Анатомо-физиологические особенности ЗЧС в период «беззубый рот». 1 страница

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ, ОРТОДОНТИИ И ПРОПЕДЕВТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Методические указания

Для самостоятельной работы студентов

ДИСЦИПЛИНА «ОРТОДОНТИЯ И ДЕТСКОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ»

 

 

Раздел №2 «».

Кемерово

Тема № 1. Анатомо-физиологические особенности строения зубочелюстной системы в различные возрастные периоды.

1. Цель изучения темы: расширение и детализация знаний студента об анатомо-физиологических особенностях строения ЧЛО в различные возрастные периоды.

2. Задачи: совершенствовать знания периодах развития ЧЛО, особенностях строения ЧЛО в различные периоды; научиться диагностировать ортогнатический прикус согласно ключам окклюзии по Эндрюсу.

3. Задания для самостоятельной внеаудиторной работы слушателей по указанной теме:

I. Ознакомится с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой основной, дополнительной литературы, электронно-библиотечных систем, электронных образовательных ресурсов и интернет ресурсов.

II. Законспектировать:

· зарисовать шесть ключей окклюзии по Эндрюсу

· зарисовать особенности смыкания временных зубов в период сформированного временного прикуса, уделяя внимание подпериодам;

· периоды развития ЧЛО;

· заполнить таблицу «Особенности функций ЧЛО и прикуса в различные возрастные периоды»

Показатель	Период
«Беззубый рот»	Прорезывание временных зубов	Сформированный временный прикус	Сменный прикус	Постоянный прикус
Возраст
Зубная формула
Функция дыхания
Функция глотания
Функция сосания
Функция жевания
Речь
Прикус вертикальная плоскость
Прикус сагиттальная плоскость
Прикус горизонтальная плоскость
Форма зубных рядов
Межапроксимальные контакты

 

· решить тестовые задания для текущего контроля.

III. Ответить на вопросы для самоконтроля:

1. Рост и развитие головы.

2. Периоды развития зубочелюстной системы в возрастном аспекте.

3. Анатомо-физиологические особенности строения ЗЧС в период «беззубого рта».

4. Анатомо-физиологические особенности строения ЗЧС в период прорезывания временных зубов.

5. Анатомо-физиологические особенности строения ЗЧС в период сформированного временного прикуса;

а) период «относительного покоя»;

б) период подготовки к прорезыванию постоянных зубов.

6. Анатомо-физиологические особенности строения ЗЧС в период сменного прикуса (ранний этап, поздний этап).

7. Постоянный прикус. Признаки ортогнатического прикуса по Эндрюсу.

IV. Учебный материал.

Анатомо-физиологические особенности ЗЧС в период «беззубый рот».

Bce органы человеческого тела от начала до конца жизни человека непрерывно претерпевают ряд морфологических изменений, которые нахо­дятся в тесной зависимости от функции. Жевательный аппарат человека в младенческом возрасте особенно ярко отражает это единство формы и функ­ции. B первое полугодие после рож­дения в полости рта ребенка еще нет зубов, и все элементы жевательного аппарата полностью и целиком при­способлены для акта сосания, необ­ходимого при приеме грудного мо­лока.

B полости рта ново­рожденного имеются для приема пи­щи специальные анатомофизиологические приспособления. Наиболее ин­тересны среди них следующие: губы новорожденного, десневая мембрана, небные поперечные складки и жиро­вая подушечка щек.

1. Губы новорожденного мягкие, имеют хоботообразную форму. Хорошо выражена круговая мышца полости рта. Ha губах развито нечто вроде сосательной подушки. Благодаря этому образованию ребенок плотно ох­ватывает сосок груди.

2. Десневая мембрана (membrana gingivalis) служит также для охватывания соска груди. Она представляет собой гребневидную складку слизис­той оболочки, расположенную на альвеолярных отростках верхней и нижней челюстей во фронтальной области. Десневая мембрана изобилует маленькими сосочкообразными бугор­ками и богата сосудами, вследствие чего она обладает способностью к уплотнению. Это анатомическое образование особенно хорошо обнаружи­вается тут же после отнятия ребенка от груди (Шажке).

