Г. Обоснование клинического диагноза. Выписывается на амбулаторное лечение

Выписывается на амбулаторное лечение. В отделении карантина нет.

Емдік және еңбек нұсқаулары (Лечебные и трудовые рекомендации):

· Ортопедический режим.

· ЛФК ежедневно по 20-30 минут 2 раза в день.

· Массаж мышц нижних конечностей 1 курс через 3-4 месяца.

· Физиолечение на тазобедренные суставы (электрофорез с Са, парафиновые аппликации) 1 курс через 3-4 месяца.

· Пройти освидетельствование в МК МСЭ по месту жительства, для решения вопроса о присвоении инвалидности по основному заболеванию.

· Полноценное питание, богатое кальцием и фосфором.

· Д-Кальцин по ¼ м.л. 1 раз внутрь № 30; Санавит ½ ч.л. 1 раз внутрь № 30.

· Повторная госпитализация на очередной этап лечения через 6 месяца.

 

Диагноз повторного поступления – Двухсторонний диспластический коксартроз

Код по МКБ-10 – М 16,2

Емдеу ісі бойынша директордың орынбасары

(Заместитель директора по лечебной работе)_______________________ Сейтказықызы А.

Ортопедия орталығының бастығы

(и.о. Руководитель центра ортопедии):________________________________ Маметжанов Б.Т.

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач):_________________________________ Исаев Н.Н.

28.07.2015 ж (г.)

 

С выпиской и рекомендациями ознакомлен

Претензий к мед персоналу не имею

Законнный представитель пациента __________________________

 

Первичный осмотр в отделении совместно с руководителем центра ортопедии

Харамовым И.К.

 

Дата поступления 27.09.2016 г., время 13:20

Ф. И. О. ребенка – Тенеряднова Вероника. Дата рождения – 27.03.2014 г.р., 2 год 5 месяца

Жалобы при поступлении: на ограничение объема движений в тазобедренных суставах, наличие шины-распорки.

Аnamnesis morbi: Болен ребенок с рождения. 12.01.2015 года произведена закрытое вправление врожденных подвывихов бедер с наложением финкциональной гипсовой повязки по Шептуну. Проводилась этапная смена гипсовых повязок с последующим преводом в шину-распорку. В клинику поступила в плановом порядке на курс консервтивной терапии.

Anamnesis vitae: Ребенок от II доношенной беременности, от II родов. Вес – 3700,0 гр. Рост – 54 см. Роды в срок. Состоит на «Д» учете у ортопеда. Перенесенные заболевания ОРВИ. Иммунопрофилактика по возрасту. Эпид анамнез спокоен. Наследственность – не отягощена.

Status praesens: Температура (Т) 36.4ºС. Общее состояние больного средней тяжести за счет ортопедической патологии. Сознание ясное. Сон не нарушен. Аппетит сохранен. Телосложение правильное. Грудная клетка нормостеническая. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Видимые слизистые оболочки розовые. Ротоглотка не гиперемирована. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипы нет, ЧДД 27 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 108 в 1 минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Живот не вздут при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Почки интактны. Симптом ‘’поколачивания’’ отрицателен. Мочеиспускание свободное. Стул оформленный.

Status localis: Ребенок ходить, не хромая.. Объем бедер в средней трети D=S. Объем голеней в средней трети D=S. Абсолютная длина бедер D=S. Абсолютная длина голеней D=S. Относительная длина нижних конечностей D=S. Симптом Тренделенбурга отрицательный с обеих сторон. Объем движений в тазобедренных суставах

Справа Слева

Сгибание 100º 100º

Отведение 30º 30º

Разгибание 10º 10º

Привидение 15º 15º

Предварительный диагноз: Двусторонний диспластический коксартроз.

План обследования: 1.Клинико-лабораторное обследование.

2. рентгенография тазобедренных суставов.

План лечения: Консервативное лечение – ЛФК, массаж, физиолечение (озокеритовые аппликации).

Лечащий врач: Харамов И.К.

Руководитель центра: Харамов И.К.

Г.

Т-36,3°С ЧД-26 в мин. ЧСС-90 в мин.

Общее состояние ребенка средней тяжести, за счет ортопедической патологии, в динамике без ухудшений. Симптомы интоксикации и катаральные явления в динамике меньше. На осмотр реакция адекватная. Сон и аппетит не нарушены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев не гиперемирован. Кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски, чистые. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, не вздут. Физиологические отправления не нарушены.

St.localis: Объем движений в тазобедренных суставах

Справа Слева

Сгибание 100º 100º

Отведение 30º 30º

Разгибание 10º 10º

Привидение 15º 15º

Лечение продолжено согласно листу назначений.

Лечащий врач: Харамов И.К.

г. Обоснование клинического диагноза.

Ф. И. О. ребенка – Тенеряднова Вероника. Дата рождения – 27.03.2014 г.р., 2 год 5 месяца

Жалобы при поступлении: на ограничение объема движений в тазобедренных суставах, наличие шины-распорки.

Аnamnesis morbi: Болен ребенок с рождения. 12.01.2015 года произведена закрытое вправление врожденных подвывихов бедер с наложением финкциональной гипсовой повязки по Шептуну. Проводилась этапная смена гипсовых повязок с последующим преводом в шину-распорку. В клинику поступила в плановом порядке на курс консервтивной терапии.

Status localis: Ребенок ходить, не хромая.. Объем бедер в средней трети D=S. Объем голеней в средней трети D=S. Абсолютная длина бедер D=S. Абсолютная длина голеней D=S. Относительная длина нижних конечностей D=S. Симптом Тренделенбурга отрицательный с обеих сторон. Объем движений в тазобедренных суставах

Справа Слева

Сгибание 100º 100º

Отведение 30º 30º

Разгибание 10º 10º

Привидение 15º 15º

На рентгенографии тазобедренных суставов от 28.09.16: крыши вертлужных впадин склерозированы. Головки бедер несколько уплощены, центрируются в верхних половинах вертлужных впадин, покрыты крышами практически полностью. ШДУ с обеих сторон увеличены: справа = 149°, слева = 147°. Имеется spina bifida S₁.

Клинический диагноз: Двусторонний диспластический коксартроз.

Лечащий врач: Харамов И.К.

Г.

Т-36,3°С ЧД-26 в мин. ЧСС-90 в мин.

Общее состояние ребенка средней тяжести, за счет ортопедической патологии, в динамике без ухудшений. Симптомы интоксикации и катаральные явления в динамике меньше. На осмотр реакция адекватная. Сон и аппетит не нарушены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев не гиперемирован. Кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски, чистые. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, не вздут. Физиологические отправления не нарушены.

St.localis: Объем движений в тазобедренных суставах

Справа Слева

Сгибание 107º 107º

Отведение 35º 35º

Разгибание 7º 7º

Привидение 5º 5º

Лечение продолжено согласно листу назначений.

Лечащий врач: Исаев Н.Н.

Г.

Т-36,5°С ЧД-26 в мин. ЧСС-92 в мин.

Общее состояние ребенка средней тяжести, за счет ортопедической патологии, в динамике без ухудшений. На осмотр реакция адекватная. Сон и аппетит не нарушены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев не гиперемирован. Кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски, чистые. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, не вздут. Физиологические отправления не нарушены.

St.localis: Тонус мышц нижних конечностей в динамике улучшился. Объем движений в тазобедренных суставах:

Справа Слева

Сгибание 110º 110º

Отведение 40º 40º

Разгибание 10º 10º

Привидение 10º 10º

Лечение продолжено согласно листу назначений.

Лечащий врач: Исаев Н.Н.