Культура общения врача и студента

Что необходимо сделать, чтобы между врачом и пациентом с первой же встречи установился необходимый контакт,и началось настоящее сотрудничество? М.Я.Яровинский Наука и культура - два стержня, на коих красуются все достоинства. Г.Бальтасар Быть приятным для больных и не отталкивать их своим обхождением. Жуд-ши

Дорогие юные коллеги! Вы не ошиблись – коллеги, ибо Вы уже надели нашу медицинскую форму, возлагающую на вас наши большие права и уникальные обязанности. Искренне поздравляю вас с приобщением к прекрасной и многотрудной профессии. Вам предстоит учиться, жить и работать ради жизни и здоровья людей. Да, нет более гуманной профессии, как наша с вами профессия. Вы, и только Вы, будете иметь самое непосредственное отношение к священному и уникальному, хрупкому и таинственному, дивному и ярчайшему дару, именуемому жизнью, здоровьем человека. Вы, и только Вы, будете определять успех борьбы с недугом, со смертью, успех сражения за жизнь, за счастье, величие и благо человека!

Мой клинический опыт убеждает, что ваш успех врачевания будет зависеть не только от вашего профессионального мастерства, но и от вашего таланта общения с больными, с их родственниками, с коллегами, от этического и эстетического воспитания, внутренней и внешней культуры. У больного могут вызвать чувства брезгливости, глубокого неуважения врач, медсестра, студент в грязных, мятых халате, рубашке, шапочке, брюках, с грязными руками, неухоженными ногтями, небритой физиономией, вульгарной косметикой, с запахом водочного перегара или кариозных зубов, приторных духов или одеколона, с низкой культурой жеста, мимики, речи и т.д. Причем признаки внешней и внутренней культуры переплетаются, т.к. в реальных отношениях они выступают в диалектическом единстве.

Это блестяще показал в своих лекциях основоположник отечественной терапии М.Я.Мудров (1786-1831). Я предлагаю последовать советам выдающегося клинициста и начать ваше «врачебное учение» с азов вашей культуры.

На рубеже XXI века проблема культуры общения стала необычайно сложной и деликатной, если учесть НТР и в то же время углубление политического, экономического, идеологического, духовного кризиса в России. Вместе с тем, проблема культуры общения не нова. Еще испанский писатель, философ Грасиан Балтасар (1601-1658) утверждал: «Для вкуса, как и для ума, необходима культура. Кто тонко чувствует, тот острей жаждет лучшего. Глубина понимания узнается по высоте устремления» (1982, с.5-17). И сегодня о наших глубинах культуры также судят по высоте устремлений, дел. Конечно, проблема обучения межличностной культуре общения, в том числе врача и студента вуза, имеет много нерешенных вопросов. Кроме общетеоретических затруднений, немало сложных, тонких моментов заключается и в осуществлении практических рекомендаций. Это положение существенно не изменяется на протяжении многих столетий. Сравните суждения замечательного французского писателя, ученого-математика Б. Паскаля (1623-1662) и нашего современника - академика А.Ф. Билибина. Блез Паскаль в "Мыслях" писал: "Людей учат чему угодно, только не порядочности, меж тем всего более они стараются блеснуть порядочностью, а не ученостью, то есть как раз тем, чему их никогда не обучали"(1974, т. 42, с. 121). А.Ф.Билибин утверждает: "В учебе студентов делается упор на знания, на овладение методиками, но области человеческих отношений вообще и с пациентами, в частности, совсем не уделяется внимание. На жизненном пути врача умение иметь дело с людьми - самая главная наука. А ее в вузах разве много? Да и в медицинской литературе в этой области какой-то вакуум. Решающим и определяющим фактором клинической работы является не методика исследования (пусть и богато оснащенная техникой), а культура собственной личности врача. Только повышение этой культуры может привести к повышению качества врачебной продукции» (1970, с. 39-40).

Актуально звучит реплика В.В.Ермакова и И.И.Косарева о том, что общая культура не только врачей, студентов, но и отдельных педагогов оставляет желать лучшего. Это проявляется как в общении, так и в отношении их к делу(1978). Наши социологические исследования подтверждают данный вывод (Орлов А.Н., 1983). Вот почему так остро стоит проблема обучения культуре общения не только студентов, но и их педагогов. "Как важно для формирования настоящего человеческого благородства, - утверждает В. Сухомлинский, - чтобы воспитатель был чутким дирижером оркестра, имя которому - человеческая мысль! Как необходимо, чтобы человеческое общение в годы отрочества и ранней юности было колыбелью мысли и убеждений каждой личности" (1981,с.54). Умение учиться всю жизнь культуре общения, не стоять на одном уровне, не обольщаться, будто ты достиг вершин таланта общения, - признак мудрости.

Несколько реплик о семантике слов «культура» и «общение». С.И.Ожегов в "Словаре русского языка "(1968, с. 427), указывает на следующую смысловую нагрузку слова "общение'': "Взаимные сношения, деловая или дружеская связь". В.И.Даль в "Толковом словаре живого великорусского языка" (1979, т.2, с. 634) пишет: "Общенье… сообщенье, сообщество, взаимное обращенье с кем".

Культура, по С.И.Ожегову, - "совокупность достижений человечества в производственном и умственном отношении, высокий уровень чего-либо, высокое развитие, умение" (с.304). Культура, по В.И.Далю, - "образование, умственное и нравственное". В "Словаре русского языка" (1982, с. 148) сказано: "Культура 1. Совокупность достижений человеческого общества в производственной, общественной и духовной жизни... 4. Просвещенность, образованность, начитанность".