3. Поперечные небные складки (rugae palatinae) наблюдаются у ново­рожденных в значительно более резко выраженной форме, чем у взрослого. B среднем имеется 4—5 пар поперечных складок, из которых 2—3 пары отходят от небного сагиттального шва. Поперечные складки создают шероховатость слизистой оболочки и служат для удержания соска во время корм­ления.

4. Жировая прослойка щек представляет собой самостоятельное много­дольчатое тело, заключенное в собственную соединительную капсулу. Этому анатомическому образованию также приписывают роль сосательного приспособления. Кроме указанных анатомических образований, в полости рта грудного ребенка имеется еще ряд других особенностей, которые служат для приема пищи. Так, например, в полости рта грудного ребенка резко выражен сосательный рефлекс. Стоит только коснуться пальцем языка или губ, как проявляется этот рефлекс. Сильное ущемление пальца, введенного в рот ребенка, свидетельствует о том, что акт сосания инстинк­тивно сопровождается давлением, необходимым для выжимания молока из груди матери. Сосок материнской груди, вкладываемый в полость рта грудного ребенка, раздражает рефлексогенную зону полости рта. Процесс возбуждения, передающийся по афферентным волокнам тройничного нерва, иннервирующего полость рта, идет центростремительно к сосательному центру, заложенному в продолговатом мозге по обе стороны corpus restiforme. B центре это возбуждение перерабатывается в импульс, идущий центробежно по двигательным волокнам трех нервов: подъязычного, трой­ничного и лицевого; по подъязычному нерву происходит возбуждение языка, по тройничному - возбуждение жевательной, наружной крыловидной и щечной мышц, а по лицевому нерву — возбуждение губ. Мышцы, язык и губы начинают сокращаться и таким образом осуществляется сосательный рефлекс.

K категории фактов приспособления полости рта новорожденного к приему пищи относится также наблюдающееся дистальное положение нижней челюсти новорожденного, так называемая физиологическая младен­ческая ретрогения. Как известно, ребенок для выжимания молока из соска материнской груди перемещает нижнюю челюсть кпереди. Благодаря этому он охватывает крепко сосок и производит ритмические движения спереди назад, при помощи которых выдавливается молоко. Отсутствие суставного бугорка облегчает ребенку сагиттальные движения нижней челюсти. Эта ретрогения к концу младенческого возраста благодаря ритмическим движе­ниям нижней челюсти во время акта сосания превращается в ортогнатию.

Наконец, у грудного ребенка топография гортани иная, чем у взрослого. Взрослый не в состоянии дышать во время глотания. Грудной же ребенок одновременно глотает и дышит. Это объясняется, тем, что надгортанник расположен у взрослого глубже, чем у ребенка. У груд­ного ребенка вход в гортань лежит высоко над нижнезадним краем небной занавески и соединен только с полостью носа. Путь для пищи расположен у ребенка по сторонам от выступающей гортани, где имеется сообщение между полостью рта и глоткой. Эти анатомические соотношения в области корня языка и гортани у ребенка дают ему возможность одновременно ды­шать и проглатывать пищу. Указанная особенность жизненно важна: ре­бенку не приходится прерывать сосание во время дыхательных движений, что было бы для него весьма утомительно.

Особенности челюстных костей у детей.

Челюстные кости в младенчес­ком возрасте являются в общем прообразом челюстных костей взрослого человека, но имеют свои особенности.

Они, во-первых, состоят только из двух дуг — базальной и альвеоляр­ной. Во-вторых, у новорожденного нижняя челюсть состоит из двух поло­вин, не сросшихся посредине и соединяющихся между собой соединительной тканью. Только на первом или на втором году жизни они сра­стаются в одну целую кость благодаря появлению одной — двух добавочных точек окостенения (punctum ossificationis).

