Основные клинические данные

I. КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.: Федорин Николай Степанович

Возраст: 21 год.

Профессия: отсутствует.

Место жительства: г. Киев.

Дата поступления в клинику: 31 апреля 2002 года.

 

 

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Жалобы при поступлении: тошнота, потемнение мочи.

Жалобы при осмотре: не предъявляет.

Эпидемиологический анамнез.

Контакты с инфекционными больными за последние 6 месяцев отрицает. Употребляет наркотические вещества - героин путем внутривенных инъекций с 1995 года, последние 6 месяцев делал внутривенные введения героина в среднем 2 раза в неделю. Со слов больного, использует одноразовые шприцы, чужими шприцами не пользовался. В 1997 году получил ножевое ранение в живот. Гемотрансфузии в течение жизни отрицает. Венерические заболевания, гепатиты, тифы и туберкулез отрицает.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 24 апреля, когда стал чувствовать слабость, отметил снижение аппетита, сухость во рту. 26 апреля появилась тошнота, несколько раз была рвота, не приносящая облегчения, поднялась температура тела до 38 градусов. 29 апреля обнаружил потемнение мочи, чувствовал сильную тошноту, была неоднократная рвота. 30 апреля обнаружил пожелтение склер глаз и желтизну кожи, улучшения состояния не отмечалось. В связи с данными симптомами бригадой “Скорой помощи” был госпитализирован в инфекционное отделение больницы, где на следующий день после поступления, 1 мая, обнаружил посветление стула. Температура держалась повышенной до уровня 37.5-38 градусов с 26 апреля до 5 мая.

Anamnesis vitae.

Рос и развивался нормально. Средний ребенок в семье, есть еще 2 брата. Со слов больного, брат в детстве 3 раза болел желтухой, мать также перенесла желтуху. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. В детстве получил травму головы, некоторое время после травмы страдал эпилептиформными припадками. Употребление алкоголя отрицает. Курит сигареты нерегулярно. Туберкулез, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Операций с переливанием крови в течение жизни не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имел.

Употребляет наркотические вещества - героин путем внутривенных инъекций с 1995 года, последние 6 месяцев делал внутривенные введения героина в среднем 2 раза в неделю. Со слов больного, использует одноразовые шприцы, чужими шприцами не пользовался. В 1997 году получил ножевое ранение в живот. Проживает в отдельной квартире в г.Киеве за 4 месяца до поступления в клинику приехал из г. Сухуми.

В сентябре 1997 года, со слов больного, он проходил курс лечения от наркотической зависимости. Подробности проведенного лечения больной не помнит.

.

Осмотр органов дыхания

Частота дыхания - 25 в минуту.Форма грудной клетки нормостеническая.Дыханиеповерхностное, правильное. Вспомогательные дыхательные мышцы принимают участия в акте дыхания.Отставания половины грудной клетки при дыхании нет.Грудная клетка при пальпации болезненная. Голосовое дрожание не проводится над всей поверхностью легких.Притупление перкуторного звука над легкими по всей поверхности грудной клетки. Аускультация легких: дыхание бронхиальное, выслушиваются влажные хрипы обоих легких.

Осмотр органов кровообращения

Пульс - 110 ударов в минуту. Пульс на магистральных артериях конечностей не ослаблен.Артериальное давление - 70/50 мм.рт.ст.

Область сердца при осмотре не изменена. Сердечный горб, сердечный толчок, эктопическая пульсация отсутствуют.Верхушечный толчок на 1 см вправо от среднеключичной линии в пятом межреберье.Тоны сердца приглушенные, шумов нет. При аускультации крупных артерий шумов нет.

Осмотр органов пищеварения и гепатобилиарной системы

Губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая. Язык влажный, обложен белесым налетом. Уздечка языка желтоватого цвета. Десны кровоточат, без воспалительных явлений. Полость рта санирована, запаха изо рта нет. Петехиальные высыпаний на слизистой рта. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, чистая. Патологических отрыжки, изжоги не отмечал.Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Кожные покровы живота желтушной окраски. Коллатералей на передней и боковых поверхностях брюшной стенки нет.Поверхностная пальпация живота безболезненная, мягкая, ненапряженная, диастаза прямых мышц живота нет. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Видимой перистальтики нет. Симптомы Щёткина - Блюмберга, Менделя отрицательные.

Данные глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражеско - Василенко:

1. Сигмовидная кишка: ширина 3 см, плотная, гладкая, безболезненная, смещаемая на 3-5 см, не перистальтирует, не урчит.

2. Слепая кишка: диаметр 4 см, умеренной плотности с гладкой поверхностью, безболезненна, смещается на 1 см, не перистальтирует, урчит при пальпации.Остальные части кишечника не пальпируются.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Признаков нахождения свободной жидкости нет.При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Размеры печени по Курлову: 12 х 10 х 8 см.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, ее край мягкий, закругленный, с ровным краем, при пальпации безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси – Георгиевского, Василенко – отрицательные. Болезненности в области проекции поджелудочной железы нет. Точка Дежардена, зона Шоффара при пальпации безболезненны.

Осмотр органов мочевыделения

Дизурических расстройств нет. Выбухания, гиперемии в поясничной области нет. Почки не пальпируются. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

 

Нервно-психическая сфера

Патологии черепно - мозговых нервов и периферической нервной системы не выявлено. Больной с трудом ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.. Уровень интеллекта снижен. Память сохранна.

План обследования.

Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие исследования:

1. Серологические реакции на определение специфических эпидемиологических маркеров гепатитов А, В, С и D в крови.

2. Общий анализ крови и мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Исследование содержания амилазы в моче.

5. Исследование состояния свертывающей системы крови.

Лабораторно – инструментальные методы исследования:

Содержание в крови эпидемиологических маркеров вирусных гепатитов (2.05.02.г.)

1. HbSAg - отр.

2. aHbcorIgM - отр.

3. aHbcorIgG – отр.

4. aHbE – отр.

5. aDIgM - отр

6. aHAV - отр.

7. aHCV - +

показатель	значение	норма	ед.измер.
Гемоглобин		130-160	Г/л
Эритроциты	3,2	4,0-5,0	*10(12) /л
Лейкоциты	7,0	4,0-9,0	*10(9) /л
палочкоядерные нейтрофилы		1-6	%
сегментоядерные нейтрофилы		47-72	%
Эозинофилы		0,5-5	%
Базофилы		0-1	%
Лимфоциты		19-37	%
Моноциты		3-11	%
Тромбоциты		180-400	* 10(9) /л
СОЭ		2-10	мм/час