Толкование словосочетания "культура общения" я заимствовал у писателя Л.Алешиной. "В культуре общения, - полагает Л.Алешина, - следует различать две стороны - внешнюю и внутреннюю. Внешняя выражается пристойными манерами, умением держать себя в различных обстоятельствах скромно, тактично, ненавязчиво и вместе с тем, соблюдая собственное достоинство. Располагающее поведение, будучи помноженным на доброту и радушие, на элементарную культуру внешнего вида, дает тот трудно измеряемый, но чрезвычайно приятный эффект, который известен как внешнее обаяние человека.

Внутренняя же культура общения касается того, на какой почве оно происходит и к чему, в конечном счете, сводится" (1981, с.6).

Под термином "общение" я полагаю межличностные отношения, разноплановые взаимные связи людей, доверительность, искренность обмена опытом, информацией, знаниями, помыслами, радостью, огорчением. Данный процесс правомочно называют духовным созиданием, при этом "индивиды как физически, так и духовно творят друг друга".

Под термином "культура (внутренняя и внешняя) " я понимаю уровень личных физических и духовных, этических и эстетических качеств. Это образованность и интеллигентность, душевность и воспитанность, культура чувств, мировоззрения, знаний, образа жизни.

Культура общения врача, педагога и студента вуза зависит от многих факторов: профессионального мастерства, нравственных потенциалов, форм и способов общения. Общепринято рассматривать следующие виды общения. Анонимное общение - взаимодействие между незнакомыми людьми, то есть любые временные связи. Они встречаются, вступают во взаимоотношение друг с другом и расходятся. Они анонимны, безымянны по отношению друг к другу. Формально-ролевое общение предполагает различной продолжительности связи между людьми, которым присущи определенные роли (например, преподаватель и студент, врач и больной и др.), служебные отношения. Неформальное общение представляет собой всевозможные личностные контакты за пределами официальных отношений сослуживцев, членов каких-либо организаций.

А.Ивин выделяет интеллектуальный и эмоциональный способы общения. Интеллектуальная коммуникация имеет "дело со значениями и знаками, прежде всего - словами». Кроме речи есть жест, мимика, смех, взгляд - одним словом, человеческое движение, адресованное другим. Есть музыка, живопись, скульптура и т.д. Они могут быть совершенно не связаны со знаками и их значениями, и вместе с тем, их можно понимать или не понимать.

Это значит, что нужно говорить не только об интеллектуальном понимании, но и о понимании другого рода. Поскольку оно имеет дело с чувствами "его можно назвать "эмоциональным" (1983,с. 14). Деление коммуникации на интеллектуальную и эмоциональную формы условно, так как эмоциональный фактор интимно связан с интеллектом, да и сами функции межличностного общения свидетельствуют об этом. Л.С.Выготский показал в своих исследованиях, что "эмоции суть - умные эмоции" (1968, с. 268).

Функции общения многообразны: информационно-коммуникативная (функция приема-передачи информации); регуляционно-коммуникативная функция – суть ее заключается в регулировании поведения "субъект-субъект", формировании цели, мотивов, программы поведения, взаимных стимуляций и контроля; аффективно-коммуникативная функция предполагает воздействие через эмоциональную систему, эмоциональное напряжение. Часто эти функции общения пересекаются, интегрируются, дополняя друг друга.

Опыт учит (experientia docet), что в реализации всех перечисленных функций общения врача, преподавателя и студента вуза первостепенная роль отводится элементарным правилам этикета, внешней культуре, в частности, культуре приветствия.

«ЗДРАВСТВУЙТЕ!» (ключ к общению)

«Здравствуйте!» – то есть будьте в хорошем здоровье. Это главное в жизни. В.Солоухин Лучшим началом для нового знакомства с пациентом и каждой новой встречи является прекрасное приветствие и одновременно пожелание: «Здравствуйте»… М.Я.Яровинский

Если мы с вами будем внимательны к нашей манере общения людей, нас окружающих, то заметим, что каждый день и каждый разговор начинаем с приветствия. Форм приветствия очень много и каждая имеет свой кодекс.

Согласитесь, что приветствие (речевое или жестовое) — ключ к повседневному общению. Нередко мы даже подсознательно, легко, естественно, непринужденно, традиционно приветствуем друг друга: «Здравствуй, здравствуйте, будьте здоровы». Удивительно простые и емкие слова, которыми мы желаем друг другу главного нашего богатства - здоровья, а следовательно, счастья, полнокровной, радостной жизни.

По манере здороваться с больными, можно судить о нашей общей и профессиональной культуре. Поэтому, мне кажется не излишним разговор по далеко не всегда идеально решаемой проблеме общения с больными. Мы, стражи здоровья, должны и делом, и словом оправдывать свое высокое предназначение.

Наше «здравствуйте» воспринимается больным независимо от его настроения, характера, культуры искренним пожеланием ему быть здоровым, готовностью помочь. Мне, как правило, приходится иметь дело с коллегами, которые доверительно, доброжелательно приветствуют своих пациентов. Однако есть и нелепые исключения, когда врач, медсестра, студент не здороваются с больными, якобы из-за суеты житейской. И это воспринимается как демонстрация безразличия.

Среди молодых коллег, включая и студентов, все еще бытуют вульгарные формы приветствия. К сожалению, «приветик», «салютик» иногда адресуются и больным. Пример: юный врач заходит в плохо освещенную палату тяжелых онкологических больных и бодрым, хорошо поставленным голосом приветствует: «Ну, салютик!.. У вас уютно, как в склепе».

Как вы думаете, будет ли уютно на душе больных после такого «остроумия» нашего коллеги? Я убежден, подобная словесная мерзость не прибавляет больным бодрости и веры в выздоровление.

