Вихідний рівень знань та вмінь

Методична вказівка для студентів до практичного

Заняття № 8

Тема. ЗАЛІЗОДЕФЩИТНА АНЕМІЯ: ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ, ДИФЕРЕНЩЙНА ДІАГНОСТИКА, ЛІКУ­ВАННЯ.

Кількість годин: 4.

Актуальність. Заданими ВООЗ, їм земній кулі 700 млн. людей хворіють на ЗДА, серед них жінок дітородного віку - 7-11 % від кількості всіх жінок, дітей білої раси - 27 %, негроїдної - 40 %.

Крім того відомо, що кожний п'ятий-шостий має залізодефіцит, причому частіше ця патологія зустрічається в дітей молод­шого віку, дівчаток-підлітків, жінок фертильного віку.

Залізодефіцитний стан є частою причиною зниження праце­здатності, впливає на перебіг вагітності, пологів, знижує імун­ний захист організму, сприяє загостренню і погіршує перебіг супутніх захворювань, підвищує ризик інфекційних захворю­вань, особливо у дітей.

Дефіцит заліза у клітинах мозку, як показали нещодавно про­ведені американськими вченими дослідження, призводить до по­рушення розвитку нервово-психічних функцій у дітей. Показник інтелектуального розвитку (ІQ) в них знижений, сповільнюється становлення логічного мислення, мови, утрудненим є навчання. Усе це вказує на необхідність своєчасної діагностики захворюван­ня з метою його профілактики і лікування. Крім того, слід підкре­слити, що своєчасне адекватне лікування ЗДА - найбільш вдячна справа, яка дозволяє добитися повного одужання пацієнта.

Мета: навчити студентів діагностувати залізодефіцитну ане­мію (ЗДА), визначати програму лікування та профілактики.

Базовий рівень знань та вмінь

Студент повинен знати:

1. Механізми еритропоезу

2. Механізми обміну заліза в організмі.

3. Методи обстеження гематологічних хворих

4. Механізми розвитку окремих синдромів при патології кровотворення (синдром загальних ознак,

сидеропенічний, анеміч­ний тощо).

5. Референтні показники крові в нормі і патології.

6. Завдання та зміст терапії ЗДА. Основні групи препаратів, що застосовуються в лікуванні анемій.

Студент повинен уміти:

1. Діагностувати сидеропенічний та анемічний синдроми за окремими їх проявами.

2. Інтерпретувати дані лабораторного обстеження гематологіч­них хворих щодо проявів ЗДА.

3. Інтерпретувати дані інструментальних методів обстеження для виявлення причин залізодефіциту. 4. Призначити адекватне лікування хворим на ЗДА.

Програма самопідготовки студентів:

1. Визначення етіології і патогенезу ЗДА.

2. Етіологічна класифікація анемій.

3. Обмін заліза в організмі.

4.Перелік обов’язкових та за показаннями діагностичних досліджень хворих з анемічним синдромом.

5. Діагностичні критерії ЗДА. Синдром загальних ознак ЗДА. Сидеропенічні симптоми ЗДА.

Синдром лабораторних ознак ЗДА.

7. Диференційна діагностика ЗДА з гіпопластичною анемією.

8. Диференційна діагностика залізодефіцитної з В12-дефіцитною анемією.

9. Диференційна діагностика ЗДА з метапластичною анемією.

10. Диференційна діагностика ЗДА з гемолітичною анемією.

11.Ускладнення та наслідки ЗДА.

І2. Основні принципи лікування і профілактики ЗДА.

Студент повинен самостійно опрацювати:

1. Обмін заліза і вітаміна В₁₂ в організмі.
2. Методику визначення рівня заліза в організмі.

3. Оцінку мазка периферичної крові у хворих на ЗДА.

4. Методику визначення кольорового показника, гематокриту.

5. Референтні показники червоної крові в нормі і патології.

