Современное состояние оценки личности 4 страница

В литературе приводятся данные об успешном клиническом применении П. в. при лечении ряда проблем, включая тревогу, депрессию, фобии, нарушения сна, обсессивно-компульсивное расстройство, головные боли, астму, энкопрез, энурез, покраснение от смущения, тики, психосоматические симптомы, нерешительность, расстройства пищевого поведения, проблемы поведения детей и подростков, проблемы супружеских и семейных отношений, болевые синдромы, производственные и академические проблемы и психотическое поведение. Применение П. в. представляется наименее показанным в ситуациях кризиса или выраженной нестабильности, таких как острые декомпенсации или реакции скорби, физ. агрессия в быту, суицидальное поведение или потеря работы, однако недостаточное количество исслед. с использованием контрольных групп не позволяет судить о показаниях и противопоказаниях с к.-л. степенью точности.

Механизмы изменения

Объяснения того, как и почему действуют П. в., столь же разнообразны, как и сами П. в. Для объяснения терапевтической динамики как у отдельных пациентов, так и в семьях, привлекались поведенческие, когнитивные и мотивационные процессы — по отдельности и в сочетании. На уровне индивидуума, поведенческое объяснение того, почему предписание симптома помогает решению таких непроизвольных проблем как бессонница, тревога и обсессивное мышление, состоит в следующем: пытаясь иметь проблему, пациент не может продолжать попытки обычными способами предотвратить ее и, тем самым, разрывает цикл экзацербации. Когнитивные интерпретации того же самого феномена заключаются в том, что предписание симптома переопределяет неконтролируемое в качестве контролируемого, выводит проблему из рамок привычного контекста и коренным образом меняет смысл симптома. Предлагался третий механизм изменения для ситуаций, в к-рых клиент противится инструкциям терапевта.

Здесь предположительно клиент бунтует, чтобы уменьшить психол. реактивное сопротивление — гипотетическое мотивационное состояние, вызванное угрозами воспринимаемой свободе поведения.

Неудивительно, что объяснения того, как П. в. вызывают изменения на уровне семейной системы, являются еще более разнообразными и более абстрактными. Нек-рые П. в. предположительно прерывают поддерживающие проблему циклы взаимодействия между людьми, а нек-рые, как, напр., положительные коннотации в миланском стиле, предположительно действуют посредством введения информ. в систему или через изменение смыслового значения симптома и взаимодействия в семье, к-рое его поддерживает. Мотивационные объяснения динамики на системном уровне исходят из того, что П. в. действуют за счет активации динамики отношений, вызывая сжатие или отталкивание либо нарушая равновесие сил внутри системы, сгруппированных в поддержку или против изменений.

Нек-рые теории П. в. пытаются сочетать или интегрировать различные механизмы изменений. Напр., Рорбо и сотрудники предложили модель согласия — сопротивления (compliance — defiance model), различающую два типа П. в. Предписывание симптома на основе согласия показано в тех случаях, когда а) недоступный (непроизвольный) симптом, напр. нарушение сна, поддерживается попытками предотвратить его и когда б) потенциал реактивного сопротивления низок (т. е., когда мала вероятность сопротивления клиентов попыткам воздействовать на них). Вмешательства, осн. на сопротивлении, работают именно потому, что люди меняются, когда начинают протестовать. Они показаны в том случае, если клиенты расценивают поведение, являющееся мишенью терапии, как относительно свободное (произвольное) и когда потенциал реактивного сопротивления является высоким.

Др. модель терапевтического парадокса, впервые предложенная Вацлавиком и др., интегрирует поведенческие и когнитивные объяснения изменений. Терапевтическая «двойная связь» — директива целенаправленно демонстрировать непроизвольное симптоматическое поведение — является зеркальным отражением патогенного парадокса «быть спонтанным». Единственный способ подчиниться такой директиве — не подчиняться ей. Согласно Вацлавику и др., это может иметь 2 последствия: если клиент не в состоянии продуцировать симптом по требованию, он будет меньше демонстрировать проблему или, если клиент продуцирует симптом, он сможет больше контролировать его. Таким путем клиенты «меняются, если делают, и меняются, если не делают» (Вацлавик и др.). Если симптоматическое поведение само по себе не меняется, меняется по меньшей мере его восприятие клиентом. Как писали Раскин и Клайн, поведение, контролируемое человеком, может быть грехом, но не может быть невротической жалобой.