Под тем же этико-эстетическим углом зрения вы можете использовать в зависимости от ситуации общения другие формы приветствия: рукопожатие, поклон, обнажение головы, кивок, вставание, поцелуй.

Так давайте же сеять зерна добра и уважения к человеческому достоинству больного и коллеги и не позволять себе любые отклонения от простых и традиционных ритуалов приветствия.

С БОЛЬНЫМ, КОЛЛЕГОЮ НА «ВЫ»

Чрезмерная простота в обхождении отдает пошлостью. Б.Грасиан Обращение на «вы» свидетельствует о большой вежливости. Н.И.Формановская

С больным на «вы». Я глубоко убежден, что обращение к больному врача или студента на «ты» есть фамильярное, панибратствующее заигрывание, а в итоге — демонстративное унижение человеческих достоинств больного. Вы заметили, что «тыкающие» врачи и студенты «тыкают» лишь людей более ранимых, деликатных, беззащитных, рассчитывающих на милосердие. Любопытно, что не «тыкают» того, кто сможет нахамить агрессивно, беспардонно отпарировать унизительным «ты», излиться откровенной злобой, неприязнью.

Моральный кодекс врача и студента диктует не только обязательное «вы» в обращении с больными, но и рекомендует забыть, изъять из употребления слова — обращения «больной» или «пациент», предлагает запомнить его имя, отчество и широко ими пользоваться в общении. Это суждение должно стать аксиомой общения с больными. Напоминание больному о том, что он болен, не может вызвать положительных эмоций, ибо лишний раз акцентирует его внимание на драме, беде, а то и трагедии. Да и с психологической позиции обращение человека к человеку по имени и отчеству во всех житейских ситуациях звучит более доброжелательно, уважительно, доверительно.

Обращение «товарищ» к больному мне представляется неуместным, так как оно анонимно и не выражает достаточного уважения. К обращению «господин», «госпожа» мы, на мой взгляд, не адаптированы.

Нельзя признать удачной распространенную форму обращения врачей и студентов «мамаша», «папаша», так как она содержит в себе элемент фамильярности. К числу неэтичных обращений я отношу псевдоласкательные: «голубушка», «бабулечка», «золотце», «милочка», «голубчик», «бабуся», «дедуся» и прочие.

С коллегой на «вы». Право обращения к коллеге на «ты» врач и студент приобретают как исключение из правил. Очевидно, для перехода на «ты» нужны особые, близкие, сердечные взаимоотношения хороших знакомых, товарищей, друзей, значительные преимущества возраста и неофициальная обстановка.

В больнице ни один из медицинских работников любого ранга, возраста и звания не имеет права обращаться на «ты» к коллегам. Слух больных неприятно «режет» всякая фамильярность, банальность, неуважительность в речи врача и студента, что при выполнении любых профессиональных функций медикам следует обращаться к своим коллегам только по имени, отчеству и на «вы».

Таким образом, форма обращения врача и студента с больными и коллегами зависит от нравственных позиций медика, его культуры. Наиболее приемлемой следует признать почтительную, уважительную форму «вы». Помните мудрые мысли великих: «Истинная вежливость заключается в благожелательном отношении к людям» (Ж. Ж. Руссо); «Вежливость ничего не стоит, но приносит много» (М. Монтегю).

ЛИЦО ВРАЧА И СТУДЕНТА В БИОМЕДЭТИЧЕСКОМ ЗЕРКАЛЕ

Есть взоры, что исполнены привета, А есть – непонимания и зла. Глаза людские – вот источник света, А значит, и целебного тепла. Ж.Мулдагалиев Лицо всегда было и остается открытой и загадочной психологической книгой-зеркалом… В.Леви

Нельзя не согласиться с В. Леви, утверждающим, что слово «личность» имеет корень «лицо». Начав с лица, мы сразу очутились на пересечении индивидуальности и механизмов общения. Лицо было и всегда остается самой открытой и загадочной психологической книгой — зеркалом ума, чести, чувств, воли человека, духовных качеств (1980).

Печать ума и доброты на лицах наших. Врач и писатель Угетти писал около века назад, что главное отличие врача-шарлатана, врача-неуча, в постоянной презрительной улыбке, которая только во время сна сходит с его уст. В особенно благодушном настроении, в наиболее счастливые минуты, эта улыбка выражает оттенок сострадания, впрочем, она проходит целую хроматическую гамму изменений — глупого высокомерия, гордости, смешного самодовольства, и эта вечная улыбка вызывает смех даже у серьезных и скромных врачей (1901).

Совершенно определенную информацию дают лица возвышенные и умные. К. С. Станиславский призывает вглядеться в лица великих творцов, артистов, которым должны владеть и врачи: «Их лица всегда вдохновенны, спокойны, радостно энергичны... Вы непременно увидите в них энергию радостного напряжения, а не энергию унылой воли, тупо сосредоточенной на себе» (1981, с.71).

Так, например, лицо моего учителя, профессора А.М.Дыхно было тонким инструментом общения и замечательным зеркалом души, ума, чувства и воли его. Оно было всегда выразительно и информативно. Когда он улыбался больным и коллегам, я вспоминал мудрые слова из Корана, священной книги мусульман. В ней сказано: «Улыбнуться, глядя в лицо ближнего, - милосердие».

