Нарушения лимфообращения

Нарушения лимфообращения проявляются в виде его недостаточности, формы которой могут быть различными.

Лимфатическая система служит поддерживанию метаболического равно­весия между кровью и тканью и выполняет дренажную функцию путем всасыва­ния из тканей воды и высокомолекулярных веществ (белки, эмульгированные липиды и др.).

Различают механическую, динамическую и резорбционную недостаточность лимфатической системы.

Механическая недостаточность возникает в связи с воздействием факто­ров, которые препятствуют току лимфы и ведут к ее застою. К ним относятся сдавление или закупорка лимфатических сосудов, блокада лимфатических узлов, например раковыми клетками, экстирпация грудного протока или лимфатических узлов, недостаточность клапанов лимфатических сосудов.

Динамическая недостаточность появляется вследствие усиленной фильтра­ции в капиллярах. В этих случаях лимфатические сосуды не в состоянии удалить отечную жидкость из интерстиция.

Резорбционная недостаточность лимфатической системы развивается в результате изменений биохимических и дисперсных свойств тканевых белков или уменьшения проницаемости лимфатических капилляров, что ведет к застою жидкости в тканях. В подавляющем большинстве случаев встречаются комбини­рованные формы недостаточности лимфообращения.

Морфологические проявления недостаточности лимфатической системы независимо от ее формы характерны [Зербино Д. Д., 1974]. К ним относятся: застой лимфы и расширение лимфатических сосудов; развитие коллатерального лимфообращения и перестройка лимфатических капилляров и сосудов; образо­вание лимфангиэктазий; развитие лимфедемы, стаз лимфы и образование коагу­лянтов белков (тромбов); лимфорея (хилорея); образование хилезного асцита, хилоторакса. Эти морфологические изменения отражают последовательные ста­дии развития недостаточности лимфатической системы.

Застой лимфы и расширение лимфатических сосудов — первые проявления нарушенного лимфооттока, которые возникают в тех случаях, когда блокиру­ется большинство отводящих лимфатических путей. Застой лимфы приводит к включению адаптивных реакций, развитию коллатерального лимфообраще­ния. При этом происходит не только использование резервных коллатералей, но и новообразование лимфатических капилляров и сосудов, их структурная пере­стройка. Так как пластические возможности лимфатической системы огромны, недостаточность лимфообращения может быть длительное время относительно компенсированной. Однако приспособление лимфатической системы в условиях нарастающего застоя лимфы со временем оказывается недостаточным. Тогда многие капилляры и сосуды переполняются лимфой, превращаются в тонкостен­ные широкие полости (лимфангиэктазий). В отводящих сосудах появляются многочисленные выпячивания стенки — варикозное расширение лимфатических сосудов. Наступает декомпенсация лимфообращения, выражением которой является лимфогенный отёк,или_лимфедема.

Лимфедема (лимфа греч. oidao — распухаю) в ряде случаев возникает остро (острая лимфедема), однако чаще имеет хроническое течение (хрониче­ская лимфедема). Как острая, так и хроническая лимфедема может быть общей или местной (регионарной).

Острая общая лимфедема встречается редко, например при двустороннем тромбозе подключичных вен. В этих случаях при повышении венозного давления в полых венах в грудном протоке развивается ретроградный застой, который распространяется вплоть до лимфатических капилляров. Хроническая общая

лимфедема — закономерное явление при хроническом венозном застое, т. е. при хронической недостаточности кровообра­щения, и поэтому имеет большое клини­ческое значение.

Острая местная (регионарная) лим­федема возникает при закупорке отво­дящих лимфатических сосудов (напри­мер, раковыми эмболами) или сдавлении (перевязка во время операции), при остром лимфадените, экстирпации лимфа­тических узлов и сосудов и т. д. Она исче­зает, как только налаживается коллате­ральное лимфообращение. Самостоятель­ное клиническое значение имеет хрониче­ская местная (регионарная) лимфедема, которую делят на врожденную и приобре­тенную. Врожденная обычно связана с гипоплазией или аплазией лимфатиче­ских сосудов нижних конечностей, при­обретенная—развивается в связи со сдавленней (опухоль) или запустева­нием (хроническое воспаление, склероз) лимфатических сосудов, с хроническим воспалением, склерозом или удалением большой группы лимфатических узлов (например, при радикальной операции удаления молочной железы), тромбозом вен, тромбофлебитом, образованием артериовенозного свища и т. д. Хронический застой лимфы ведет к гипоксии тка­ни и поэтому обладает склерогенным действием. В условиях нарастающей гипо­ксии усиливаются коллагенсинтезирующая активность фибробластов и их про­лиферация. Ткань, чаще кожа и подкожная клетчатка конечностей, увеличивается в объеме, становится плотной, утрачивает прежнюю форму, вид, возникают изменения, называемые слоновостью (рис. 62).

На фоне лимфедемы появляется стаз лимфы (лимфостаз), который может вести, с одной стороны, к образованию в лимфатических сосудах белковых коа­гулянтов — тромбов, а с другой — к повышению проницаемости и даже разрыву лимфатических капилляров и сосудов, с чем связано развитие лимфореи (лим­форрагии). Различают наружную лимфорею, когда лимфа вытекает во внешнюю среду, и внутреннюю лимфорею — при истечении лимфы в ткани или полости тела. С внутренней лимфореей связано развитие хилезного асцита и хило­торакса.

Хилезный асцит — накопление хилезной жидкости (лимфа с высоким содер­жанием жиров) в брюшной полости при резком застое лимфы в органах брюш­ной полости или при повреждении лимфатических сосудов кишечника и его бры­жейки. Хилезная жидкость белая, напоминает молоко.

Хилоторакс — накопление хилезной жидкости в плевральной полости в связи с повреждением грудного протока, обтурацией его тромбом или сдавле­нием опухолью.

Последствия и значение недостаточности лимфатической системы опреде­ляются прежде всего нарушениями тканевого метаболизма, к которым ведет недостаточность не только лимфатической, но и венозной системы (венозный застой). В итоге этих нарушений возникает тканевая гипоксия, с которой пре-

имущественно связаны как дистрофические и некробиотические изменения при острой лимфедеме, так и атрофические и склеротические изменения при хрониче­ском застое лимфы. Гипоксия делает по существу стереотипными и однознач­ными изменения органов и тканей при застое как лимфы, так и крови. Учитывая же структурно-функциональное единство лимфатической и кровеносной систем, можно понять ряд общих и сопряженных патогенетических механизмов, объеди­няющих эти системы при развитии многих патологических процессов.