 

Короткий зміст теми

Анемії — різні за етіологією та патогенезом патологічні стани, що характеризуються зменшенням кількості еритро­цитів та концентрації гемоглобіну в одиниці об'єму крові від­носно вікових та статевих норм, наявністю симптомокомплексу клінічних проявів унаслідок порушення процесів оксигенації тканин.

Загальні уявлення. Нормальним вважають рівень гемоглобіну в чо­ловіків 132 — 164 г/л, у жінок — 115 —145 г/л; кількість еритроцитів у чоловіків — 4 — 5 • 10¹²/л, у жінок — 3,7 — 4,7 • 10¹²/л. Нормативний показник гемоглобіну у вагітних, за даними ВООЗ, становить 110 г/л.

Під час дослідження крові оцінюють рівні гематокриту, ге­моглобіну, кількісні та морфологічні зміни формених елемен­тів крові. Величина гематокриту (Нt) дає уявлення про спів­відношення об'єму плазми та формених елементів (в основ­ному еритроцитів), отримане після центрифугування крові. Розмір еритроцита оцінюють за його діаметром (МDС) та об’ємом. Середній об'єм еритроцитів (МСV) визначають за допомогою автоматичного лічильника або обчислюють за формулою:

_{МСV =} гематокрит (%) _{------- ·} 10

кількість еритроцитів (у млн)

Одиницею МСV є фемтолітри, або кубічні мікрометри (мкм³).

Одиницею МDС є міерометри (мкм).

 

Середній вміст гемоглобіну в еритроцитах (МСН) відобра­жає абсолютний вміст гемоглобіну в одному еритроциті в пікограмах (пг) і обчислюється за формулою:

 

Нb (г/л

МСН= ------------------------------ ·10

Кількість еритроцитів (млн)

 

В етіології ЗДА найсуттєвішими є хронічні крововтрати: фізіологічні та патологічні В основі патогенезу ЗДА лежить невідповідність між кількістю заліза, що засвоюється з їжі, та його витратами. В організмі дорослої людини масою 70 кг знаходиться 4,5 г заліза, з них 2,0- 3,0 г - залізо гемоглобіну, 0,3-0,4 г - міоглобіну, решта 1,5 г це залізо запасів у вигляді феритину і гемосидерину. Всмоктується лише 2-5% аліментарного заліза (1-2 мг).Щодня втрачається 1 мг заліза. Дефіцит розвивається при втратах 2мг/добу.

Місце всмоктування заліза - дванадцятипала кишка (оснсвна маса), меншою мірою - весь тонкий кишечник. Найкраще залізо всмоктується з гемових білків (з м'яса телятини засвоюється до 22 %, заліза з риби - 11 %, з печінки - дещо менше).

Щодо продуктів рослинного походження, то найліпше залізо засвоюється з бобів сої - 7 %, квасолі, гороху - 3 %, фруктів -до 3 %.

Покращують всмоктування фруктоза, аскорбінова кислота, сорбіт, алкоголь.

Втрати заліза в жінок репродуктивного віку складають зі один день до 1,2 мг (при нормальних місячних). Довготривалі місячні призводять до втрати 2,5-3,0 мг заліза на добу, що не може компенсуватися при найкращому харчуванні й спричиняє виникнення залізодефіциту.

Іншим суттєвим джерелом важкокомпенсованих залізовтрат у жінок є вагітність - роди -лактація (до 800 мг заліза). Щоб відновити ці втрати, необхідно два роки підряд додатково отри­мувати 1 мг заліза щодобово. Звідси висновок, що одна вагіт­ність у 4 - 5 років є тим інтервалом у дітонародженні, який не призводить до вичерпання запасів заліза в організмі. Однак у жінок, які мають 3-4 дітей, ці залізовтрати без лікування не відновлюються.

В осіб чоловічої статі найчастішою причиною залізодефіциту є кровотечі з шлунково-кишкового тракту, глистні і гемоглобінові інвазіїзії, неконтрольоване донорство.

КЛАСИФІКАЦІЯ АНЕМІЙ.