Глаза Александра Михайловича обладали магическим свойством. Они были источником милосердия, «а значит и целебного тепла». Они в рабочей и в не рабочей обстановке артистично менялись в связи с ситуацией. Глаза его были чаще теплыми и сияющими, веселыми и озорными, восхищенными и умными, сострадательными и радостно энергичными, одухотворенными и пытливыми… Я никогда не видел, чтобы свет глаз А.М.Дыхно был холодным, потухшим, равнодушным, злым, липким, высокомерным, брезгливым, тупым, сонным…

Конечно, лицо может быть одухотворенным, но для этого человеку нужно быть умным, духовно красивым. Однажды мне довелось услышать от коллеги, что при «нечеловеческих» нагрузках врача, медсестры, санитарки главное — делать свое дело честно, добросовестно, а управлять своим лицом, выражением глаз - дело кокеток и артистов. Так ли это? Конечно, нет. Более того, это представление не просто нейтральное, а весьма вредное.

О возможной демонстративной «токсичности» взгляда врача с болью, горечью, гневом пишет А. Райкин в статье «Я верю в человека»: «Когда к больному приходит врач и холодным взглядом на тебя смотрит, безразлично абсолютно, не проникается тобой и твоей болезнью — разве можно обманануться в этом?» И далее он размышляет: «Когда я вхожу в какой-то кабинет и вижу улыбающегося человека, добрые глаза, я могу доверительно поговорить с ним на любые темы. И наоборот, молчу, когда вижу сурово смотрящего на меня, не доверяющего мне. Я это вижу с первою взгляда» (1982). Можно ли возразить замечательному артисту и психологу? Увы!

О том, что пьянство — страшнейший и вреднейший порок, известно всем с давних времен. Особенно несовместим он со званием врача и студента-медика. Об этом невольно задумываешься, читая гневные, негодующие слова больной в адрес любителя «зеленого змия»: «Что может быть омерзительнее опухшего лица врача, лица хроника-алкоголика, его глаз — стеклянных, равнодушных, тупых?» Другая больная, будучи крайне тяжелой, отказалась от помощи врача только потому, что у него были «темные, синеватые круги около глаз, тоскливый, затравленный взгляд пьяницы в состоянии тяжелого похмелья».

Клинический опыт показывает, что у больных вызывают глубокую неприязнь медики с «заспанными» глазами, как и те, которые при беседе с больным, не смотрят ему в лицо, либо смотрят исподлобья или не поднимая глаз. Эта манера общения врача даст повод к умозаключениям самого неожиданного характера, так как активно противоречит установке Гиппократа — во всем показывать внимание к больному.

Лицо, глаза могут быть каналом разглашения врачебной тайны. Как по глазам больные читают свой «приговор», показывают их реплики, мною услышанные и прочитанные в различных ситуациях: «в глазах врача погасла надежда»; «у студента было торжественно-панихидное выражение глаз»; «студент смотрел по-детски растерянно, когда ему задавали тяжелые, а то и безнадежные больные традиционный вопрос «буду ли я жить»?

Врачам, медсестрам, студентам при общении с больными всегда следует помнить, что лицо, глаза—немая, но высшая речь, и эта речь должна оказывать только эффект «дивного обаяния». Небольшой фрагмент рассказа Л. Алешиной «Профессиональные приметы» подтверждает эту мысль: «С трудом, открыв глаза, я увидела склоненное надо мной женское лицо. — Ну, вот теперь все будет хорошо... Еще не было ясного сознания, что опасность миновала, операция окончена... Не было сил говорить. Беспомощная и слабая, я в эту минуту больше всего боялась, что вдруг исчезнет это лицо, эта улыбка. Казалось, именно в ней, в улыбке врача, мое спасение, силы, будущее здоровье...» (1975, с.22).

В нашу обязанность вменяется еще одна милосердная миссия — окружить больного родными и близкими, на лицах которых написана забота, доброта, любовь, нежность, оптимизм. Замечательный русский поэт К. Ф. Рылеев удивительно точно подметил, что в борьбе с «болезнью роковой» «взор» любимой оказывает исцеляющий эффект:

Твой милый взор, твой взор волшебный

Хотел страдальца оживить.

Хотела ты покой целебный

В взволнованную душу влить.

Твое отрадное участье,

Твое вниманье, милый друг,

Мне снова возвращает счастье

И исцеляет мой недуг…

Позвольте резюмировать размышления о лечебном эффекте лица, глаз врача и студента наставлениями Гиппократа:

1. «Что касается до внешнего вида врача, пусть он будет с лицом, исполненным размышления, но не суровым, потому что это показывает гордость и мизантропию».

2. «Все это должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях, приказывая с веселым и ясным взором»(1936).

Эти заветы великого врача и мыслителя древней Эллады сохранили свою злободневность до наших дней.

БИОМЕДЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЖЕСТА И ПОЗЫ ВРАЧА

Очарование – это красота в движении. Г.Лессинг По тому, кто как стоит, ходит, сидит, держит руки и ноги, мы можем судить об уважении или пренебрежении к окружающим. И.Аасамаа

Я думаю, что жесты, позы каждого нашего коллеги должны быть интеллектуальными, этичными, красивыми, эстетически выразительными. Это тем более важно, что изящные манеры, грация, мягкость и утонченность сами по себе свидетельствуют о стремлении быть приятным людям, и, следовательно, об уважении к ним.

Примечательно то, что неэстетические жесты и позы в связи с низкой физической и моральной культурой еще в древние времена относились к унизительным, порицаемым порокам и жестоко критиковались, в отличие от врожденных пороков. На всех этапах развития человека разумного (homo sapiens) существенно отражается на культуре жеста и позы не только уровень воспитания, но и волевой фактор, поскольку заключительным этапом всякого волевого процесса является мышечное движение.