Эффективность

Сложно сказать, какой именно вклад П. в. вносят в излечение пациента, поскольку они являются частью широкой терапевтической стратегии. Тем не менее, многочисленные клинические работы, изучение отдельных случаев и качественные аналитические обзоры показывают впечатляющие и, по всей видимости, стойкие эффекты в лечении отдельных лиц и целых семейных систем.

Эксперим. исследования эффекта П. в. с использованием контрольных групп при индивидуальной терапии дают неоднозначные результаты. Два независимых метааналитических обзора указывают на то, что П. в. превосходят по эффекту отсутствие лечения, но не демонстрируют убедительных преимуществ по сравнению с непарадоксальными подходами. В то время как Хилл в своем метаанализе нашел прием парадокса более эффективным, Шохэм-Саломон и Розенталь считают, что общий эффект П. в. равен (но не превышает) среднему уровню результата, достигаемого психотер. в целом.

Возможно, наиболее интересным результатом метаанализа является то, что нек-рые формы П. в. представляются гораздо более эффективными по сравнению с другими. Согласно данным анализа, к-рый выполнили Шохэм-Саломон и Розенталь, величина эффектов двух предписаний симптомов с положительной коннотацией оказалась значимо больше величины эффектов при применении непарадоксальных методов лечения или предписаний симптомов без положительных коннотаций. П. в. оказываются наиболее эффективными, когда терапевт либо а) подвергает симптом положительному переопределению прежде, чем предписывает его (напр., хвалит терпеливое отношение депрессивного больного к собственному одиночеству или его готовность пожертвовать собой ради блага др. людей), либо б) объясняет клиенту механизм П. в. (цикл экзацербации). Можно считать, что и то, и другое включает положительную коннотацию симптома, благодаря или рефреймингу, или объяснению того, что клиент не заболел, а застрял в цикле экзацербации.

Этические вопросы

Вместе с широким распространением и ростом популярности парадоксальной терапии в 1980-е гг., возникла опасность возможного злоупотребления этими техническими приемами. Стратегии, при к-рых терапевты оставляли смысл механизмов своих вмешательств непрозрачным для клиентов, критиковались как манипулятивные и потенциально вредные для отношений клиента и терапевта. Защитники стратегической терапии, однако, возражают, что хорошей терапии присуща манипулятивность и раскрытие всей правды о лечении может быть не только бессмысленно, но и невежливо по отношению к больному. Представители всех взглядов соглашаются между собой в том, что парадокс не должен быть использован ради производимого им шока или власти, к-рую он обещает. Побуждение к симптому или удерживание людей от изменения могут вызвать катастрофические последствия, если реализуются саркастически или из чувства неудовлетворенности («Вот окно — иди и прыгай!»). Важно и то, что такие терапевты как Хейли, Уикленд, Палаццоли и Хоффман — все пионеры использования парадоксальных методов, — теперь относятся более сдержанно к их применению; даже терапевты, хорошо владеющие стратегическими методами, находят термин «парадоксальный» сбивающим с толку, неточным и перегруженным отрицательными коннотациями. Существенно тж и то, что термин «П. в.», вырванный из теорет. и клинического контекста, слишком легко может восприниматься как поверхностное решение проблемы или как трюк.

Снизить риск потенциальной возможности злоупотребления П. в. позволяют 3 принципа, к-рыми следует руководствоваться. Во-первых, это положительное определение поведения. При предписывании симптома или удерживания от поведения следует избегать предположений о наличии у клиента неблаговидных мотивов (напр., желание контролировать, сопротивляться или победить кого-либо). Благородные намерения следует приписывать не только симптому, но и тому, что делают др. люди для его поддержания. Во-вторых, следует быть чрезвычайно осторожным с вызывающими или провоцирующими вмешательствами. При удерживании от изменения, напр., будет более безопасным сказать больному, что изменение не является целесообразным, чем предсказать, что оно окажется невозможным. Наконец, следует придерживаться конкретной теории. Иными словами, надо иметь ясную формулировку того, какие условия поддерживают проблему и как П. в. может помочь изменить это. Связное и логичное объяснение механизма является наиболее важным руководящим принципом использования парадоксального (или любого другого) вмешательства.