За вмістом заліза

(в нормі 12,5- 30мкмоль/л):

1. Сидеропенічні (вміст заліза знижений): ЗДА, анемія хронічного захворювання, сидеробластна.
2. Сидероахрестичні (вміст сироваткового заліза підвищений або нормальний): сидеробластичні (токсичні), талассемія, гемолітичні, перніціозна, синдром Гресбека-Імерслунда.

За розміром еритроцита

(в нормі МDС = 7,5 (6,5-8,5) мкм, МСV = 80-94фл)

1. Мікроцитарні (МDС < 6,5; МСV < 80)
2. Макроцитарні (МDС 8,5-10,0; МСV 95-100)
3. Нормоцитарні (МDС = 7,5; МСV 80-95)
4. Мегалоцитарні (МDС > 10,5; МСV > 110-120)

За кольоровим показником і вмістом Нb в еритроциті:

(в нормі КП 0,85-1,05; МСН 24-33пг)

1. Гіпохромна
2. Гіперхромна
3. Нормохромна

За регенераторною здатністю:

(в нормі ретикулоцити 0,5-1,5%)

1. Гіпорегенераторні
2. Гіперрегенераторні
3. Норморегенераторні
4. Арегенераторні

За типом кровотворення:

А. нормобластні

1. Гіпопластичні
2. Апластичні

Б. мегалобластні

В. змішаний (метапластичні, сидеробластні)

Класифікація ЗДА. (Альперін А.Б., 1983). Ґрунтується на етіопатогенетичному принципі.Виділяють:

За формою:

- Аліментарна або нутритивна (при зниженному поступленні заліза з їжею)

- Постгеморагічна (при патологічних хронічних та гострих крововтратах різного генезу)

- При підвищених фізіологічних потребах і/або витратах заліза (менструації, вагітність лактація, в період швидкого росту та розвитку)

- Резорбційна (постгастрорезекційна, агастральна, ентеральна)

- при порушенні траспорту Fе (гіпо- та атрансферинемія)

- гельмінтні

- при інфекційних та паразитарних захворюваннях

За вираженістю:

- прелатентний дефіцит (втрата заліза з депо за збереження транспортного та гемоглобінового фонду)

- латентний залізодефіцит, або дефіцит заліза без клінічних ознак анемії (підвищені потреби і/або витрати заліза: донори, фізіологічні крововтрати)

- маніфестна анемія (розгорнуті клінічні прояви залізодефіциту, власне ЗДА)

За ступенем тяжкості:

- легка (гемоглобін - 110-90 г/л);

- середньоважка (гемоглобін - 90-70 г/л);

- важка (гемоглобін - 70 - 50 г/л);

- надважка (гемоглобін нижче 50 г/л)

Основою клінічної діагностики ЗДА є визначення:

1. Синдрому гемічної гіпоксії (блідість, зниження толерантності до фізичних навантажень), синдрому серцево-судинних пору­шень (тахікардія, запаморочення, головний біль, непритомні стани).

2. Сидеропенічного синдрому (трофічні зміни шкіри, нігтів, сли­зової язика, порушення ковтання, імперативні позиви на се­човипускання, трофічні зміни слизової шлунково-кишкового тракту з розвитком ахілії, спотворення смаку, нюху, субфебрилітет, дисфагія в поєднанні з глосситом, т.з. синдром Пламмера-Вільсона).

3. Синдрому лабораторних ознак (зниження рівня гемоглобіну, гіпохромія еритроцитів, анізоцитоз, пойкілоцитоз, зменшення в кістковому мозку кількості сидеробластів, що містять грану­ли заліза, а також вмісту заліза в сироватці крові (норма 12,5-30,5 мк ммоль/л) та залізозв'явальної здатності сирова­тки крові, ЗЗС (норма 50-84 мкмоль/л).

Диференційну діагностику ЗДА слід проводити з:

- мікроцитарними анеміями (див. таблицю).