Платон в «Законах» говорил, как при одних и тех же «тяжелых обстоятельствах» телодвижения мужественной души и души трусливой будут несхожи: «У мужественных людей они прекрасны, у трусливых—безобразны». И с этим нельзя не согласиться. Но вполне очевидно и то, что у двух мужественных людей различного воспитания и образа жизни телодвижения тоже будут различны. Тот, кто хорошо воспитан, обладает тонким художественным вкусом, достаточно развит физически, произведет благоприятное впечатление, будет красив в движении и привлекателен в неподвижности. Напротив, не получивший хорошего воспитания человек, эстетическое чувство которого «спит», а физическое развитие ограничено лишь работой на производстве и заботами по хозяйству, проиграет рядом с первым: его движения будут угловаты, неловки, а жесты грубы и неотточены.

Логично, что жест врача и студента должен быть тщательно продуманным, отрепетированным, согретым внутренним теплом, ясным, недвусмысленным. Такие жесты, движения могут достойно конкурировать по своему действию с самыми лучшими седативными препаратами. Во всех оттенках поведения врача, медсестры, студента в каждой позе должны выражаться корректность, естественная непринужденность и соответствие обстановке. В манере держаться должна чувствоваться внутренняя дисциплина. Приятно выглядит человек, чья походка и движения плавны и в то же время уверенно энергичны. А. Райкин утверждает: «Хорошего медика я узнаю издалека потому, как к тебе идет».

В памяти моей сохранились жесты, походка, все нюансы жестикуляции, телодвижения профессора А.М.Дыхно. Жесты его были свободные, энергичные, выразительные, красноречивые, одухотворенные. Он напоминал скульптуру «Моисея» Микельанджело, когда даже в покое его чувствовалась энергия и напряженная работа мысли. Его жесты гармонично уточняли и раскрывали его духовность и мудрость Хирурга, Ученого, Педагога, его моральную и физическую красоту. Я помню, как он шел по клинике: всегда быстро, по лестнице – через ступеньку, простыми, крупными шагами. По этим крупным и энергичным движениям мы и больные сознавали, что идет главнокомандующий хирургической клиники. Конечно, в культуру жеста, любого нюанса телодвижения Александра Михайловича вносили коррективу его нравственная культура, высокий уровень образования и состояние морального, физического и эмоционального напряжения. Но всегда ни об одном жесте неупотребимы были эпитеты: скупые, ленивые, грубые, неловкие, неуклюжие, угодливые, манерные, робкие, развязные, вульгарные…

Негативные жесты и позы врача и студента. Л. Г. Шантуров с соавт. замечают, что неаккуратные повороты и движения их при осмотре уха, носа, глотки, гортани и грубые манипуляции в них соответствующими инструментами причиняют больному не только неудобства и физическую боль, по и психологические страдания, действуют на него, как на личность оскорбительно. Не вызовут уважения врач и студент, которые при обследовании больного непринужденно усаживаются на постель больного, вертят в руках фонендоскоп или ручку, покачивают ногами, причесываются. Необходимо всегда помнить, что рабочее место свято, оно находится у постели больного, а не на ней (1977).

Некрасивые жесты, позы врача и студента несут в себе еще и негативную информацию, относящуюся к врачебной тайне. Так, В. А. Ташлыков утверждает, что мимика, жесты обостренно воспринимаются мнительными, тревожными, недоверчивыми больными. «Эти пациенты, в частности, во время осмотра их врачом внимательно и настороженно стараются «прочесть» что-либо по мимике и движениям врача» (1984, с.60).

Не следует также забывать, что больной, оставшись наедине со своим недомоганием, вспоминает каждое неудачное слово, каждый негативный жест и настроение его отравлено надолго.

Вульгарные позы и жесты во врачебной и студенческой среде, к сожалению, не редкость. Приглядитесь к студентам на обходе. Один пребывает в картинной позе, беспорядочно жестикулирует руками; другой — периодически похлопывает больного по плечу, теребит его за пижамные пуговицы; третий держится за свой нос; четвертый — почесывает рукой у себя в затылке; пятый—стоит театрально в стороне и взглядом блуждает по лицам больных, по стенам палаты. Иной, навалившись всей своей массой на спинку кровати, демонстрирует усталость, пренебрежение к окружающим или отвлекает пустыми разговорами, хаотично жестикулируя, ухмыляясь...

Итак, жесты, позы, осанка врача и студента должны быть выразительны, точны, логичны, этичны, эстетичны, движения головы, рук, ног, всего корпуса—понятны и естественны.

РУКИ ВРАЧА С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ, ЭТИЧЕСКИХ И ЭСТЕТИЧЕСКИХ ПОЗИЦИЙ

Manibus purus. Чистыми руками. Осязание твое должно быть тонкое и зрячее… М.Я.Мудров Слава в руках труда. Леонардо да Винчи

Врачам и студентам нельзя упускать из виду значение врачующих рук, несущих больному огромную профессиональную, этическую и эстетическую информацию. Эту прописную истину мы нередко забываем.

Действительно, хорошо известно, что одни и те же по объему и цели пальпация, перкуссия, перевязки, всевозможные пункции, инъекции врача и студента бывают очень болезненными, малоболезненными и безболезненными.

А нужно ли врачу и студенту заботиться о тепле своих рук при обследовании больного, особенно ребенка? Конечно! Нужно обследовать больных только теплыми руками, что позволит, кстати, и получить более достоверную информацию от пальпации и перкуссии.

Нередко чистоту наших рук принимают за эталон, образец. «Руки твои должны быть чисты и обмовенны всячески, то есть наружно и нравственно», — утверждал еще великий М.Я. Мудров(1949, с.44).