См. также Актуализирующая терапия, Клиническое суждение, Когнитивные терапии, Симулятивные расстройства, Интернализация, Психотерапия, Эффективность психотерапии

В. Шохэм, М. Рорбо

 

Парадоксальный сон (paradoxical sleep)

 

Согласно записям электрической активности головного мозга, замеряемой с помощью ЭЭГ, люди во время ночного сна проходят через неск. циклов или стадий. Вероятно, простейший способ классифицировать эти стадии — разделить время сна на два периода: S -сон (от англ. slow — медленный) и D -сон (от англ. desynchronized — десинхронизированный). S -сон получил свое название по характерному медленно-волновому паттерну ЭЭГ (высокая амплитуда и низкая частота колебаний). S -сон обычно подразделяется на 4 стадии: стадия 1 характеризуется наименьшим, стадии 2 и 3 — умеренным, а стадия 4 — наибольшим количеством медленных волн. В начале нормального ночного сна человек проходит цикл из этих четырех стадий прежде чем вступить в период D -сна. В оставшуюся часть ночи периоды S -сна чередуются с периодами D -сна. По мере приближения утра стадия 4 S -сна наблюдается все реже, а периоды D -сна имеют тенденцию становиться длиннее.

В противоположность S -сну, D -сон характеризуется десинхронизированным паттерном ЭЭГ (низкая амплитуда и относительно высокая частота колебаний), быстрыми движениями глаз (REM)и подергиваниями пальцев рук и ног, а тж др. частей тела. D -сон тж называют П. с., или REM -сном.Термин «парадоксальный» указывает на то, что эта стадия сна характеризуется ЭЭГ-паттерном бодрствования, хотя для человека или животного проснуться в это время труднее, чем в период S -сна. Эту стадию сна также связывают с периодами сновидений у людей. В частности, если люди просыпаются во время или сразу после стадии П. с., они почти неизменно сообщают о сновидениях. П. с. как термин был впервые введен в статье о стадиях сна, опубликованной в журн. Scientific American французским врачом-исследователем Мишелем Жуве.

Чем можно объяснить наличие этих двух типов сна и их чередование на протяжении ночи? Ответ на этот вопрос тесно связан с пониманием функции сна. Согласно одному объяснению, сон — это адаптивный механизм, развившийся в целях сбережения энергии по ночам, когда добывание пищи для животных, ведущих дневной образ жизни, затруднено. Однако следствием эволюции мн. животных стали регулярные паттерны локомоторной активности, предположительно возникающей каждые 2 часа, в периоды к-рой вполне могли бы осуществляться разные виды поведения, включая пищевое, необходимые для выживания животного. Если бы этот 2-часовой цикл продолжался круглосуточно, животному пришлось бы периодически прерывать свой сон. Т.о., чтобы получать полный ночной сон и сохранять 2-часовой цикл активности, животное входит в период D -сна, в к-ром бодрствует только головной мозг.

См. также Физиологические потребности, Сон, Нарушения сна

Б. М. Торн

 

Параметрические статистические критерии (parametric statistical tests)

 

П. с. к., в отличие от непараметрических или свободных от распределения критериев, требуют выдвижения допущений, касающихся характеристик, свойств и формы распределений совокупностей, из к-рых извлекаются анализируемые с помощью них выборки. К числу наиболее часто требуемых допущений относятся предположения о нормальности распределений совокупностей (t, F, r/R)однородности дисперсии (t, F), линейности регрессии (bx∙y, r/R), непрерывности мер/переменных и равенства интервалов измерительной шкалы. В том, что касается проверки нулевых гипотез, параметрические критерии обладают большей мощностью по сравнению с непараметрическими, при равенстве всех прочих факторов. Однако, скорее в силу своей универсальности, чем мощности, параметрические критерии стали наиболее распростр. инструментами исследователя в области психологии.

