойти и до половины своего высту­пления, когда, окинув взглядом зал, я увидел, что большин­ство собравшихся одобрительно кивают головами или же иными знаками демонстрируют свою поддержку. Я остол­бенел. Если бы данное решение было принято, они бы ещё по меньшей мере полгода расхлёбывали проблемы. По­степенно я отошёл от своего абсурдного предложения и перешёл к представлению варианта, являвшего собой вер­ное решение.

У меня сложилось впечатление, что я не выполнил этого задания. С психологом я также не разговаривал о нём - во всяком случае мне не помнится, чтобы я затрагивал эту те­му. Самое смешное заключается в том, что на протяжении этих трёх-шести месяцев, когда я пытался выполнить уп­ражнение, в какой-то момент я перестал чувствовать себя некомпетентным. Не знаю точно, как это случилось. На протяжении этого периода в моей жизни произошло множе­ство других вещей, но я глубоко уверен, что помогло мне именно это странное упражнение.

Раздел 12

ЭТИКА И ОБУЧЕНИЕ

Парадоксальные методы, как любое новшество, в ходе их внедрения встречают сопротивление со стороны некоторых клини­цистов. Терапевты, прошедшие определённый тренинг и зани­мающиеся практикой исходя из его принципов, не спешат менять свои привычки. Они применяют типичные интервенции, ставшие для них лёгкими и удобными. Они работают по проверенной систе­ме и уверены в своих умениях. Принятие нового подхода пошатну­ло бы их чувство безопасности. Его познание потребовало бы до­полнительных усилий и было бы связано с утратой уверенности в себе, которую даёт работа с хорошо известными, проверенными методами. Парадоксальный подход будет вызывать сильное чувст­во опасности, т.к. он совершенно не согласуется с традиционными взглядами на психотерапию.

Клиницист, не знакомый с теоретическими основами пара­доксальной терапии, может предполагать, что применяемые в ней методы не имеют права на результативность. Мы встречались с множеством обученных традиционным способом терапевтов, уве­ренных в том, что предписание симптома должно привести к уси­лению проблемы. Они не понимали парадоксального подхода и были настолько привыкшими к другим техникам, что даже после предоставления им детального разъяснения они не смогли понять смысла интервенции.

Приверженец традиционных методов, вынужденный занять определённую позицию относительно парадоксального подхода, располагает прекрасным аргументом. К примеру, он может заявить (и, кстати, будет прав), что эффективность этого подхода не была доказана. Большинство доказательств его результативности про­исходит из описаний различных случаев. Ориентированный эмпи­рически терапевт, думающий о проблемах линейным способом, бу­дет склонен отбросить парадоксальное лечение, приписав его ре­зультаты действию плацебо.

Проблема принятия профессиональным окружением до сих пор рассматривалась очень широко и в общих чертах. Однако она становится необычайно конкретной для терапевта, начавшего ис­пользовать парадоксальные методы. Следует помнить, что каждый терапевт работает в социальном контексте. Даже проводящие ча­стную практику специалисты встречаются с другими клиницистами на семинарах и курсах, а помимо этого они контактируют с ними опосредованно через пациентов, вращающихся между их кабинетами. Многие терапевты проводят совместную практику или же ра­ботают в клинике, где окружение прямо либо опосредованно при­сматривается к их действиям. Применяемый терапевтом подход рассматривается в ходе профессиональных совещаний, супервизии, презентации случаев (case conferences), назначения новых, пациентов (case disposition) и тренингов. Предположим, что не­сколько терапевтов решают создать парадоксальную группу обуче­ния / взаимной супервизии (study/peer supervision paradox group), или что какая-то клиника принимает на работу терапевта, уже обу­ченного парадоксальному походу. Как остальные сотрудники отреа­гируют на форму лечения, являющуюся не только новой, но и не согласующейся с принципами здравого смысла и традиционной психотерапии?

Терапевт от своих коллег может ожидать таких же эмоцио­нальных реакций, как и те, которые он наблюдает у своих пациен­тов. Некоторые с удивлением отнесутся к парадоксальному подхо­ду, другие будут злиться, что в их клинике «проводятся экспери­менты с ничего не стоящей» формой лечения. Реакции персонала могут с различных точек зрения позитивно или же негативно по­влиять как на положение терапевта в клинике, так и на общее каче­ство терапевтической работы во всём лечебном учреждении. Не­редко сотрудники отвергают, умаляют, критикуют либо игнорируют достижения парадоксального терапевта. Говоря по правде, в неко­торых центрах можно повстречать лиц, которые настолько уверены в правильности собственных терапевтических методов, что они за­ранее отвергают все остальные.