Я могу бесконечно много говорить о руках моего учителя, профессора А.М.Дыхно, оценивая их профессиональные, этические и эстетические черты. За ними я наблюдал в операционной, в конференц-зале, в лекционном и банкетном залах. Кожа его рук была суховатой, тонкой, чистой до глянца, ногти казались бледно-розовыми, всегда коротко обстриженными. В его руках даже в покое не было расслабленности. Они были чуткие, энергичные, пластичные, выразительные, красивой и безупречной формы. По величине они были руками труженика, рабочего, но особого благородного изящества, руками человека-мыслителя.

Руки Александра Михайловича были теплыми, чистыми, нежными, деликатными, уверенными, сильными (в них были «страсть, огонь, отвага»), добрыми, умными, умелыми («осязание» их было «тонким и зрячим», по М.Я.Мудрову). Ему можно адресовать этюды портрета рук хирурга, описанные французским хирургом Г.Мондором: «Изумительны по своей законченности и тонкости пальпаторные приемы… При виде десяти пальцев, стремящихся обнаружить такую важную и серьезную истину посредством терпеливого исследования и тактильного таланта, перед нами ярко выступает все величие нашей профессии» (1937).

Еще более ярко, проявлялось «величие» рук А.М.Дыхно в операционной. Они были «самым лучшим инструментом хирурга» (П.А.Герцен) и позволяли «делать операцию не только хорошо, но и изящно» (как Н.В.Склифософский), «скоро, ловко и гладко» (как Грефе), «скоро, научно и оригинально» (как Лангенбек), «ловко и проворно» (как Листер), «изящно, нежно, деликатно, легко и быстро» (как С.Д.Терновский), «мягко, плавно, красиво, целесообразно, спокойно» (как С.И.Спасокукотский) и, что не менее важно, работа его мысли «опережала работу его рук» (А.Л.Фисанович).

Калечащие руки врача и студента. Сочетание слов «врач» и «калечащие руки» — несовместимо, но мы не можем закрывать глаза даже на редкие факты из клинической практики, когда руки врача, да и студента не отвечают высоким, всевозрастающим требованиям пациентов к людям в белых халатах. Грубые, дряблые, потные руки с грязью под ногтями иному могут показаться мелочью, пустяком. Однако вопрос о красоте наших ногтей не праздный.

Говоря о красоте ногтей, невольно приходится обратиться к понятию «маникюр». С.И.Ожегов указывает, что это слово означает уход за пальцами рук, чистоту и полировку ногтей. Маникюр бывает гигиенический (без покрытия ногтей лаком) и косметический (с покрытием ногтей лаком). Гигиенический маникюр — одно из обязательных правил гигиены. Несколько иное отношение к косметическому маникюру рук медика, рук пальпирующих, перкутирующих. Представьте руки врача или студента, унизанные украшениями, с длинными накрашенными ногтями. Эти руки должны исследовать живот больного. О какой морали тут может идти речь?

Помню конфликт нашей больной К. и студентки С. Больная отказалась от осмотра из-за того, что после пальпации на ее теле остаются глубокие царапины. Ногти у студентки были больших размеров, с неровными острыми краями, покрытые толстым слоем лака грязного оттенка. Думаю, женщинам-медикам, не оперирующим, не производящим перевязок, можно разумно пользоваться косметическим маникюром, но не забывать о чувстве меры.

Итак, к числу целительных свойств рук врача и студента относятся профессиональные, этические, эстетические качества: ласковые, умные, слушающие, чистые (стерильные), теплые. Эти руки должны быть внутренне собранными, сильными, уверенными, деликатными, обладать анестезирующим свойством. Заметьте, все эти характеристики понятны каждому, кого касаются врачующие руки.

ЭТИКА, ЭСТЕТИКА ОБОНЯТЕЛЬНОГО ОБРАЗА И КОСМЕТИКИ ВРАЧА

Я должен был бы, любезные юноши, свое врачебное учение начать с врачевания вас самих, то есть с лечения вашей наружности и чистоплотности. М.Я.Мудров Врач…должен быть естественно привлекательным, без украшений и не злоупотреблять парфюмерией. Гиппократ

Общеизвестно, что слово «косметика» греческого происхождения. Оно означает искусство украшать, означает и вещества, применяемые для ухода за кожей тела, лица. Вместе с тем Ф. Гуске, крупнейший «маэстро» косметики, под косметикой понимает искусство сохранять тело здоровым и красивым, искусство соблюдать необходимые правила личной гигиены(1997).

Меня восхищает гений Гиппократа. В его трудах можно найти ценные советы и наставления в области косметики для врачей всех времен и народов: «Врачу прилично держать себя чисто, иметь хорошую одежду и натираться благоухающими мазями, ибо все это необыкновенно приятно для больных». Примечательно и то, что Гиппократ в качестве средств, способствующих сохранению кожи, рекомендовал правильное питание, свежий воздух, массаж, а главное — разумный образ жизни. Не менее примечательна реплика нашего патриарха медицины о скромности косметики: врач «должен быть естественно привлекательным, без украшений и не злоупотреблять парфюмерией»(1936, с.114).

Конечно, в косметике и сегодня существенное значение имеет чувство меры, меры мудрой красоты, ибо не может быть красоты в том, в чем нет мудрости», — утверждал Э. Л. Буле (1992, с.17).

То, что нет ничего зазорного в том, что врач и студент стремится быть красивым, включая элементы косметики, показал опрос родителей больных детей и студентов. 86% родителей и 88% студентов отметили важность косметики при условии, что она должна быть умеренной.

О вульгарной косметике. Косметика не терпела и не терпит легкомысленного отношения к себе. В противном случае, она конфликтует с основной ее целью: украшать человека. Французы, одни из законодателей косметики, говорят: лучшая косметика та, которой не видно.