В многомерной статистике параметрические критерии основываются, гл. обр., на двух важных допущениях, а именно, что а) включенные в анализ данных переменные имеют многомерное нормальное распределение и что б) дисперсионные матрицы (в основном, матрицы дисперсий и ковариаций) одинаковы для всех групп. Центральное место среди параметрических критериев в многомерной статистике занимают λ-критерий Уилкса и предложенная Бартлетом аппроксимация распределения λчерез распределение χ² (V — критерий). λ — критерий Уилкса — типовая статистика для проверки значимости различий между групповыми центроидами.

V -статистика Бартлета — это натуральный логарифм λ, к-рый можно использовать в качестве параметрического статистического критерия для проверки нулевой гипотезы о равенстве неск. групповых центроидов. Статистика V имеет распределение χ² с числом степеней свободы n (G — 1).Разновидности λ и V применяются как параметрические методы проверки нулевой гипотезы в различных приложениях многомерной статистики, напр. в MANOVA, многомерном дискриминантном анализе и анализе канонических корреляций.

См. также Непараметрические статистические критерии, Статистика в психологии

П. Ф. Меренда

 

Параноидная личность (paranoid personality)

 

В DSM-IV этот хорошо известный синдром характеризуется стойкой, неоправданной подозрительностью и недоверчивостью. Со стороны эти люди производят впечатление осторожных, скрытных и ведущих уединенный образ жизни; они усиливают это впечатление своей склонностью сомневаться в верности др. лиц, поиском скрытых мотивов в их поведении и ожиданием, что их в чем-либо обманут. Они «делают из мухи слона», любят вступать в препирательства и всегда готовы к ответному нападению при малейшем намеке на потенциальную угрозу или критику. Упрямые и дефензивные, эти люди твердо придерживаются своих взглядов и не склонны идти на компромиссы. Они не только не доверяют окружающим, но и постоянно сопротивляются внешним влияниям и испытывают страх перед утратой возможности самоопределения. Склонность к неверному истолкованию случайных поступков и высказываний как проявлений обмана или недоброжелательности граничит с иррациональностью, однако не принимает черты полностью сформированной бредовой системы. Они проявляют минимальный аффект и считаются окружающими «холодными» и лишенными юмора. В рамках своих представлений, они гордятся своей объективностью, рациональностью и эмоциональной холодностью. Быстрые на критику окружающих, П. л. чрезвычайно чувствительны к критическим высказываниям в свой адрес.

Следующие критерии построены не на психоан. или конституциональной моделях, а были выведены из теории биосоциального научения.

1. Неусыпная недоверчивость (напр. демонстрирует нервную защиту относительно предвосхищаемой критики и обмана, чрезмерную подозрительность, зависть и ревность к окружающим).

2. Провокационное межличностное поведение (напр. демонстрирует бранчливую, капризную и колкую раздражительность, провоцирует озлобление и гнев враждебной, осуждающей манерой поведения).

3. Упрямая автономность (напр. выражает страх потери независимости и возможности самоопределения, решительно сопротивляется всем источникам внешнего воздействия и контроля).

4. Минибредовые когниции (напр. искажает события своими субъективно логичными, но объективно иррациональными представлениями, приукрашивает тривиальные достижения, приводя их в соответствие с квазиграндиозным образом собственной личности).

5. Отнесение себя в разряд преследуемых (напр. трактует случайные события как критику в свой адрес, демонстрирует тенденцию к преувеличению незначительных и не относящихся к нему конфликтов, истолковывая их как доказательство преднамеренного обмана и злого умысла).

См. также Руководство по диагностике и статистической классификации психических расстройств, Расстройства личности

Т. Миллон

 

Паранойя (paranoia)

 

П. как понятие существует в зап. мышлении с тех пор, как древние греки образовали это слово из двух: пара («вне») и нойя («разум»). Хотя оно часто используется как общее слово для обозначения сумасшествия, его глагольная форма — параносо (paranoso)— означает «думать неверно» и потому оно отличается по смыслу от др. слов для обозначения сумасшествия, таких как мания, указывающая на эмоциональное безумие (= бешенство).

