Гонорея

Гонорея є венеричним захворюванням, яке передається від людини до людини. Збудник — гонокок Нейсера.

Гонокок є диплококом. Коки мають форму боба, увігнуті поверхні їх звернені одна до одної. Гонококи розміщуються групами. У разі забарвлення за Грамом гонокок-грам негативний.

Гонокок добре розмножується там, де є циліндричний епітелій (сечовивідний канал, матка, маткові труби, пряма кишка тощо). На багатошаровому плоскому епітелії гонокок розвивається погано. Тому слизова оболонка піхви та сечового міхура — рідка локалізація гонорейного процесу. Однак у дитячому й старечому віці піхва та вульва часто уражаються гонореєю, хоча і вкриті багатошаровим плоским епітелієм.

Останнім часом у хворих на гонорею все частіше виявляють мінливі форми гонокока — адаптаційні Ь-форми. Із застосуванням антибіотиків частіше стали виявляти мутаційні Ь-форми гонокока, які, приймаючи іншу зовнішню форму, зберігають патогенність і специфічну вірулентність. Атипові гонококи (Ь-форми) зустрічаються набагато частіше в разі хронічної гонореї. Мінливість форми гонококів суттєво утруднює бактеріоскопічну діагностику.

Зараження на гонорею дорослих відбувається в основному статевим шляхом, дітей — контактним, через побутові речі.

Гонорея — загальне захворювання організму. Гонорейна інфекція, уражаючи переважно сечостатеві органи, зумовлює виражені структурні зміни та порушення функції цих органів.

Гонокок здатний проникати через ушкоджений епітелій слизових оболонок, спричинюючи запальну реакцію в прилеглих тканинах. Крім того, з первинних вогнищ ураження, гонокок може гематогенним або лімфогенним шляхом потрапляти в окремі органи та тканини (гонококовий ендокардит, перикардит, гоніт тощо).

Класифікація.

За клінічним перебігом розрізняють:

- гостру (тривалість захворювання до 2 місяців);

- хронічну (тривалість захворювання понад 2 міс, або з невизначеним початком);

- латентну (приховану) форми гонореї - хворі є джерелом зараження, у них не вдається виявити ні клінічних симптомів захворювання, ні гонококів.

За локалізацією запального процесу розрізняють:

- гонорею нижнього відділу сечостатевого апарату, або відкриту (уретрит, скенеїт, вестибуліт, бартолініт, кольпіт, гострокінцеві кондиломи, ендоцервіцит),;

- гонорею верхнього відділу сечостатевого апарату, або висхідну (ендометрит, сальпінгіт, оофорит, аднексит, пельвіоперитоніт).

Розрізняють неускладнену та ускладнену форми гонореї.

У разі неускладненої форми гонореї запальний процес не виходить за межі підслизового шару статевих органів і не залишає у них грубих ушкоджень (спайки, рубці, деформації тощо). Неускладнена фор­ма гонореї виліковується повністю.

До ускладнених форм гонореї відносять:

- захворювання, які супроводжуються ускладненнями у статевих шляхах (піосальпінкс, тубооваріальні абсцеси);

- гонококові метастази (артрит, перитоніт, остеомієліт, ендокардит, перикардит, плеврит, захворювання кровоносних судин, м'язів, сухожилків, очей);

- постгонорейні процеси без наявності гонококів під час бактеріоскопічного дослідження (метрит, параметрит, періаднексит, піосальпінкс, гідросальпінкс, тубооваріальна кіста, дисфункціональні маткові кровотечі, маткова й трубна безплідність).

Діагностика.

У разі гострої форми гонореї діагностика захворювання неважка. Особливі діагностичні труднощі являють латентна та хронічна форми.

Діагноз установлюють на основі анамнезу, даних об'єктивного, бактеріоскопічного, бактеріологічного та серологічного досліджень.