Бездумное увлечение косметическими средствами, особенно в возрасте «молочно-восковой зрелости», чревато не только моральными утратами, но и такими печальными последствиями: преждевременной потерей эластичности кожи, потерей блеска, приобретением серого оттенка, дерматита...

Согласитесь, что не располагают к откровенной беседе и не внушают доверия ни врач, ни медицинская сестра, ни студент, если кожа их лица не гигиенична: неряшливо жирная, пористая, покрыта черными или воспалительными буграми, а тем более гнойничковыми угрями, если волосы не свежи, слиплись, если руки «не стерильны», ногти обезображены…Не сомневаюсь, что больные, наблюдая низкую культуру (внешнюю, гигиеническую) косметики врача и студента, сделают вывод и об их низкой внутренней культуре, о профессиональной распущенности, об утрате доброты, чуткости, милосердия...

Все искусственное юности претит. Настораживающе прозвучала реплика одного из почтенных интеллигентных пациентов нашей клиники в адрес студентки, курирующей его: «Она примитивна, вульгарна. Ресницы гигантские, многоэтажные, наклеенные, густо пропитанные тушью; брови выщипаны и нарисованы карандашом в виде причудливых, уродливых линий: кожа вокруг глаз подсинена до ядовито-смертельного оттенка: пудра нанесена толстым слоем, губная помада неестественной расцветки (синеватая)».

Студентке, ознакомленной с ее живописной характеристикой, было рекомендовано приходить в клинику без косметических излишеств. Перемены были удивительны. Перед нами предстала юная, очаровательная девушка, естественная красота которой не могла оставить равнодушными ни пациентов, ни студентов, ни многоопытных врачей.

О косметике мужчин. Я полагаю, многие аргументы в пользу рациональной косметики женщины касаются и мужчин. Несомненно, косметика мужчин — один из факторов оздоровления, нивелирования украшения его облика, физической и духовной красоты. И в этом отношении любые разумные методы и средства гигиенической, лечебной, декоративной, ароматической косметики имеют законное право на почтительное уважение. Они «приятны необыкновенно для больного» (Гиппократ), они возвышают нравственные достоинства: такая красота в наше время существует не только для глаз, но и для сердца (Белинский В. Г.).

Обонятельный образ врача, студента, больницы. Мы часто забываем, что запахи могут оказывать не только нейтральный, приятный, целебный, но и неприятный и даже отравляющий эффект. О значении последних говорит, в частности, суждение одного из пациентов, что на него запах черемши от студента К., поглотившего черемшу, оказывает «терроризирующий» эффект. Как видно, речь идет уже не о мелких эстетических, обонятельных потерях, а об обонятельной агрессии. Тем более, «терроризирующие» токсические запахи бытового и сугубо медицинского происхождения могут нанести вред, удар не только по сердечно-сосудистой системе, но и по центральной нервной системе, по дыхательной, пищеварительной и т. д.

Занимаясь анализом малых субъективных признаков рака желудка, я неоднократно убеждался в том, что больные задолго до появления опорных симптомов рака начинали замечать безразличие, а то и отрицательную реакцию на запахи пищи. Л. II. Толстой этот симптом рака проследил на примере своего героя повести «Смерть Ивана Ильича». У Ивана Ильича, заболевшего раком желудка, помимо многочисленных признаков тяжелой болезни был и запаховый синдром. «Боль в боку все томила, все как будто усиливалась, становилась постоянной, вкус во рту становился все странней, ему казалось, что пахнет чем-то отвратительным у него изо рта и аппетит и силы все слабели... Ему готовили особые кушания по предписанию врачей: но кушания эти все были для него безвкуснее и безвкуснее, отвратительнее и отвратительнее. Для испражнений его были тоже сделаны особые приспособления, и всякий раз это было мученье. Мученье от нечистоты, неприличия и запаха» (1974, с.48).

Мой клинический и житейский опыт убеждает, что запахи могут оказывать существенное влияние на эмоциональное состояние здорового и тем более больного человека, причем приятный запах способствует улучшению его самочувствия, психо-эмоциональных процессов.

На памяти моей сохранились яркие житейские эпизоды. Я помню больных, настроение которых повышалось, когда им приносили родственники любимую зубную пасту, мыло, шампунь, духи, цветы или одеколон, фрукты, ягоды, насыщенные приятными для них ароматами. Опыт же подсказывает, что чрезмерно сильные, в неадекватных дозах приятные запахи могут дурно влиять не только на настроение, трудоспособность, систему дыхания и гемодинамику, но вызвать тяжелую аллергию, быть причиной приступа бронхиальной астмы, головной боли, боли в области сердца и т. д. Глубоко я убежден, что влияние неприятных, тошнотворных, смердящих запахов больничного происхождения можно с полным правом именовать вредоносными, стрессогенными.

Запахи, утверждает Л.И.Бронштейн, по-видимому, играют определенную роль в сексуальной жизни (1950). К.Василев считает даже необходимым создание специальной прикладной науки рационального применения духов. Профессионалы «брачного искусства» пишут о тормозящем влиянии на половую функцию резких запахов, таких, как запах бензина, лука, чеснока, и др. С помощью атрактантов можно восстанавливать и утраченный контакт между супругами, сохранять мир и покой в семье, возвращать «бунтующих» подростков под отчий кров (1979).

Наш обонятельный образ. Как ни прозаично, ни приземленно, но каждому человеку присущ свой собственный запах тела. Истина эта древняя как мир. И запахи могут быть тех характеристик, о которых сказано выше. Вообще-то говоря, не только медики, но и наши пациенты могут поведать о том, что запахи больницы, врача и студента несут в себе информацию не только о сущности запаха, но и о характере работы, их этических и эстетических потенциалах.