В 1783 г. слово П. было введено в английский язык Уильямом Калленом, шотландским невропатологом, к-рый следовал употреблению этого слова в немецком как общего термина для помешательства. В 1818 г. этот термин был применен Оскаром Хейнротом для обозначения специфического синдрома (наз. тж немецким словом Verrucktheit, помешательство), после чего Эмиль Крепелин ввел термин П. в свой учебник 1896 г. (и его более поздние издания) в качестве назв. большого психоза, отличного от маниакально-депрессивного заболевания и dementia praecox (шизофрении). Крепелин описал П. как систему незаметно формирующегося и стойкого бреда преследования, ревности или величия с включением религии, изобретательства или эротизма, сопровождаемую ясным и упорядоченным мышлением, волей и действиями, а иногда — ипохондрическими жалобами. Обычно хроническое, это расстройство может тж быть острым и доступным лечению.

З. Фрейд довольно часто использовал предложенную Крепелином классиф. П. в своей собственной диагностике, квалифицируя П. как психоз защиты от неприемлемых и вытесненных мыслей и чувств, гомосексуальных по своей природе и проецируемых на др. людей. Наиболее знаменитым анализом П., проведенным Фрейдом, был случай Йозефа Шребера, бывшего судьи и президента сената города Дрезденд в Германии.

Др. ранними исследователями П. и соотносящихся с ней расстройств были А. Мейер, к-рый видел в развитии П. постепенную трансформацию личности; Э. Блейлер, классифицировавший П. как один из типов шизофрении, и И. П. Павлов, к-рый утверждал, что П. представляет собой передачу анормального сигнала, улучшающего выработку и повышающего прочность условного рефлекса. К более поздним исследователям можно отнести Н. Камерона, разделявшего II и параноидные состояния; Т. Миллона, давшего детальное описание параноидной личности; Свэнсона, Бонерта и Смита, авторов труда о параноидных расстройствах с психодинамической т. зр.; О. Льюиса, автора краткой истории использования слов «П.» и «параноид», доказавшего, что их употребляли только по отношению к симптоматическому, токсическому или шизофреническому состоянию; К. Колби, разработавшего компьютерную модель параноидных процессов, основанную на восприятии суждений как злонамеренных, а не доброжелательных или нейтральных, и Дж. Винокура, к-рый в своем президентском обращении к Американской психопатологической ассоц. в 1977 г. заменил термин «параноидные расстройства» (paranoid disorders)термином «бредовое расстройство» (delusional disorder), заявив о бесполезности продолжения исслед. тонких аспектов бредовых расстройств и о том, что больные, классифицируемые как параноидные, страдают ничем иным, как бредом.

Исслед. параноидных и бредовых расстройств знач. усилилось в 80-е гг. Выпуск «Бюллетеня шизофрении» (Schizophrenia bulletin)за 1981 г. содержал статьи о различиях в когнитивном стиле, генетических и биохимических параметрах и структуре личности пациентов, страдающих П. и шизофренией, подрывая, т. о., старую позицию в споре о том, должна ли П. считаться подтипом шизофрении.

Между тем, последовательные редакции DSM отражали и закрепляли прогресс в этой области, начиная от включения относительно простых рубрик в первых двух редакциях до сложной категоризации в DSM-III,где диагностические критерии включают бред преследования, ревности и величия, гнев, идеи отношения, изоляцию и подозрительность. Типы заболевания включали собственно П., совместное параноидное расстройство (shared paranoid disorder, или folie a deux)и острое параноидное расстройство (acute paranoid disorder).

В DSM-III-R была официально принята позиция Винокура, вследствие чего параноидные расстройства были сведены к бредовому расстройству с устойчивым, лишенным причудливости бредом в качестве единственного критерия. Типы этого расстройства маркировались традиционными видами бреда: эротическим, величия, ревности и преследования; были добавлены соматический и, разумеется, резидуальный типы. Соматический тип отличает от дисморфофобического и ипохондрического расстройства лишь степень убежденности больного в том, что что-то происходит с его организмом.

Тип совместного параноидного расстройства был переименован и классифицирован заново как индуцированное психотическое расстройство, а острый тип был определен как «психотическое расстройство без дальнейших уточнений (атипичный психоз)». Парафрения — легкое расстройство позднего возраста, длительно описываемое как комбинация признаков и П., и шизофрении, продолжает оставаться исключенной из официальной системы диагностики.

