Схема VIII. Взаимоотношения внутренней и внешней систем

свертывания крови (по В.А. Кудряшову)

Механизм развития. Тромбообразование складывается из четырех после­довательных стадий: агглютинация тромбоцитов, коагуляция фибриногена и образование фибрина, агглютинация эритроцитов, преципитация белков плазмы.

Агглютинации тромбоцитов предшествует выпадение их из тока крови, направленное движение и прилипание (адгезия) к месту повреждения эндотели­альной выстилки (рис. 59). По-видимому, «травма» тромбоцитов способствует высвобождению липопротеидного комплекса периферической зоны пластинок (гиаломер), который обладает агглютинирующими свойствами. Агглютинация тромбоцитов завершается их дегрануляцией, высвобождением серотонина и

тромбопластического_фактора пластинок, что ведет к образованию активного тромбопластина и включению последующих фаз свертывания крови.

Коагуляция фибриногена и образование фибрина (см. рис. 59) связаны с ферментативной реакцией (тромбопластин → тромбин →фибриноген → фиб­рин), причем матрицей для фибрина становится «оголенная» центральная зона пластинок (грануломер), которая содержит фермент с ретрактильными свой­ствами (ретрактозим пластинок). Активность ретрактозима, как и серотонина, высвобождающегося при распаде пластинок и обладающего сосудосуживаю­щими свойствами, позволяет «отжать» фибринный сверток, который захваты­вает лейкоциты, агглютинирующиеся эритроциты и преципитирующие белки плазмы крови (см. рис. 59).

Морфология тромба. Тромб обычно прикреплен к стенке сосуда в месте ее повреждения, где начался процесс тромбообразования. Поверхность его гофри­рованная (рис. 60), что отражает ритмичное выпадение склеивающихся тромбо­цитов и следующее за их распадом отложение нитей фибрина при продолжаю­щемся кровотоке. Тромб, как правило, плотной консистенции, сухой. Размеры тромба различны — от определяемых лишь при микроскопическом исследова­нии до выполняющих полости сердца или просвет крупного сосуда на значитель­ном протяжении.

Тромб обычно построен из ветвящихся балок склеившихся тромбоцитов и находящихся между ними пучков фибрина с эритроцитами и лейкоцитами (см. рис. 59).

В зависимости от строения и внешнего вида, что определяется особенностями и темпами тромбообразования, различают белый, красный, сме­шанный (слоистый) и гиалиновый тромбы.

Белый тромб состоит из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов (см. рис. 60), образуется медленно при быстром токе крови (чаще в артериях). Красный тромб, помимо тромбоцитов и фибрина, содержит большое число эритроцитов (см. рис. 60), образуется быстро при медленном токе крови (обычно в венах). В наиболее часто встречающемся смешанном тромбе (см. рис. 60), который имеет слоистое строение {слоистый тромб) и пестрый вид, содержатся элементы как белого, так и красного тромба. В смешанном тромбе различают головку (имеет строение белого тромба), т е л о (собственно смешанный тромб) и х в о с т (имеет строение красного тромба). Головка прикреплена к эндотелиальной вы­стилке сосуда, что отличает тромб от посмертного сгустка крови. Слоистые тром­бы образуются чаще в венах, в полости аневризмы аорты и сердца. Гиалиновыйтромб — особый вид тромбов; он редко содержит фибрин, состоит из разрушен­ных эриищцитов, тромбоцитов и преципитирующих белков плазмы; при этом тромботические массы напоминают гиалин. Такие тромбы встречаются в сосудах микроциркуляторного русла.

Тромб может быть пристеночным, тогда большая часть просвета свободна (см. рис. 60), или закупоривающим, обтурирующим просвет (обтурирующий тромб — см. рис. 60). Пристеночный тромб обнаруживается часто в сердце на клапанном или париетальном эндокарде при его воспалении (тромбоэндокар­дит), в ушках и между трабекулами при хронической сердечной недостаточно­сти (порок сердца, хроническая ишемическая болезнь сердца), в крупных арте­риях при атеросклерозе, в венах при их воспалении (тромбофлебит, см. рис. 60), в аневризмах сердца и сосудов. Закупоривающий тромб образуется чаще в ве­нах и мелких артериях при росте пристеночного тромба, реже — в крупных артериях и аорте.

Увеличение размеров тромба происходит путем наслоения тромботических масс на первичный тромб, причем рост тромба может происходить как по току, так и против тока крови. Иногда тромб, который начал образовываться в венах, например голени, быстро растет по току крови, достигая собирательных веноз­ных сосудов, например нижней полой вены. Такой тромбоз называют прогресси­рующим. Растущий тромб левого предсердия может отрываться от эндокарда. Находясь свободно в полости предсердия, он «отшлифовывается» движениями крови и принимает шаровидную форму — шаровидный тромб (см. рис. 60). Тромб в аневризмах называют дилатационным.