Важливе значення має анамнез:

- випадковий статевий зв'язок, різі під час сечовипускання, поява білей слизово-гнійного характеру, які спричиняють подразнення у ділянці зовнішніх статевих органів і залишають на білизні темно-зелені й зелені плями тощо;

- порушення менструального циклу з частими загостреннями запального процесу в придатках матки;

- розвиток двобічного запального процесу в придатках матки після менструації, аборту та пологів, вторинна безплідність;

- наявність у минулому або нині гонореї в чоловіка.

Для установлення діагнозу гонореї в першу чергу необхідно провести бактеріоскопічне дослідження виділень із усіх місць, де можлива локалізація гонокока (обхідні сечовипускні протоки, сечовипускний канал, піхва, канал шийки матки, пряма кишка).

Якщо бактеріоскопічне дослідження мазків не дало переконливих результатів, слід удатися до посівів виділень. У низці випадків, коли бактеріоскопічно виявити гонокок не вдалося, посіви на визначених середовищах дають ріст гонокока.

Якщо за допомогою лабораторних досліджень гонокок не виявлений, але є підозра на латентну форму гонореї, необхідно провести низку провокацій з метою штучного загострення запалення, викликати ексудацію, яка сприяла б виходу гонококів на поверхню слизових оболонок.

Фізіологічною провокацією є менструація. Тому слід брати мазки в передменструальні дні, коли гіперемія та розпушення тканин сприяють посиленню транссудації і вимиванню гонококів на поверхню слизової оболонки (брати мазки щоденно).

Аліментарна провокація — вживання гострих харчових речовин, що подразнюють слизову оболонку (пиво, оселедці тощо).

Механічна провокація — масаж сечовипускного каналу, накладання на шийку матки на 24 години ковпачка Кафки з наступним взяттям мазків із шийки.

Хімічна провокація — змащування каналу шийки матки 25% розчином Люголя, 5% розчином протарголу або 1 % розчином срібла нітрату.

Біологічна провокація — підшкірне уведення полівалентної гонококової вакцини (500 млн. мікробних тіл). За наявності гонорейного вогнища після уведення гоновакцини виникає вогнищева реакція, тобто з'являється гіперемія, посилюються секреція залоз і запальні явища у вогнищі ураження.

Термічна провокація — гарячі спринцювання, ванночки, діатермія (піхвова), індуктотермія, грязеві тампони, парафін, озокерит протягом 3 днів. Через 2 години після кожного сеансу беруть виділення з каналу шийки матки для бактеріологічного дослідження.

В окремих випадках поєднують декілька методів провокації. Відсутність гонококів: після 3 провокацій у хворих з клінічними ознаками гонореї вказує на необхідність бактеріологічного дослідження — посів виділень на поживні середовища (людська сироватка, асцитична рідина) для одержання чистих культур гонокока. Бактеріологічний метод діагностики є найточнішим і доказовим.

Гонорейний уретрит. Клінічна картина захворювання проявляється через 3-5 днів після зараження у вигляді болю і печії при сечовипусканні, частими покликами до нього. Спостерігаються набряк і гіперемія зовнішнього отвору сечівника, гнійні чи слизово-гнійні виділення з нього.

Гонорейний бартолініт. Виникає вторинно внаслідок попадання в бартолінову залозу виділень, що містять гонококи. Проявляється набряком, гіперемією навколо зовнішнього отвору вивідної протоки цієї залози. При закупорці протоки утворюється справжній або несправжній абсцес бартолінової залози, який супроводжується симптомами, характерними для гнійних процесів.

Діагноз гонорейного бартолініту встановлюють на основі характерних клінічних ознак, але головним чином — на основі виявлення у вмісті залози гонокока.

Лікування. У гострій стадії бартолініту рекомендують антибіотико - і сульфаніламідо-терапію, спокій, болезаспокійливі суппозиторії, теплі сидячі ванни з калію перманганатом (1 столова ложка 2% розчину на 1 л води температури 38—39 °С), новокаїнову блокаду з антибіотиками 1 раз на добу. У підгострій і хронічній стадіях застосовують УВЧ на ділянку залози, аутогемотерапію (місцеву) — 1—2 мл крові хворої уводять у товщу великої статевої губи через 2 дні, усього 2—3 рази. У разі розвинутого абсцесу показаний розріз залози, у разі рецидиву захворювання — видалення її.