- Талассемія (мала і велика) – спадкове захворювання, проявляється в ранньому

віці. Характерні ознаки: нормобластна гіпохромна анемія (по КП) з підвищенням рівня сироваткового заліза, мішенеподібні еритроцити, високий ретикулоцитоз, гемоліз, бліда жовтяниця, збільшення печінки і селезінки, патологічний фетальний НbА₂, осмотична резистентність еритроцитів підвищена, аномалії черепа (велика голова, готичне піднебіння).

- Сидеробластна – нормо- або гіпорегенераторна, нормобластна, змішана мікро-макроцитарна. Часто має токсичний генез (свинець, протитуберкульозні препарати). Хворі добре вгодовані, печінка і селезінка збільшені, в крові сидеробласти (еритроцити з включеннями негемового заліза у вигляді гемосидерина і феритина). Характерна поява ретикулоцитарного кризу після лікування піридоксином. Може бути вторинна при метастатазах раку в кістковий мозок, гемохроматозі, лімфогрануломатозі.

 

	сидеремія	Феритин,Ф	Трансферин,Т	НТЗ	Рецептори до Т,Ф
ЗДА (90%)	↓	↓	↑↑	< 10%	↑↑
А.хр.захворюв.	↓	→	↓	10-20%	→
А.сидеробластична	↑→	→↑	→	→↑	→↓
Мінковського;талассемія	↑→	→↑	→	→↑	→↓

Примітка.: трансферин відображає залізозв’язуючу функцію крові, в нормі насиченість трансферину залізом (НТЗ) становить 25-40%.

- В₁₂ дефіцитною анемією, основними відмінностями якої є відсу­тність надмірних

крововтрат в анамнезі та сидеропенічних сим­птомів, порівняно швидкий розвиток клінічної симптоматики, клінічна тріада:1)анацидний атрофічний гастрит, 2) наявність ознак фунікулярного мієлозу, 3)мегалобластна макроцитарна гіперхромна анемія, нормальні показники вмісту заліза та залізозв'язувальної здатності сироватки крові; м.б. антитіла до парієтальних клітин шлунку, поява ретикулярного кризу і зміна типу кровотворення на нормобластний при лікуванні ціанкобаламіном.

- Гіпо- і апластичною анемією, для яких характерними є нормобластний тип

кровотворення, наявність факту приймання тривалий час медикаментозних засобів або праця з токсичними речовинами (левоміцетин, сульфаніламіди, цукрознижуючі, препарати золота, побутова і с/г хімія, розчинники), переважно молодий вік і жіноча стать хворих, ураження 3 ростків з розвитком агранулоцитозу та панмієлофтізу, септичні ускладнення.

- Метапластичною анемією, при якій переважають синдром пухлинної інтоксикації, гальмування всіх ростків кровотворення і відсутність гіпохромії еритроцитів, нормальний кольоровий показник;

- Гемолітичними анеміями (спадковими та набутими), відмінною особливістю яких є циклічний перебіг із важкими гемолітичними (апластичними) кризами з гарячкою і болевим синдромом (коліки), посткризовим прогресуванням анемії, кризи провокуються інфекціями, ліками, наявністю жовтяниці з непрямою білірубінемією, збільшення селезінки і печінки (з розвитком інфарктів), підвищений вміст ретикулоцитів, сімейний характер, відносно нормальне самопочуття поза приступами, калькульозний холецистит з частими загостреннями, знижена осмотична резистентність еритроцитів (0,35-0,50%), позитивна проба Кумбса, гемоглобінурія, інколи розвиток ниркової недостатності, ефект від переливань крові та спленектомії, наявність патологічних гемоглобінів.

Тривалість життя еритроцита в нормі становить 120 днів, нормальна осмотична резистентність еритроцитів 0,7-0,75%.

Типи гемолітичних анемій:

вроджені:

А. Аномалії мембрани еритроцита.

- спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара)

- спадковий еліпсо- і стоматоцитоз

Б. Еритроцитарні ензимопатії.

- недостатність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ)

- недостатніть глутатіона

В. Гемоглобінопатії.