Еще Гиппократ по этому поводу высказывался неоднократно. В труде «О враче» он пишет, что врачу следует «натираться благоухающими мазями, имеющими запах не подозрительный», но врач «должен избегать изысканного запаха духов. И этим я нисколько не устраняю той приятности, которая нравится людям, ибо она соответствует врачебному достоинству» (1936, с. 96 и 124).

Врачебные запахи, как указывал и Авиценна (1981), должны относиться к терапевтическим, так как к нелекарственным способам относятся смех, музыка и запах. К сожалению, наш запаховый букет явление не только реальное и многосложное, многофакторное, но и трудно корректируемое в нужном целебном направлении.

Источники сугубо медицинских, лекарственных запахов неисчислимы, как неисчислим арсенал медицинских препаратов диагностического, профилактического, лечебного назначения, как вариабельно индивидуальны, и далеко не всегда положительны или нейтральны реакции на них. Одним из основных источников больничных запахов, конечно же, являются бренные тела и медицинских работников.

Конечно, врач, медсестра, студент, даже будучи здоровыми, пахнут не только больницей. Пахучие, ароматические вещества, как известно, в изобилии содержатся в продуктах питания растительного и животного происхождения. Некоторые из них могут послужить поводом к обонятельным конфликтам.

В одной из жалоб я прочитал в адрес доктора С. такие слова: «Я не могу лечиться у этого врача. Когда он подходит к постели, то я ощущаю тошнотворный запах лука, чеснока и

еще какой-то запах гнили, как из заброшенного погреба. Такого человека невозможно уважать и тем более доверять ему свою жизнь».

Запахи табака и алкоголя аморальны. О каком величии духа врача или студента можно говорить, если злорадно подмечается низость бренной плоти и духа медика, злостного любителя алкоголя и табака?

Ясно, что врач предавшись пьянству, как источнику «зловонных запахов», порождает у больных и его родственников неуважение, недоверие, а то и отвращение.

Вероятно, полезен будет и рассказ моего старого знакомого Д. Заметьте, автор рассказ «начал за здравие, а кончил за упокой». «Меня лечил врач-профессионал в лучшем понимании этого слова. Он был статный, холеный, элегантный, с аккуратной прической, выбрит до блеска, с солнечной улыбкой, от него слегка попахивало каким-то дорогим одеколоном, и... какой-то гнилью и водочным перегаром изо рта, когда он щерил желтые, прокуренные зубы».

Обонятельный образ больного. То, что больные имеют свой специфический запах недуга, хорошо было известно врачам Древнего Востока. Они максимально использовали органолептический метод диагностики. Тщательной оценке они подвергали открытые части тела, а также ротовую полость, язык, видимые части носовых ходов, глаза, уши. Врачи и сегодня внимательно «принюхиваются к больному», определяя запахи выдыхаемого воздуха, кожи, мочи, рвотных масс, мокроты, отделяемой при кашле, реже фекалий и др.

Наш современник насчитывает около 40 заболеваний, которые может обнаружить «невооруженный» нос врача по характерным для этих заболеваний запахам. К ним относятся брюшной тиф, дифтерия, тонзиллит, диабет, подагра, болезни зубов, желудка, печени, бруцеллез и др. Свой запах издают больные с поражением почек. А вот люди, скажем, с заболеваниями легких имеют свой особый, неповторимый запах и нельзя спутать гастроэнтерологическое отделение с нефрологическим, урологическим.

О коррекции токсических запахов. Мудро милосердным, исцеляющим актом помощи больным, исторгающим запахи гниения, распада плоти человеческой, я считаю исцеление болезни и как минимум обычную санитарно-гигиеническую, ассенизаторскую работу с источником запаха.

Как помните, Ивана Ильича, героя повести «Смерть Ивана Ильича» Л. Н. Толстого, угнетали «мученья», связанные с актом дефекации, «от нечистоты, неприличия и запаха, от сознания того, что в этом должен участвовать другой человек. Но в этом самом неприятном деле и явилось утешение Ивану Ильичу. Приходил всегда выносить за ним буфетный мужик Герасим. Герасим был всегда чистый, свежий... Всегда веселый и ясный». Пример врачевателя Герасима, от природы мудрого и гуманного, достоин подражания для медиков и родственников больных. Конечно, устранению подлежат запахи, связанные не только с актом дефекации. Вы заметили, что работая в очаге неприятных, отвратительных запахов, Герасим, герой Л. И. Толстого, не демонстрировал брезгливость, отвращение к больному (1974).

Бесконечно много можно говорить о проблеме элементарного проветривания, о кондиционировании воздуха комнат, палат больницы. Ясно, что чистый воздух, особенно ионизированный, насыщенный фитонцидами, вытесняет дурное настроение, благотворно влияет на все системы жизнеобеспечения.

Мне хорошо запомнились слова нашего пациента профессора И., что на него оказали положительное, успокаивающее действие запахи нежных духов с освежающим компонентом врача Н.И.

В.Л.Афанасьев рассказывает о психотерапевтическом влиянии обонятельного образа анестезиолога на больного перед тяжелой операцией. «За день до операции меня навестил анестезиолог Володя, щуплый, черноглазый, улыбчивый парень. Он был такой русский, что от него пахло рекой» (1993, с. 71).

Надеюсь, я вас убедил, что всем нам, имеющим непосредственное отношение к врачеванию больных, следует мудро использовать исцеляющие факторы запахов.

БЕЛЫЙ ХАЛАТ – ЭМБЛЕМА НАШЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ И МОРАЛЬНОЙ