Механизм развития. Патогенез тромбоза сложен и складывается из участия как местных, так и общих факторов, которые, взаимодействуя друг с другом, ведут к образованию тромба. К местным факторам относят изменения сосуди­стой стенки, замедление и нарушение тока крови; к общим факторам — нару­шение регуляции свертывающей и противосвертывающей систем жидкого состояния крови в сосудистом русле и изменение состава крови.

Среди изменений сосудистой стенки особенно важно повреждение внутрен­ней оболочки сосуда, его эндотелия, которое способствует прилипанию к месту повреждения тромбоцитов, их дегрануляции и высвобождению тромбопластина, т. е. началу тромбообразования. Природа изменений стенок артерий и вен, спо­собствующих развитию тромбоза, различна. Нередко это воспалительные изме­нения — васкулиты (артерииты и флебиты) при многих инфекционных и инфек­ционно-аллергических заболеваниях. При развитии тромбоза на почве васку­лита говорят о тромбоваскулите (тромбоартериите или тромбофлебите). К этой же категории относится тромбоэндокардит, т. е. эндокардит, осложненный тром­бозом. Часто к тромбозу ведут атеросклеротические изменения артерий, осо­бенно при изъязвлении бляшек. К повреждению стенки сосуда ведут и ангионевротические расстройства — спазмы артериол и артерий. При этом особенно по­вреждаются эндотелий и его мембрана, что способствует развитию как плаз-моррагии, так и тромбоза. Неудивительны поэтому столь частые тромбозы при артериальной гипертензии. Однако одного изменения стенки сосуда еще недо­статочно для того, чтобы развился тромбоз. Нередко он не возникает даже при выраженных воспалительных и атеросклеротических изменениях артерий, когда другие факторы тромбоза отсутствуют.

Замедление и нарушение (завихрение) тока крови создают благоприятные условия для выпадения кровяных пластинок из тока крови и прилипания их к эндотелию в месте его повреждения. С замедлением кровотока можно связать значительно более частое (в 5 раз) возникновение тромбов в венах по сравне­нию с таковым в артериях, частое возникновение тромбов в венах ног, особенно голеней, в участках варикозного расширения вен, в аневризмах сердца и сосу­дов. О значении замедления тока крови для тромбообразования свидетельствует и частое возникновение тромбов при ослаблении сердечной деятельности, разви­тии сердечно-сосудистой декомпенсации. В таких случаях говорят о застойных тромбах. Роль нарушений тока крови в развитии тромбов подтверждается наиболее частой их локализацией на месте ветвления сосудов, где создаются благо­приятные условия для оседания тромбоцитов. Однако нарушения кровотока сами по себе, без участия других факторов, не ведут к тромбообразованию.

Среди общих факторов тромбообразования главная роль принадлежит нарушениям взаимоотношений между свертывающей и противосвертывающей системами в регуляции жидкого состояния крови в сосудистом русле. Придается значение как активации функции свертывающей системы, так и подавлению функции противосвертывающей системы. Считают, что угнетение функции противосвертывающей системы определяет развитие претромботического состоя­ния. Однако основа тромбоза не в активации свертывающей или угнетении про­тивосвертывающей системы, а в нарушениях регуляторных взаимоотношений между этими системами.

В образовании тромбов велика роль изменений состава (качества) крови, таких как увеличение содержания грубодисперсных фракций белков, особенно фибриногена, липопротеидов, липидов в плазме, увеличение числа Тромбоцитов, изменение вязкости и других"реологических свойств крови. Такие изменения нередки при заболеваниях (атеросклероз, аутоиммунные болезни, гемобластозы), которые часто осложняются тромбозами.

Патология гемостаза, при которой тромбоз является ведущим, пусковым фактором, ярко представлена при ряде синдромов, среди которых наибольшее клиническое значение имеют синдром диссеминированного внутри­сосудистого свертывания (ДВС-синдром) и тромбоэмболический синдром.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром, тромбогемор ­ рагический синдром, коагулопатия потребления) характеризуется образованием диссеминирован­ных тромбов (фибринных и эрихроцитарных, гиалиновых) в микроциркуляторном русле в сочета­нии с несвертываемостью крови, приводящей к множественным массивным кровоизлияниям.