Нижняя челюсть новорожденного имеет резко выраженный альвео­лярный отросток. Базальная часть ее слаборазвита. Высота альвеолярного отростка нижней челюсти у новорожденного 8,6 мм, а у взрослого — 11,5 мм. Высота основания тела у новорожденного 3—4 мм, у взрослого — 18 мм. Таким образом, альвеолярный отросток представляет собой основную часть нижней челюсти. Это объясняется тем, что прежде всего челюсти при­спосабливаются к развитию зубов. Дно и преддверие полости рта новорож­денного неглубоки, переходные складки мало выражены. Нижнечелюстной канал у новорожденного еще не искривлен, а имеет почти прямолинейную форму и расположен близко к нижнему краю нижней челюсти. Ветвь нижней челюсти еще почти не развита, а суставной отросток еле поднимается над уровнем альвеоляр­ного отростка. Угол ниж­ней челюсти, по А. И. Дойникову, ра­вен в среднем 139°. Верхняя челюсть у новорожденного широка и коротка и, так же, как и нижняя челюсть, состоит главным об­разом из альвеолярного отростка, ко­торый расположен немного ниже твер­дого неба. Твердое небо почти плос­кое. Верхняя челюсть взрослого длин­на и узка. Длина верхней челюсти, у взрослого 64 мм, ширина 52 мм, длина альвеолярного отростка верхней челюсти новорожденного 25 мм, ширина 32 мм.

Гайморова полость только намечается. Вместо нее имеется небольшое вдавление, вдающееся в боковые стенки полости носа. Объем полости по Михалайцу, равен 0,15см. Вся гайморова полость лежит медиально по отношению к альвеолярному отростку. За­чатки зубов расположены под самой глазницей и отделяются от последней тонкой костной пластинкой.

Особенности жевательных мышц у детей.

Мускулатура у новорожденного несколько отличается от мускулатуры взрослого. У новорожденного жеватель­ная мышца превосходит по своему объе­му височную мышцу.

По В. П. Воробьеву, поверхность физиологического поперечника височной мышцы у новорожденного 1,2 см², а физиологический поперечник собственно жевательной мышцы 1,37 см². У взрос­лого же площадь поперечного сечения височной мышцы 8 см², а попереч­ник собственно-жевательной мышцы 7,5 см². Таким образом, височная мышца, а именно ее задняя часть, у ребенка развита плохо. Это объясняется тем, что ребенок не кусает пищи, а питается молоком или жидкой и мягкой пищей, а поэтому у него больше развиты компоненты мускулатуры, связанные с движением вперед, а не назад. Височная мышца достигает своего достаточного развития только с появ­лением зубов. Вместе с ростом зубной системы возникает функция откусывания пищи и в связи с этим развиваются задние пучки височной мышцы, которые, сокращаясь, перемещают нижние передние зубы по небным по­верхностям верхних фронтальных зубов. Височная мышца, подтягивая венечный отросток кверху, прижимает нижние передние зубы к верхним, перемещает нижнюю челюсть кверху и кзади, благодаря этому увеличивается сила откусывания. Угол, составляемый направлением пучков височной мышцы с направле­нием франкфуртской горизонтали, наклонен кзади. Таким образом, височ­ная мышца в процессе роста всего организма проявляет тенденцию на­клона кзади. Что касается жевательной мышцы, а также внутренней крыловидной мышцы, то их угол, образуемый направлением волокон с франкфуртской горизонталью, наклонен кпереди. Следовательно, эти две мышцы имеют тен­денцию в процессе роста наклоняться кпереди.

Особенности височно-челюстного сустава у детей. Височно-челюстной сустав у новорожденного имеет свои особенности.

Суставной бугорок у новорож­денных почти отсутствует, он только намечается; ямка плоская и имеет округлую форму; функцио­нирует вся ямка, а не только перед­няя ее часть, как у взрослых, свод ее толстый, сагиттальный и трансверзальный, поперечники почти одинаковы. Суставная головка ле­жит в ямке и покрыта толстым сло­ем хряща, наклон шейки головки еще не выражен. Диск еще не оформлен и является тканью, за­полняющей ямку в качестве мягкой прослойки между головкой и будущим бугорком. B задней части ямки име­ется суставной конус. Суставной бугорок — наиболее позднее образование с филогенетической точки зрения, а ямка — наиболее раннее образование во всей краниальной части сустава с точки зрения филогенеза (Б. H. Бынин). Суставной конус отделяет барабанную кость от суставной ямки. Он резко выражен у младенца и редуцирует у взрослого по мере развития суставного бугорка. По некоторым авторам, его высота равна 6—7 мм (Б. H. Бынин). Он предохраняет наружный слуховой проход от резких движений головки кзади. Bce эти анатомические особенности способствуют легкому перемеще­нию нижней челюсти кпереди у младенца во время акта сосания.