Гонорейний кольпіт. Піхва дорослої жінки рідко уражається гонореєю. Це пояснюється тим, що піхва вистелена багатошаровим плоским епітелієм, а також кислою реакцією вмісту піхви.

Як і вульвіт, первинний гонорейний кольпіт спостерігається рідко, головним чином у дівчаток, у разі статевого інфантилізму, під час вагітності і після настання менопаузи.

У разі гостро перебігаючого процесу в піхві з'являються свербіж, жар і надмірні слизисто-гнійні виділення. Слизова оболонка піхви гіперемійована, набрякла, місцями з крапчастими крововиливами. У задній і боковій частинах склепіння піхви та на слизовій оболонці піхвової частини шийки матки виступають набряклі сосочки, від чого вона набуває шагреневого вигляду.

Лікування. Застосовують місцеві та загальні методи лікування: антибіотики з урахуванням чутливості до них гонокока, сульфаніламідні препарати, спринцювання розчином фурациліну (1:5000), калію перманганату (1:10 000) 2 рази на добу, тампони з синтоміциновою емульсією, седативні засоби. У разі підгострого та хронічного кольпіту показані: піхвовий електрофорез (іонів кальцію, калію, цинку, міді, свинцю) через наливний електрод, грязьові тампони, УВЧ, сірководневе зрошення.

Гонорейний ендоцервіцит. Гонорея каналу шийки матки за частотою займає друге місце після гонореї сечовипускного каналу. Умови в каналі шийки матки надто сприятливі для розвитку гонококів. Будова слизової оболонки каналу шийки матки (численні складки, поглиблення, залози і їх вивідні протоки) сприяє швидкому попаданню гонококів у такі захисні вогнища, де вони стають недосяжними для місцевого впливу дезінфікуючих засобів. У зв'язку з цим шийка матки часто є вогнищем латентної форми гонореї і, як відомо, основним епідеміологічним чинником у поширенні її.

У разі гонорейного запалення каналу шийки матки скарги хворої звичайно надто незначні, частіше жінки відзначають появу або посилення білей. У гострий період білі гнійного або слизисто-гнійного характеру (колір гною специфічний — зеленувато-жовтий). Білі подразнюють слизову оболонку піхви та зовнішніх статевих органів, спричинюючи вульвіт і кольпіт, що примушує хвору звернутися до лікаря-гінеколога.

Біль навіть у разі гострого ендоцервіциту буває рідко. Іноді відзначається значний тягнучий або ниючий біль унизу живота або в ділянці крижів. Якщо гонорейний ендоцервіцит з самого початку має підгострий перебіг, з незначними слизисто-гнійними виділеннями, то хворі іноді не звертають уваги на збільшення кількості білей, і гонорея залишається довгий час нерозпізнаною.

Гонорейний ендоцервіцит у деяких випадках може перебігати приховано, не викликаючи ніяких скарг хворих. У таких випадках багато жінок нічого не знають про своє захворювання і тільки інфікування ними чоловіків примушує хвору звернутися до лікаря. Прихована гонорея як джерело зараження є найнебезпечнішою і потребує застосування усіх доступних методів діагностики для виявлення її.

Лікування. У гострій стадії захворювання призначають ліжковий режим, антибіотики, сульфаніламідні препарати, симптоматичне лікування.

Місцеве лікування в підгострій стадії зводиться до застосування щоденних піхвових ванночок з 3% розчином протарголу, коларголу або розчину фурациліну 1:5000.

У хронічній стадії призначають гоновакцину, місцеву аутогемотерапію, спринцювання, піхвові ванночки, діатермію (піхвову), змащування каналу шийки матки розчином Люголя, 2 — 5% розчином срібла нітрату або 5% розчином протарголу через 2 — 3 дні.

У стадії загострення призначають антибіотики (з урахуванням чутливості мікрофлори) і сульфаніламідні препарати за схемою.