- серповидноклітинна анемія (HbS)

- талассемія (HbA₂)

набуті:

А. аутоімунні.

- холодова

- теплова

- пароксизмальна холодова

- симптоматичні (при інтеркурентних захворюваннях)

- медикаментозні

Б. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіяфави-Мікелі)

В .Механічне руйнування еритроцитів

- маршева

- протезовані клапани

- посттравматична

- при отруєннях

Лабораторна діагностика ЗДА. Картина периферичної крові: зниження гемоглобіну кольорового показника, гіпохромія еритроцитів, морфологічні зміни еритроцитів (за дефіциту заліза з гемоглобіном нижче 110 г/л звичайно з’являється анізоцитоз, пойкілоцитоз і гіпохромія еритроцитів); мікроскопічні зміни в певній послідовності: поява поодиноких мікроцитів — анізоцитоз неоднакові за величиною), гіпохромія — анулоцитоз, пойкілоцитоз (химерні форми) — тільця Жоллі-Гоуеля, базофільна зернистість еритроцитів - нормобластоз.

Діагностика. Перелік діагностичних досліджень.
Обов’язкові:

• Загальний та біохімічний аналіз крові
• Загальний аналіз сечі
• Рівень сироваткового заліза
• Гематокрит
• Трансферин і насиченість трансферину залізом (НТЗ)
• Феритин
• Ретикулоцити
• Скрита кров (3-х разово)
• РТГ шлунку
• ФГДС
• Іригоскопія
• Онкоогляд
• Кал на я/г

За необхідності

• ФКС
• Загальна і латентна зв’язуюча здатність сироватки (в нормі відповідно 350 мкг% та 140-270 мкг%)
• Осмотична резистентність еритроцитів
• Проба Кумбса
• Електрофорез гемоглобіну (визначення патологічних гемоглобінів)
• Імунологічні дослідження і визначення еритроцитарних ферментів
• Тест Шиллінга

Зразки формулювання клінічного діагнозу:

1. Латентний залізодефіцит, аліментарна залізодефіцитна анемія серед

ньої важкості.

2. Постгеморагічна залізодефіцитна анемія важкого ступеня.

3. Резорбтивна залізодефіцитна анемія середньої важкості.

Лікування ЗДА. Лікувальна програма включає:

1. Усунення етіологічних факторів.

2. Лікування залізовмісними препаратами для усунення дефіциту заліза і поповнення запасів його в депо (терапія насичення), а також протирецидивна терапія.

3. Лікувальне харчування.

Слід підкреслити, що основним методом лікування хворих із ЗДА є терапія препаратами заліза для внутрішнього приймання.

Ентеральні препарати заліза і їх засвоєння

Препарати заліза найактивніше всмоктуються і мають найбільший ефект іа вживання їх до прийому їжі. Після прийому препаратів заліза не слід вживати чай, молоко, яблука, груші, сливи, дині, повидло, джеми, тому що пектини, що містяться в них, вступають у комплекси з залізом і майже цілком виводять його з організму. У звичайних умовах максимальна концентрація заліза в крові на­стає через 4—6 год. після прийому усередину. Застосовуються актиферрин 50 мг, сорбіфер 100 мг, ранферон, фенюльс, фероплекс, тардиферон. Добова потре­ба заліза розраховується виходячи з 5—7 мг/кг/добу елементарного залі­за (як правило, на 2 - 3 прийоми).

 

1. При добрій переносимості препарати заліза призначають у максимальній дозі протягом 5-6 тижнів до повної нормалізації рівня гемоглобіну один із препаратів сірчанокислого заліза з розрахунку 1- 2 мг/кг/ бу протягом 30-45 днів + аскорбінова кислота 10-15 мг/кг/добу, яка є стабілізатором двовалетного заліза. Для кращого засвоєння їх призначають до їди або під час їди

Критерії одужання: нормалізація балансу заліза, приріст гемоглобіну його нормальний рівень на кінець року.