Приступая к работе в новом коллективе или клинике, пара­доксальный терапевт должен подготовиться к возникновению двух проблем. Во-первых, появление терапевта, который может быстро и эффективно лечить тяжёлые случаи, вызывает определённое замешательство. Особенно щекотливым являются ситуации, ка­сающиеся пациентов, безуспешно пролеченных другими сотрудни­ками клиники. Определённые виды нарушений на протяжении мно­гих лет воспринимаются как случаи, «не сулящие улучшения». По­мимо этого у некоторых специалистов своё суждение относительно того, что представляет собой безнадёжный случай. Введение в этот контекст парадоксального терапевта влечёт за собой много­численные конфликты в ходе назначения новых пациентов, супервизии и совещаний персонала.

Представим себе, что приверженец традиционного подхода считает какой-то случай неизлечимым, в то время как парадок­сальный терапевт утверждает, что пациент может поправиться. Его коллега в этом случае вынужден будет признаться в том, что ему неизвестно, как лечить этот случай. Если парадоксальный терапевт возьмётся вести лечение и добьётся успеха, второй клиницист может почувствовать себя некомпетентным. Поэтому терапевт, применяющий парадоксальный подход, должен очень тактич­но проводить в жизнь свои методы. К примеру, если другой кли­ницист утверждает, что ситуация безнадёжна, парадоксальный те­рапевт может согласиться с его мнением, добавив при этом, что именно поэтому стоит, предприняв последнюю попытку, применить совершенно иную тактику. Принятие же роли спасителя пациента лишь спровоцирует остальных сотрудников клиники на проявление защитной реакции.

Вторая проблема более тесно связана с этикой. Предполо­жим, что какой-то пациент в течение длительного времени подвер­гается лечению и не проявляет никаких признаков улучшения. Приверженец традиционной психотерапии будет объяснять это сопротивлением, отсутствием мотивации, неспособностью к изменению, вторичными выгодами и т.д. Его позиция вытека­ет из убеждения в том, что именно пациент несёт ответственность за изменения, и что не следует его ему облегчать до тех пор, пока он не «станет готов к этому». С этой точки зрения, этичным дейст­вием будет лечение пациента в течение длительного времени без модификации применяемых методов. В парадоксальном терапевте такой способ действия пробуждает огромное нетерпение. Его обу­чили ожидать быстрого изменения. Если изменения не происходит, терапевт не обвиняет пациента, а подвергает верификации собст­венную стратегию. Сам специалист несёт ответственность за изменение, и он должен уметь приспособить метод к индиви­дуальной проблеме. По нашему убеждению, на практике лучше всего попросту не обращать внимания на тот аргумент, что именно пациент несёт ответственность за изменение. С точки зрения эти­ки, каждым своим действием терапевт внушает, что пришло время принять новое решение. Однако в конечном итоге парадоксальная терапия должна быть клинически и эмпирически верифицирована, прежде чем её можно будет принять как лечение по выбору для трудных случаев.

Когда окружение убедится в том, что парадоксальный тера­певт действует результативно, оно согласится передать ему веде­ние тяжёлых случаев. Сослуживцы начнут воспринимать его в иных категориях. К нему не станут относиться как к лучшему, он попросту будет считаться экспертом по трудным случаям, таким же, как спе­циалисты в других областях.

Отношения с персоналом нередко оказывают решающее влияние на результат лечения, практически любая клиника имеет своих «хронических» пациентов, которые поочерёдно проходят курс терапии у различных работников центра. В определённый мо­мент за лечение берётся парадоксальный терапевт, помещающий пациента в ситуацию терапевтической двойной связки. Как уже описывалось в предыдущих разделах, такое пациент зачастую пы­тается освободиться от двойных пут, пытаясь перехитрить тера­певта. И если ему это не удаётся, очередным шагом станет кон­сультирование с предыдущим терапевтом. Это хорошо известная стратегия настраивания одного терапевта против другого. В этой ситуации, когда специалист работает в коллективе парадоксальных терапевтов, пациент, пытающийся уничтожить связку, может войти в контакт с иным членом коллектива. Последний в этом случае должен либо воздержаться от какого бы то ни было вмешательст­ва, либо отреагировать согласно рекомендациям ведущего данный случай специалиста. Однако выдвижение таких требований пред­ставителям традиционного подхода иногда является невозможным из-за их убеждений.