Гоновакцину вводять внутрішньом'язово, починаючи з 200 млн. мікробних тіл (0,2 мл) через 2 дні на 3-й, збільшуючи дозу на 0,2 мл (максимальна доза 1 — 1,5 мл); у разі вогнищевого застосування гоновакцину вводять під слизову оболонку каналу шийки матки (в умовах стаціонару), починаючи з 50 млн. мікробних тіл через 3 дні на 4-й (максимальна доза — 200 млн. мікробних тіл).

Спринцювання проводять розчином фурациліну (1:5000) або калію перманганату (1:6000). Для піхвових ванночок застосовують розчин фурациліну (1:5000) і 3% розчин протарголу або коларголу.

У хронічній стадії ендоцервіциту показане змащування каналу шийки матки розчином Люголя або 1 % розчином срібла нітрату. Канал шийки матки попередньо обробляють 10% розчином натрію гідрокарбонату для розчинення слизової пробки. Застосовують тампони з синтоміциновою емульсією. Під час менструації ванночки, ін'єкції і змащування каналу шийки матки, а також тампони протипоказані.

Призначають місцеве введення антибіотиків (у товщу або під слизову оболонку шийки матки), грязьові тампони та електрофорез антибіотиків у слизову оболонку каналу шийки матки.

Гонорейний ендометрит. Проникнення гонококів у порожнину матки та розвиток запалення її слизової оболонки звичайно супроводжується загальними симптомами. Температура тіла підвищується іноді до 38—39 °С, з'являється остуда. Різко посилюється біль унизу живота (ріжучого характеру), виділення з каналу шийки матки набувають надмірного, рідкого характеру (рідкий матковий секрет змішується з більш густими слизистими виділеннями із шийки матки). Відзначаються втрата апетиту, нудота, іноді блювання. Чергові менструації з'являються раніше звичайного терміну, стають надмірними й затягуються (гіперполіменорея).

У хронічній стадії ендометриту клінічні явища виражені слабше. Виділення із шийки матки рідкі, каламутні, іноді з домішкою гною або крові.

Біль унизу живота менш інтенсивний, з'являється частіше під час руху. Матка трохи збільшена й болісна під час пальпації. Менструальний цикл часто порушується — пройоменорея, гіперполіменорея.

Гонорейний ендометрит, на відміну від септичного, перебігає з утягненням у запальний процес придатків матки, а іноді й очеревини.

У разі гонорейного ендометриту відзначається лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Формула білої крові без значних зсувів, але присутня еозинофілія (6—8%).

Гонорейний ендометрит, як правило, супроводжується ендоцервіцитом. Лікування гонорейного ендометриту таке саме, як і ендоцервіциту. Однак у підгострій і хронічній стадіях ширше застосовують фізіотерапевтичні методи лікування: грязі, УВЧ, електрофорез іонів кальцію, йоду та цинку.

Гонорейний сальпінгіт. Якщо гонокок з порожнини матки проникає в придатки, розвивається запальний процес у маткових трубах або в яєчниках.

У жінок у таких випадках раптово з'явиться різкий біль унизу живота, котрий чується під час руху. Загальний стан погіршується. Температура тіла підвищується до 38—39 °С. Бімануальне дослідження стає неможливим через різку болісність, через напруженість м'язів передньої черевної стінки.

Однією з форм гонорейного ураження труби є гнійний сальпінгіт. Набряклі торочки труби злипаються, порожнина труби наповнюється гнійним вмістом (гідросальпінкс, піосальпінкс). Ампула маткової труби зростається з яєчником і маткою, розвивається спайковий процес.

Піосальпінкс буває різної величини, найчастіше ковбасоподібної форми. Гонорейне ураження маткових труб, як правило, двобічне, що й відрізняє цей процес від ураження септичною інфекцією. Внаслідок гонорейного ураження маткової труби може утворитися гідросальпінкс. У разі гонорейного ураження маткових труб інфікований вміст може вилитися в черевну порожнину та на яєчник.