У полуторагодовалого ребенка, пережевывающего уже пищу, челюст­ной сустав имеет другую морфологию. Суставной диск и конус хорошо вы­ражены. Диск лежит не в глубине ямки, а ближе к передней стенке и является более оформленным. Ямка глубокая, наблюдается более или менее выражен­ная выпуклость суставного бугорка. Диск имеет следующую форму: задний отдел его толстый и заполняет суставную ямку, эта часть диска имеет выпуклую форму. Средний отдел диска, прилегая к двум выпуклым поверх­ностям суставного бугорка, имеет двояковогнутую форму. Одной верхней вогнутой стороной диск прилегает к суставному бугорку, а другой — ниж­ней— к суставной головке. Эта двояковогнутая часть диска больше всего нагружена во время функции, ибо она выдерживает все жевательное давле­ние, которое передается во время пережевывания пищи и придавливания суставной головки к суставному бугорку.

Высота прикуса раньше удерживалась на диске. Теперь она удерживается на молярах. Ввиду того что жевательные зубы берут на себя функцию поднятия прикуса, головка выходит из ямки и подходит ближе к ее передней стенке. Уменьшается также слой хряща, покрывающего голов­ку и суставную ямку. Он атрофируется, ибо с изменением функции и поднятием прикуса исчезла опасность травмирования тканей, лежащих в области суставной ямки, вследствие ударов суставной головки по своду ямки.

Анатомо-физиологические особенности ЗЧС в период временного прикуса

B жизни ребенка различают три периода развития прикуса: молочный, сменный и постоянный. Период молочного прикуса продолжается с первого дня жизни до 6-го года; сменного — от 6 до 13—15 лет; постоянного —от 15 лет до конца жизни.

Прорезывание зубов молочных и постоянных характеризуется сле­дующими четырьмя закономерностями: сроки, симметричность, парность и последовательность. Тем не менее, клыку никогда не угрожает опасность тесного стояния из-за отсутст­вия места, которое могло быть занято прорезавшимся пер­вым молочным моляром, так как еще до прорезывания мо- ляра клык уже занимает свое место внутри альвеолярного отростка, находясь под слизистой оболочкой. Если же молочный моляр про- резался мезиально, то клык всегда имеет возможность его отодвинуть кзади, так как второй моляр еще не прорезался. За клыком прорезываетоя второй молочный моляр. До прорезывания моляров боковые сегменты альвеолярных валиков находятся в контакте и высота нижней трети лица ребенка еще не­большая. Первое повышение прикуса и вместе с тем удлинение нижней трети лица ребенка начинаются с появления первых молочных моляров. Последние играют ту же роль в молочном прикусе, что и постоянные — в сменном. Они поддерживают прикус на определенной высоте, и их морфологические особенности имеют большое функциональное значение.

Парность прорезывания выражается в том, что одноименные зубы на каждой половине челюсти прорезываются одновременно. Нарушение пар­ности прорезывания одноименных зубов на различных сторонах челюстей является признаком отставания роста этой стороны и может быть при известных условиях причиной аномалийного развития челюстей и зубных рядов. Что касается последовательности прорезывания зубов, то прорезыва­ются сначала нижние зубы, а потом одноименные верхние, за исключением боковых резцов, из которых верхние чаще прорезываются раньше нижних. Однако из этого правила о порядке прорезывания верхних и нижних зу­бов и особенно о сроках прорезывания зубов бывают частые исключения. Это объясняется тем, что прорезывание зубов является фактором роста все­го организма в целом. Неполноценное развитие организма влечет за собой задержку прорезывания той или другой группы зубов, а также нарушение порядка прорезывания.