Парадоксальный терапевт должен по крайней мере объяс­нить сотрудникам, что совершенно необходимо, чтобы они отсыла­ли пациента снова к нему. Поскольку в неотложных случаях паци­енты могут обращаться за помощью в нетипичное время суток, стоит представить соответствующие инструкции дежурящему кол­лективу. Если только это не нарушит этических принципов его чле­нов.

Парадоксальный терапевт находится в ином эпистемологическом и методологическом пространстве, нежели большинство клиницистов. Сельвини-Палаццоли и её сотрудники говорят об этом следующим образом: «Нас ограничивает полное несогласие между двумя основными системами, занимаемыми человеческими существами: между живой системой, являющейся динамичной и циркулярной, и символической системой (лингвистической) - опи­сательной, статичной и линейной» (стр.52). Как показывает практи­ка, парадоксальные терапевты используют обе эти системы; в то время как большинство других клиницистов, в особенности ориен­тированных на индивидуальную терапию, используют лишь вторую систему. Между терапевтами с такими разными образами воспри­ятия действительности дело непременно доходит до конфликта, как на почве теоретических, так и на почве практических положе­ний.

ЭТИКА

Применение парадоксальных методов связано с несколь­кими положениями этической природы. Следует рассмотреть сле­дующие вопросы: 1) Как применять парадокс? 2) Когда применять парадокс? 3) Связана ли парадоксальная терапия с необоснован­ным манипулированием?

Любую терапевтическую технику следует использовать соответствующим образом. Специалист обязан научиться правильно проводить терапию. Использование парадокса как трюка, о котором где-то когда-то удалось прочесть, нельзя называть правильным поведением. Прежде чем терапевт начнёт само­стоятельно пользоваться парадоксальными методами он должен пройти соответствующий тренинг и провести сессии с супервизо­ром. Интервенция, не подкреплённая теоретическими знаниями, скорее всего окажется пустой тратой времени; даже если она и во­зымеет результат, терапевту будет неизвестно, что следует делать в дальнейшем. Не исключено, что наступит рецидив, и в результате пациент утратит доверие к терапевту и прервёт лечение. Обязан­ностью парадоксального терапевта является также детальная за­пись совершённых интервенций и тщательная проверка результа­тов каждой из них. Парадоксальные задания являются неисчер­паемым источником обратной информации, необходимой специа­листу для верификации рабочих гипотез, а также применяемых стратегий. Данная информация необходима при формулировании последующих интервенций. Пренебрежение этой обязанностью напоминает поведение врача, который после окончания лечения какого-либо соматического заболевания ограничивается вопросом о самочувствии пациента, не применяя никаких детальных иссле­дований.

Стентон (1981) перечисляет несколько просчётов и ошибок стратегического терапевта, которые могут породить этические про­блемы. Специалисту нельзя идти по лёгкому пути в ходе форми­рования директивы. Каждая интервенция должна быть «подогнана» под конкретного пациента. Очередная проблема возникает, когда терапевт не осознаёт влияния своей интервенции на членов сис­темы пациента, не подвергающихся лечению. Другой ошибкой яв­ляется формулирование рецептов, которые не связаны с осталь­ными членами системы. К наименее серьёзным последствиям та­кого поведения относится укрепление пациента в убеждении, что семья не играет какой бы то ни было роли в его проблеме. Кроме того, терапевт должен уметь представлять свои директивы умело и уверенно. В противном случае связь не будет достаточно сильной.

На вопрос, когда следует применять парадоксальные мето­ды, мы старались ответить в 4 разделе. Противопоказаниями яв­ляются кризисные ситуации, мысли о самоубийстве, смерто­носные инстинкты и ситуации, в которых пациент пал жертвой катастрофических обстоятельств. В таких случаях парадоксаль­ная интервенция почти наверняка окажется неэффективной. А по­этому её применение говорит о недостатке ответственности.