В основе его лежит дискоординация функций свертывающей и противосвертывающей систем крови, ответственных за гемостаз. Поэтому ДВС-синдром часто встречается как осложнение беременности и родов, при неудержимом маточном кровотечении, обширных травмах, при анемиях, гемобластозах, инфекциях (особенно сепсисе) и интоксикациях, аутоиммунных заболеваниях и шоке. Тромбы, особенно часто встречающиеся в микрососудах легких, почек, печени, надпочечников, гипофиза, головного мозга, желудочно-кишечного тракта, кожи, сочетаются с множественными геморрагиями, дистрофией и некрозом органов и тканей (кортикальный некроз почек, некроз и геморрагии в лег­ких, головном мозге, надпочечниках, гипофизе и др.). Многие органы становятся «шоковыми», развивается острая моно- или полиорганная недостаточность.

О тромбоэмболическом синдроме говорят в тех случаях, когда тромб или часть его отрыва­ется, превращается в тромбоэмбол (см. Эмболия), циркулирует в крови по большому кругу крово­обращения и, обтурируя просвет артерий, вызывает развитие множественных инфарктов. Нередко тромбоэмболия сменяется эмболотромбозом, т. е. наслоением тромба на тромбоэмбол. Источником тромбоэмболии чаще бывают тромбы на створках митрального или аортального клапанов (бакте­риальный или ревматический эндокардит — рис. 61), межтрабекулярные тромбы левого желудочка и ушка левого предсердия, тромбы аневризмы сердца (ишемическая болезнь, пороки сердца), аорты и крупных артерий (атеросклероз). Множественные тромбоэмболии в таких случаях ведут к развитию инфарктов в почках, селезенке, головном мозге, сердце и гангрене кишечника, конеч­ностей. Тромбоэмболический синдром часто встречается при сердечно-сосудистых, онкологических, инфекционных (сепсис) заболеваниях, в послеоперационном периоде, при различных оперативных вмешательствах.

Вариантом тромбоэмболического синдрома можно считать и тромбоэмболию легочной арте­рии с развитием инфарктов легких (см Эмболия).

Исход тромбоза различен. К благоприятным исходам относят асептический аутолиз тромба, возникающий под влиянием протеолитических ферментов лейкоцитов. Мелкие тромбы могут полностью подвергаться асептическому аутолизу. Чаще тромбы, особенно крупные, замещаются соединитель­ной тканью, т. е. организуются. Врастание соединительной ткани в тромб начи­нается в области головки со стороны интимы сосуда, далее вся масса тромба замещается соединительной тканью, в которой появляются щели или каналы, выстланные эндотелием, происходит так называемая канализация тромба (см. рис. 60). Позже выстланные эндотелием каналы превращаются в сосуды, содержащие кровь, в таких случаях говорят о васкуляризации тромба. Васкуляризация тромба нередко восстанавливает проходимость сосуда для крови. Однако организация тромба не всегда заканчивается его канализацией и васкуляризацией. Возможны обызвествление тромба, его петрификация, в венах при этом иногда возникают камни — флеболиты.

К неблагоприятным исходам тромбоза относят отрыв тромба или его части и превращение в тромбоэмбол, который является источником тромбоэмбо­лии; септическое расплавление тромба, которое возникает при попадании в тромботические массы гноеродных бактерий, что ведет к тромбобактериальной эмболии сосудов различных органов и тканей (при сепсисе).

Значение тромбоза определяется быстротой его развития, локализацией и распространенностью, а также исходом. В некоторых случаях можно говорить о благоприятном значении тромбоза, например при тромбозе аневризмы, когда тромб «укрепляет» ее стенку. В подавляющем большинстве случаев тром­боз— явление опасное, так как обтурирующие тромбы в артериях могут стать причиной инфаркта или гангрены. В то же время пристеночные, медленно образующиеся тромбы даже в крупных артериальных стволах могут не вести к тяжелым последствиям, так как в таких случаях успевает развиться коллатеральное кровообращение.

Большую опасность представляют прогрессирующий тромбоз и септический тромбоз.

Обтурирующие тромбы вкрупных венах дают различные проявления в зависимости от их локализации. Так, тромбоз венозных синусов твердой мозго­вой оболочки как осложнение отита или мастоидита может привести к расстрой­ству мозгового кровообращения, тромбоз воротной вены — к портальной гипер­тензии и асциту, тромбоз селезеночной вены — к спленомегалии (тромбофлебитическая спленомегалия). При тромбозе почечных вен в ряде случаев разви­ваются нефротический синдром или венозные инфаркты почек, при тромбофле­бите печеночных вен — болезнь Бадда—Киари, а при тромбозе брыжеечных вен — гангрена кишки. Характерную клиническую картину дает тромбофлебит (флебит, осложненный тромбозом) вен нижних конечностей, а флеботромбоз (тромбоз вен) становится источником тромбоэмболии легочной артерии.

Клиническое значение тромбозов и тромбоэмболии обусловлено тем, что они часто становятся смертельными осложнениями многих заболеваний, причем частота тромбоэмболических осложнений в последние годы возрастает.