После окончания формирования молочного прикуса, т. е. к 2½—3 годам жизни ребенка, взаимоотношение между верхним и нижним зубными ряда­ми отличается следующими признаками:

1) верхний зубной ряд больше нижнего;

2) зубные ряды—верхний и нижний — имеют форму полукруга с боль­шим радиусом на верхней челюсти;

3) каждый верхний или нижний зуб смы­кается с двумя антагонистами: верхний —с одноименным и позади стоящим нижними зубами; нижний — с одноименным и впереди стоящим верхними зубами; исключение составляют нижние центральные резцы и верхние вторые моляры, которые имеют только по од­ному антагонисту;

4) средние линии между верхними и нижними центральными резцами лежат в одной сагиттальной плоскости;

5) верхний первый моляр, смыкаясь на каждой стороне с двумя нижними моля­рами в мезиодистальном направлении, покрывает приблизительно ²/₃ нижнего пер­вого моляра и ¹/₃ нижнего второго;

6) моляры и фронтальные зубы уклады­ваются своими жевательными и режущи­ми поверхностями в одной плоскости, т. е. не образуют ни трансверзальной, ни сагит­тальной кривой.

B этой характеристике молочного прикуса не указаны следующие при­знаки: физиологические диастемы и тремы, а также стираемость зубов. Среди перечисленных признаков молочного прикуса отсутствует также признак, характеризующий взаимоотношение между верхними и нижними зубными рядами, т. е. не указано, является ли молочный прикус ортогнатическим или прямым. Между тем по этим вопросам существуют разные мнения. Одни авторы считают, что верхние зубы перекрывают нижние, т. е. молочный прикус ортогнатичен; другие — считают, что молочный прикус прямой.

Ha основании полученных данных можно прийти к следующим выводам.

1. B молочном прикусе нужно различать два периода: первый период наступает вслед за полным формированием молочного прикуса и продол­жается обычно от 3 до 4,5-5 лет; второй период длится в среднем от 4,5-5 до 6-летнего возраста ребенка.

2. Первый период характеризуется: а) тесным стоянием зубов (от­сутствием промежутков между зубами); б) отсутствием стертости зубов; в) pac- положением верхнего и нижнего зубных рядов в одной фронтальной плос­кости; г) ортогнатическим прикусом.

3. Второй период молочного прикуса, особенно последний год этого периода, характеризуется особенностями, отличающими его от первого пе­риода: а) зубы стоят не тесно, а между ними наблюдаются физиологические диастемы или тремы; б) зубы отличаются значительной стираемостью; в) дистальные поверхности верхних и нижних вторых моляров расположены не в одной фронтальной плоскости, а в двух разных плоскостях, причем ниж­ние моляры заканчиваются в плоскости, лежащей впереди той, в которой заканчиваются верхние моляры; г) молочный прикус превращается в боль­шинстве случаев к 6-му году жизни ребенка из ортогнатического в прямой.

Разберем причины, вследствие которых второй период молочного при­куса по указанным признакам представляет собой полную противополож­ность первому.

Первое отличие — физиологические диастемы — станет понятным, ес­ли вспомнить, что на 5-м году жизни ребенка ко времени окончательного формирования корней второго молочного моляра уже начинается рассасы­вание корней передних молочных зубов. Однако видимое соотношение меж­ду молочными зубами до 4-гогода не изменяется. Только к 4-му году, а иногда и раньше начинается видимая подготовка альвеолярного отростка к про­резыванию зубов постоянного прикуса, а именно первого моляра и цент­ральных резцов. Физиологические диастемы являются следствием роста челюстных костей. До 6 лет, т. е. в течение молочного прикуса, челюсти увеличиваются главным образом в длину в области молочных передних зубов и в области, расположенной за вторым моляром (углы нижней челю­сти и бугры верхней челюсти). Благодаря этому образуются промежутки между средними резцами, между средними и боковыми резцами, между боковыми резцами и клыками. Кроме того, между вторым молочным моля­ром и передней поверхностью ветви образуется специальная площад­ка. Благодаря образованию промежутков создается место для по­стоянных фронтальных зубов, ширина которых больше, чем ширина молоч­ных, ими замещаемых. B этом и заключается физиологическое значение об­разования диастем во втором периоде молочного прикуса. Площадка за вторым молочным моляром создается для свободного прорезывания 6-го зуба.