Терапевт должен селективно выбирать кандидатов на па­радоксальное лечение, опираясь при этом на точный теоретиче­ский анализ, а также на знакомство с клиническими доводами.

Парадоксальные методы не должны быть орудием шо­ковой терапии. Несмотря на то, что иногда они вызывают у паци­ента эффект потрясения, это не может быть признано их основной функцией. Мотивация терапевта не может также основываться и на мысли о том, что поскольку подвели все предыдущие методы, ему остаётся предпринять лишь какой-то «шальной» шаг. При принятии решения использовать парадокс следует руководствоваться как интуицией, так и аналитическим обоснованием. Терапевт, пола­гающийся исключительно на собственную интуицию, продвигается на ощупь.

Существует опасность злоупотребления парадоксаль­ными техниками. Использование их при работе с каждым пациен­том расходится с целью. Парадокс следует применять в избранных случаях и лучше всего в сочетании с иными стратегиями.

Нами был также поставлен вопрос, связана ли парадок­сальная терапия с необоснованным манипулированием. Данная проблема затрагивается, поскольку данный подход представляет собой «безинсайтную» форму лечения явно макиавелистического характера. Как нам кажется, забота об этических стандартах каса­ется трёх областей, в которых дело может доходить до манипули­рования. Ими являются: 1) определение проблемы и выбор целей; 2) выбор метода, который не вызывает у пациента чувства, что им манипулируют; и 3) осознанное согласие.

Первое положение - это определение проблемы и вы­бор целей. Можно доказывать, что определение проблемы и це­лей терапевтом представляет собой одну из форм манипулирова­ния и является неэтичным. Однако представленное нами описание методики работы с парадоксом доказывает, что в действительно­сти детальный анализ проблемы совершается сообща. Специа­лист и пациент вместе решают, что следует изменить. Описанная процедура велит, если это возможно, выбрать конкретные пове­денческие цели. Этап оценки в парадоксальной терапии в большой степени напоминает диагностическую фазу в поведенческом лече­нии. Специалист не навязывает собственного определения про­блемы, а с другой стороны не останавливается на открытом либо неясном контракте, с которым можно иногда встретиться в «гума­нистической» психотерапии.

В качестве второго нами был назван вопрос выбора мето­да интервенции, который не вызовет у пациента чувства, что его ограничивают, направляют либо принуждают к чему-либо (Штольц и др., 1978).

Мэли и Хэйс (1975) утверждают, что подобное чувство со­путствует интервенциям, содержащим наиболее возможный эле­мент контроля. Это методы, связанные с наказанием, угрозой нака­зания или же отходом от позитивного подкрепления. Принятие во внимание наших рекомендаций, касающихся применения парадок­са, облегчит избежание этой проблемы. Из практических сообра­жений мы советуем резервировать парадоксальные методы для пациентов, демонстрирующих сильное сопротивление. Если отсут­ствуют обстоятельства, обосновывающие применение парадокса с самого начала лечения, в первую очередь следует испробовать линейные интервенции. Лишь когда они не оправдывают себя, по­казан переход к парадоксальным методам. Данное суждение осно­вывается на действующем в медицине принципе: лечение всегда следует начинать с методов, несущих в себе наименьший риск. Выбор метода лечения в конечном счёте основывается на сравне­нии выгод и потерь. Если пациент не прореагировал ни на одну предыдущую интервенцию, нам нечего терять. Помимо этого сле­дует подчеркнуть, что до сих пор отсутствуют доказательства како­го-либо риска, сопутствующего парадоксальной терапии, в нашей практике ни разу не случалось, чтобы парадокс спровоцировал ухудшение - разве что именно в этом (т.е. в дестабилизации сис­темы) заключался нами метод оказания пациенту помощи в дости­жении выбранной цели. В наихудшем случае мы не наблюдали ни­какого изменения. Люди, не знакомые с парадоксальным подходом, иногда опасаются, что предписание симптома повлияет на закреп­ление проблемы. Такая позиция говорит о непонимании смысла интервенции.