В русле этих изменений развертывались новые исслед. бредовых состояний, обычно показывавшие, что такие состояния трудно определить, измерить или отделить от др. психол. явлений, в особенности от сильных эмоций. Их содержание представляется зависимым от ситуации, хотя характерный для них стиль атрибуции остается относительно стабильным.

Несмотря на расхождения в истории изучения параноидных и бредовых расстройств, все же возможно обнаружить ядерную концепцию, сквозную для официальных дефиниций и описаний, теорет. литературы и данных эмпирических исслед. П. (бредовое расстройство) — психич. расстройство, характеризующееся наличием стойкого, лишенного причудливости бреда преследования, величия или др. относимого к себе содержания, не обусловленного к.-л. др. психич. или органическими расстройствами. Соц. и супружеское функционирование может нарушаться, хотя интеллектуальное функционирование и профессиональная деятельность в не затронутых бредом областях могут оставаться удовлетворительными.

Может наблюдаться чрезмерно выраженное самозащитное или агрессивное (и насильственное) поведение, обусловленное бредовыми переживаниями.

См. также Бредовые расстройства, Галлюцинации, Параноидная личность, Надежность диагнозов

Э. Д. Шейер

 

Парапсихология (parapsychology)

 

П. представляет собой научное изучение «пси» (родовой термин для различных типов «психич» феноменов, доступных эмпирическому изучению). Различают в основном 2 формы пси-феноменов: а) экстрасенсорное восприятие (ЭСВ) и б) психокинез (ПК). ЭСВ — способность получать информ., недоступную органам чувств. Оно может быть по-разному локализовано во времени, относиться к прошлым (ретрокогниция) или к будущим (прекогниция) событиям. Традиционно ЭСВ далее подразделяют на телепатию и ясновидение. При телепатии информацией или мишенью является чья-то мысль, при ясновидении это — внешнее событие или объект. Психокинез представляет собой способность мысленно воздействовать на внешние системы за пределами сферы двигательной активности индивидуума.

Исторический фон

Вера в психич. феномены так же стара, как и известная нам история человечества. Даже в соврем. промышленно развитых странах публикуется много сообщений о наблюдениях пси-феноменов.

Таким же устойчивым, как вера, является и скептицизм, для к-рого есть 2 основания. Во-первых, феномены проявляются спорадически и подтвердить их обнаружение трудно. Во-вторых, феномены не имеют естественного объяснения, к-рое не противоречило бы нашим здравым представлениям о том, как мы взаимодействуем с нашей средой.

Подтверждения пси-процесса носят двоякий характер — количественный и качественный. К качественным пси-феноменам относятся события, имеющие естественную основу и представляющие собой спонтанные проявления пси-феноменов в повседневной жизни (напр., предчувствие надвигающейся катастрофы) и действие поля или феномен полтергейста (технически — рекуррентный спонтанный психокинез (РСПК)). Количественным подтверждением пси-феноменов, разумеется, являются лабораторные данные, полученные с использованием контроля и подвергнутые статистической обработке.

Наиболее обширной коллекцией спонтанных эпизодов пси-феноменов в США является собрание Л. Раина, включающее описание около 15 тыс. случаев. Автор не ставил перед собой целью подтвердить достоверность описанных событий, а лишь посмотреть, могут ли эти случаи пролить какой-то свет на пси-процесс и т. о. помочь сформулировать какие-то плодотворные гипотезы, к-рые затем можно было бы проверить в лабораторных условиях.

Парапсихологи обычно признают слабость описания случаев как свидетельства существования пси-феноменов.

Ранняя эксперим. работа была сосредоточена гл. обр. на передаче мыслей, или телепатии.

Первая серьезная попытка эксперим. изучения пси-феноменов в США была предпринята Дж. Э. Кувером. Кувер сделал вывод о том, что его результаты не позволяют подтвердить гипотезу о существовании телепатии. Среди др. ранних экспериментаторов в американских ун-тах были Троланд и Эстабрукс из Гарварда. Эксперименты Эстабрукса представляют особый интерес, поскольку в последней серии, когда индуктор и реципиент находились в разных помещениях, частота совпадений оказалась достоверно ниже той, к-рую можно было бы ожидать на уровне случайности.