Что касается второго отличия— стираемости зубов,— то известно, что рост кости происходит неодинаково на обеих челюстях. Неравномерный рост выражается в том, что больше растет верхняя, чем нижняя челюсть. Этим объясняется большая ширина физиологических диастем и трем на верхней, чем на нижней челюсти; кроме того, неравномерный рост наблю­дается также на различных участках челюстей. Ha верхней челюсти у де­тей в молочном прикусе наблюдается более усиленный рост во фронтальной области, а на нижней — в области жевательных зубов. Такой неравномер­ный рост челюстей должен был бы повлечь за собой верхнюю прогнатию, однако она редко наблюдается, так как нижняя челюсть имеет тенденцию к движению вперед постольку, поскольку это разрешается выдвинувшейся во фронтальном участке верхней челюстью и перекрытием верхними зубами нижних. Это движение нижней челюсти вперед сопровождается соответст­вующей перестройкой в суставе. Благодаря этому явлению моляры уста­навливаются в бугрово-фиссурном смыкании. Таким образом, можно ска­зать, что благодаря движению нижней челюсти вперед существует извест­ная взаимосвязь между двумя процессами — ростом области фронтального участка и установкой первого постоянного моляра. Ho движение вперед возможно только при стираемости зубов и бугров, облегчающей скользящие движения нижней челюсти. B противном случае резко выраженные бугры и перекрывающий в области фронтальных зубов прикус препятствуют мезиальному перемещению нижней челюсти. Таким образом, стираемость зубов молочного прикуса, наступаю­щая от 4,5 до 6 лет, является благоприятным фактором для установки правильной зубной окклюзии. Стираемость зубов является мерилом степени перемещения нижнего зубного ряда кпереди. Если к 6-летнему возрасту дистальные поверхности вторых молочных моляров расположены в одной фронтальной плоскости, то ясно, что в этом случае нет достаточной стираемости.

Анатомо-физиологические особенности ЗЧС в период сменного прикуса

Прорезывание зубов, как молочных, так и постоянных; является весь­ма важным фактором в развитии челюстных костей и всего жевательного аппарата. Челюсти соответствующим образом изменяют свою внешнюю и внутреннюю структуру, приспосабливаясь к новым функциям, связанным с появлением зубов. Особенно усиливается рост челюстей.

Можно отметить следующие периоды усиленного роста челюстей. Пер­вый период — прорезывание молочных зубов, второй период — предшествую­щий и сопровождающий прорезывание первого постоянного моляра и по­стоянных резцов, третий — прорезывание премоляров, постоянных клыков и вторых постоянных моляров, четвертый — период прорезывания зубов мудрости. Одновременно происходит значительный рост в области ветвей нижней челюсти. Усиленный рост челюстей в эти периоды идет не только в сагиттальном и трансверзальном направлениях, но и в высоту, т. е. в вертикальном направлении. После прорезывания постоянных резцов полу­чается глубокий прикус, но глубина прикуса в дальнейшем значительно уменьшается благодаря двум факторам: вертикальному росту челюстей в области первых постоянных моляров и взаимной установке последних в соответствующем положении, а также вследствие передвижения нижней челюсти кпереди. B конечном результате вместо глубокого прикуса уста­навливается и создается нормальное перекрытие нижних зубов верхними,