Определённые возражения может также порождать про­блема строгого контроля со стороны терапевта, который навязыва­ет пациенту ограничивающую его связку. Сомнения сводятся к во­просу, до какой степени позволительно осознанно манипулировать человеком, подвергающимся интервенции. Хейли (1976) отмечает, что сегодня клиницисты начинают осознавать, что манипулирова­ние является элементом любой психотерапии. Он напоминает, что терапия - услуга платная, и это накладывает свой отпечаток на от­ношения между специалистом и пациентом. Эти отношения нельзя назвать дружескими, для которых характерны открытость, искрен­ность и отсутствие манипулирования. Если в сущности каждая те­рапия связана с манипулированием, то почему парадоксальный подход критикуется за чрезмерное управление пациентом? Как приходилось наблюдать, подобные обвинения поступают со сторо­ны клиницистов, желающих опровергнуть тот факт, что они мани­пулируют пациентами. Эти люди склонны определять терапевтиче­ский союз как дружеские отношения. Нелегко рассматривать этиче­ский аспект этой проблемы, поскольку отсутствует согласие относительно того, какого рода союз существует между специалистом и пациентом. Парадокс данной ситуации заключается в том, что те­рапевт, открещивающийся от манипуляции, в действительности должен уметь манипулировать, чтобы достичь профессиональных успехов. Следовательно, он манипулирует неосознанно. Данная ситуация в лучшем случае является непродуктивной для терапев­тической практики. Если психотерапия представляет собой ветвь науки, то специалист должен суметь выяснить цель интервенции. Научный подход к терапии требует осознанного и продуманного процесса лечения.

Можно также заявить, что парадоксальная интервенция ог­раничивает пациента, т.к. не предоставляет ему никакого выбора. Данное утверждение оказывается справедливым в случае патоген­ной двойной связки. В наших предыдущих выводах мы указывали на то, что патогенная двойная связка приводит к ситуации, из кото­рой не существует хорошего выхода. Имеется опасение, что тера­певт, поступающий неэтично, мог бы использовать парадокс для реализации собственных, эгоистических целей. Эриксон и Росси, однако, утверждают, что возможности создания ситуации двойной связки ограничены и зависят от мотивации терапевта. Связка одобряется пациентом лишь тогда, когда существует позитивный мета-уровень терапии. Если на мета-уровне терапевтический союз является негативным или же носит сопернический характер, дирек­тива будет отброшена. Пациент соглашается с ограничениями, вы­текающими из ситуации связки, если усматривает в этом для себя какую-то выгоду. Случается, что он идёт на это по причине доверия к терапевту, но даже такие ситуации требуют существования пози­тивной мета-структуры отношений.

Последствия терапевтической двойной связки диаметраль­ным образом отличаются от последствий патогенной связки. Тера­певтическая связка, хотя и создаёт впечатление ограничи­вающей, приводит к успеху. Она обнажает иллюзию альтернати­вы, описанную Вацлавиком и его коллегами (1974). Связка сама по себе не является целью - это механизм, позволяющий пациенту выступить инициатором собственного изменения. Она является ис­точником опыта, позволяющего человеку выйти из парадоксальной ситуации. Представленный терапевтом антипарадокс переносит пациента в новую систему координат. Причём эта новая система формируется пациентом; она никогда не предписывается терапев­том. Специалист предписывает, скорее существующую систему ко­ординат - ту, которая определена как нуждающаяся в изменении. На мета-уровне структура терапии не имеет ограничивающего ха­рактера. Наоборот, интервенция позволяет пациенту проявить наиболее полную экспрессию свободы в ходе создания новой сис­темы координат. С самого начала мета-структура терапии заключается в инициировании изменения. Доказательством этому служит реакция пациента, подвергнутого парадоксальной интервенции, ко­торый видит собственную заслугу в совершённых изменениях.

Последнее положение, связанное с проблемой манипули­рования, касается осознанного согласия. Можно приводить аргу­менты относительно того, что большинство терапевтов, возможно, исключая бихевиористов, не разъясняют применяемых ими мето­дов лечения, почему в таком случае этого требуют от представите­лей парадоксального подхода?