Після купування анемічного синдрому з метою по­повнення запасів заліза проводять терапію насичення протягом З місяців, а в разі глибокого дефіциту заліза - 4-5 місяців. Добову дозу заліза при цьому знижують у 2-3 рази.

Протирецидивна (підтримувальна) терапія ЗДА (при дефі­циті заліза та тривалих невеликих крововтратах) полягає в при значенні препаратів заліза короткими курсами щомісячно по 7 -10 днів.

Показання до парентерального введення заліза:

1. Необхідність швидкого насичення залізом організму (коли рівні гемоглобіну <50-60 г/л) - 3 - 4 ін'єкції з наступним переходом на таблетовані форми.

2. Очікувана крововтрата на тлі зниженого гемоглобіну (як передопе­раційна підготовка).

3. Відсутність можливості застосовувати залізо перорально (пептична виразка, дисфагія, резекція шлунку).

4. Непереносність ентеральних препаратів.

5. Рефрактерність до ентерального застосування препаратів заліза.

6. Велика крововтрата (пологи, травма, оперативне втручання).

7. Резекція тонкої кишки — основного місця всмоктування заліза.

8. Наявність супутнього виразкового коліту чи хвороби Крона

Протипоказання до застосування парентерального заліза: гемохроматоз, талассемія, активний гепатит, ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хво­роба II—III ст., бронхоспастичні стани, гострий нефрит та загострення хронічного нефриту.

Курсова доза заліза складає 1000—3000 мг. Кількість парентерального заліза на курс лікування можна розрахувати за формулою Гальяні (1992):

Залізо (мг) = (Нв нормальний - Нв хворого) х маса (кг) х 0,221 + 1000.

Ускладнення парентерального введення препаратів заліза: стенокардитичний біль (особливо у пацієнтів з ІХС), бронхоспастичний синдром, симпто­ми гострої інтоксикації, алергічні реакції, інфільтрати та некрози в місці введення.

Для парентерального лікування використовують в основному три препарати:

ферум-лек (для внутрішньом'язового введен­ії - ампули, які містять 100 мг заліза у 2 мл; для в/в і в/м введення - 100 мг заліза в 5 мл);

ектофер - сорбітований цитратний комплекс заліза (ампули з 100 мг заліза в 2 мл).

Тотема – рідка форма глюконату заліза.

Диспансерне спостереження за хворими на ЗДА передбачає періодичний огляд дільничного лікаря для оцінки динаміки сидеропенічних симптомів, контроль за ситуаціями, що є причиною крововтрат, щоквартальний контроль за показниками крові: гемоглобіну, еритроцитів та кольорового показника.

Друге завдання - дійовий контроль за проведенням терапії підтримання досягнутого при лікуванні рівня заліза в організмі.

Вихідний рівень знань та вмінь

Студент повинен знати:

1. Визначення, етіологію і патогенез ЗДА.

2. Класифікацію ЗДА за ступенем важкості (ВООЗ).

3. Головні клінічні та лабораторно-інструментальні прояви ЗДА

4. Типові прояви захворювань, з якими слід диференціювати ЗДА.

5. Методику лікування хворих на ЗДА та критерії оцінки ефек­тивності лікування.

Студент повинен уміти:

1. Сформулювати розгорнутий клінічний діагноз ЗДА (на основі опитування, обстеження пацієнта та інтерпретації лаборатор-по-інструментальних методів обстеження).

2. Провести диференційну діагностику ЗДА з синдромоподібними захворюваннями.

3. Призначити адекватне лікування хворому на ЗДА.

 

 

Література для самопідготовки:

1. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. За ред. проф. Мостового Ю.М. – Вінниця, 2004.
2. Середюк Н.М. Госпітальна терапія. За ред.академіка АМН України, проф.Нейка Є.М.- К., Здоров’я, 2003., 1175с.
3. Нейко Є.М., Боцюрко В.І. Внутрішні хвороби. - К., Здоров’я, 1998, 528с.
4. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. - М., Медицина,1987., 590с.
5. Лекція.