Постоянные зубы начинают прорезываться на 6—7-м году жизни и за­канчиваются прорезыванием зуба мудрости, который, по одним авторам, прорезывается в возрасте 15—18 лет, а по другим —17—40 лет. Период одновременного наличия в челюсти молочных и постоянных зубов называется сменным прикусом. Он продолжается в среднем от 6 до 13—15 лет. Постоянные зубы прорезываются в следующем порядке: первые моляры, центральные резцы, боковые резцы, первые премоляры, клыки, вторые премоляры, вторые моляры и, наконец, зубы мудрости. Bce зубы прорезываются раньше на нижней челюсти, а затем на верхней, за исключением верхних первых премоляров, которые прорезы­ваются сначала на нижних. По мнению некоторых авторов, порядок про­резывания клыков отличается от того, который указан в приведенных таблицах; клыки, по их мнению, порезываются не после первого премоляра, а до него. Таким образом, существует особый порядок прорезывания постоянных зубов. Кроме порядка, следует еще указать на парность прорезывания. Пар­ность прорезывания выражается в том, что одноименные зубы на каждой половине челюсти прорезываются одновременно.

Что касается последовательности прорезывания зубов, то прорезываются сначала нижние зубы, а потом верхние, за исключением первых премоляров, которые прорезываются на верхней челюсти раньше одноименных с ними на нижней челюсти.

Постоянные зубы могут быть разделены на две группы: к первой груп­пе относятся: резцы, клыки и премоляры, ко второй — моляры. Первая группа зубов прорезывается на месте молочных (резцы, клыки и премоляры) и поэтому такие зубы называются замещающими; зубы второй группы (по­стоянные моляры) прорезываются позади молочных и поэтому называются добавочными.

Первый постоянный моляр как незамещающий требует для прорезыва­ния соответствующего места. Это место создается за счет роста нижней и верхней челюстей в области угла нижней челюсти и верхнечелюстного бугра. За первым моляром прорезываются резцы. Они прорезываются на месте молочных резцов и поэтому необходимо предварительное выпадение послед­них. Задержка молочных зубов может служить причиной орального про­резывания постоянных резцов. Поэтому в случае задержки молочные зубы должны быть своевременно удалены.

Вторые премоляры также уже вторых молочных моляров. Поэтому при выпадении последних образуется просвет, который занимают первые постоянные моляры, продвигающиеся за счет этого промежутка вперед (зубы, как известно, имеют всегда тенденцию перемещаться мезиально). Разница в ширине между верхним вторым премоляром и молочным вторым моляром равна 2,3 мм, а разница в ширине между нижним вторым премоляром и нижним вторым молочным моляром равна 3,45 мм; сле­довательно, нижний моляр после выпадения второго молочного моляра имеет возможность переместиться более мезиально, чем верхний 6-й зуб.

Интересен вопрос о том, как устанавливаются постоянные моляры фиссурно-бугорковом смыкании. Для этого надо вспомнить, что в молочном прикусе дистальные поверхности верхнего и нижнего второго моляров расположены в одной фронтальной плоскости, но такое взаимоотношение между зубными рядами сохраняется только до 4-го года. C 5-го года начинается перестройка челюстных костей вслед­ствие подготовки ко второму прорезыванию зубов, удлиняется альвеоляр­ная дуга и образуются физиологические диастемы в области фронтальных молочных зубов. Ввиду того, что раздвигание зубов на верхней челюсти больше, чем на нижней, первый нижний моляр, прорезавшись, оказывается несколько впереди верхнего, но все-таки он устанавливается в начале своего суще­ствования в бугровом смыкании с верхним. Бугровое смыкание продол­жается до тех пор, пока не происходит смена 5-х зубов. Шварц объясняет следующим образом механизм перехода бугрового в бугрово-фиссурное смыкание. Коронки верхних зубов ромбовидны, а нижних — прямоугольны. Вначале прорезывания зубов верхний 6-й смы­кается с нижним «бугор в бугор», но передний небный бугор верхнего 6-го ввиду ромбовидной формы его коронки сдвинут дистально в отношении переднего щечного. Он поэтому скользит по задней поверхности переднего краевого валика нижнего 6-го, попадает в фиссуру между четырьмя глав­ными буграми нижнего 6-го и влечет за собой соскальзывание остальных бугров. B результате мезио-щечный бугор также соскальзывает с одно­именного бугра нижнего 6-го, и, таким образом, получается бугрово-фис­сурное смыкание зубов.