В качестве контраргумента часто приводится утверждение, что пациент интуитивно понимает традиционные методы, поскольку они являются логичными. Однако дело вовсе не в том, информиру­ет ли терапевт, какой из методов он намерен использовать. Мы убедились в том, что парадоксальные методы дают результат даже тогда, когда пациент получает исчерпывающие разъяснения, или же когда он сам является парадоксальным терапевтом - с тем лишь условием, что назначенное задание будет реализовано. Принципиальный спор касается того, что пациент подвергается из­менению, не отдавая себе в этом осознанного отчёта или не испы­тывая инсайта. Данное положение было детально рассмотрено Хейли (1976), который утверждал, что ход любой терапии никогда до конца не артикулируется, т.к. это потребовало бы от специали­ста неустанного комментирования терапевтического процесса. По мнению Хейли, терапия, не требующая инсайта, направлена в сторону пациента. Она освобождает его от проговаривания и припоминания событий, с которыми связано чувство стыда. Данный подход является выражением уважения к пациенту ещё и с иной точки зрения. Итак, инсайт, представленный специалистом, всегда детерминирован его теоретической ориентацией. Не суще­ствует чистого инсайта. Если в нём нет нужды, терапевт избегает навязывания пациенту своей системы ценностей. Некоторые представители традиционного подхода возражают против созна­тельной манипуляции, совершаемой парадоксальным терапевтом, определяя её как ложь. Нельзя не согласиться с тем, что обманы­вать пациента неэтично. Хейли (1976) указывает, что «обман» мо­жет использоваться осознанно либо неосознанно. В обоих случаях последствия могут быть схожими. Проблему обмана, или лжи, можно решить лишь в рамках системы координат парадоксальной терапии. Специалист, предписывающий симптом, с собственной точки зрения не намерен обманывать пациента. С перспективы ли­нейных теорий такая инструкция может восприниматься как обман, в то время как сам пациент может усматривать в ней как обман, так и не обман. Исходя из системы координат, используемой им до сих пор, данное требование фальшиво. Однако целью терапии являет­ся смена используемой пациентом системы координат, что делает требование нефальшивым. Личность, подвергнутая интервенции, может воспринимать её как благодетельную ложь, сформулиро­ванную с добрыми намерениями.

Участники парадоксальной терапии не выражают обеспоко­енности относительно проблемы обмана. Возражения по этому во­просу звучат из уст приверженцев линейного подхода. С нашей точки зрения, те, кто обвиняет нас во лжи, в определённых ситуа­циях сами позволяют себе солгать. Терапевт, проводящий линей­ную терапию, иногда дарит пациенту надежду, одобрение и т.д., не будучи уверенным при этом в собственных интерпретациях, а лишь желая добиться выгодного терапевтического результата. Случает­ся, что такая «лёгкая» поддержка усложняет проблему, и в этом случае оно уже представляет собой вредоносную ложь. Мы вовсе не хотим тем самым сказать, что никогда не следует вселять в па­циента уверенность в себе и решительность. Во многих случаях эта техника приносит много пользы. Однако не вызывает никаких сомнений, что некоторые ситуации требуют использования пара­доксального подхода. В таких случаях следует склонять пациента к проявлению симптома. Если мы предположим, что правдиво то, что эффективно (согласно прагматической теории правды), то пара­доксальный приказ не содержит в себе лжи.

Парадоксальный терапевт организует ситуацию таким об­разом, чтобы совершённое пациентом изменение производило впечатление спонтанного. Но даже если личность, подвергаемая интервенции, понимает её механизм, изменение всё равно насту­пает. А поэтому, какое значение имеет, отдаст ли пациент себе от­чёт в навязанной ему двойной связке или же нет? Лицо, «спонтан­но» совершающее изменения, не осознающее роли терапевта, чувствует себя гораздо сильнее. У такого пациента складывается впечатление, что ему удалось обрести больший контроль над са­мим собой. Это ощущение силы может содействовать тому, что в будущем он будет подходить к проблемам с позитивной настроен­ностью. Помимо этого данная ситуация противодействует чувству разочарования, испытываемому человеком, который не в состоя­нии справиться с собственными проблемами.

Проблема осознанного согласия не появляется исключи­тельно в контексте парадоксальной терапии; в такой же степени она касается любого другого подхода. По-правде говоря, сомнения вытекают из того, что парадоксальная терапия отходит от традици­онного облегчения пациенту инсайта, подвергая сомнению убежде­ние, что инсайт является необходимым условием прочного изме­нения. Это проблема не столько этической, сколько практической природы. В то время как проведение неэффективной терапии дей­ствительно является неэтичным поведением.