Гонорейний оофорит. Унаслідок запального процесу навколо яєчника, він може виявитися спаяним із трубою, заднім листком широкої зв'язки, сальником, нижніми відрізками товстої кишки й тазовою очеревиною.

Яєчник збільшується, стає набряклим, зростає схильність до утворення кіст. Запалений яєчник має розміри 5—6 см. У хронічній стадії, коли настають склеротичні зміни, яєчник зменшується в розмірах.

Гонорейна тубооваріальна кіста являє собою поєднання гідросальпінксу з ретенційною кістою яєчника, причому порожнини їх сполучаються одна з одною.

У гострий період запалення маткових труб і яєчників, як уже відзначалося, нелегко поставити точний топічний діагноз. У разі втягнення в процес яєчника виникає глибокий, розлитий тягнучий біль унизу живота, що іррадіює в пахову частину та нижні кінцівки. У разі поширення процесу на верхні відділи статевих органів виділення із нижніх відділів тимчасово можуть припинитися. Перитонеальні явища різко виражені тільки в перші дні захворювання, а потім поступово стихають. Напруження м'язів живота та симптом Щоткіна—Блюмберга визначаються тільки в нижньому відділі передньої черевної стінки.

Гонорейний пельвіоперитоніт — гонорейне запалення очеревини малого таза. Висхідна гонорея іноді перебігає гостро й супроводжується бурхливими перитонеальними явищами.

Лікування. У гострій стадії захворювання необхідна госпіталізація хворої. Показані суворий ліжковий режим, неподразнююча, багата на вітаміни їжа, яка легко засвоюється, багато питва.

Антибіотики призначають з урахуванням чутливості до них збудника.

Вакцино- і лактотерапію слід призначати після затихання гострого процесу. До аутогемотерапії удаються в будь-якій стадії захворювання. Через 5—6 днів після нормалізації температури тіла призначають гоновакцину (внутрішньом'язово).

У разі мішкуватих пухлин придатків матки, як у гострій, так і в хронічній стадіях, показане видалення вмісту шляхом пункції мішкуватих утворень через задню частину склепіння піхви з наступним уведенням антибіотиків.

Хірургічне лікування рекомендують у разі мішкуватих пухлин придатків, якщо консервативне лікування неефективне протягом 2—3 років (рецидиви з тривалими порушеннями працездатності, менструальної, статевої і дітородної функцій).

 

Критерії виліковності.

Гонорея вважається виліковною в разі ліквідації запального процесу та відсутності гонококів у виділеннях. Хвору не знімають з обліку протягом 3 місяців. У жіночій консультації виконують бактеріоскопічне дослідження за 2—З дні до менструації і на 3—5-й день менструації. Протягом 3 місяців необхідно провести не менше двох комплексних провокацій, поєднуючи біологічні, хімічні та фізіотерапевтичні подразники. Жінку, котра перенесла гонорею, знімають з обліку тільки після триразового негативного результату (протягом З менструальних циклів) на наявність гонококів у виділеннях із сечовипускного каналу та шийки матки.

Критеріями вилікування висхідної гонореї є відсутність болю, нормальний менструальний цикл, відсутність морфологічних змін у ділянці внутрішніх статевих органів.

Профілактика. Боротьбу з венеричними захворюваннями проводять не тільки венерологічні, але й лікувально-профілактичні установи, у тому числі й акушерсько-гінекологічні. В обов'язки лікарів жіночих консультацій входить виявлення хворих на гонорею, повідомлення до венерологічного диспансеру про виявлених хворих для обстеження осіб, котрі є джерелом зараження; лікування хворих на гонорею; повідомлення до пологового будинку про вагітних, які лікувалися з приводу гонореї; одержання з пологового будинку відомостей про перебіг пологів у жінок, котрі перенесли гонорею, і подальше спостереження за їхнім станом здоров'я.

Особиста профілактика гонореї у жінок менш надійна, ніж у чоловіків, що пояснюється особливістю будови жіночих статевих органів.

Кращим профілактичним засобом є застосування презерватива.

Важливе значення у профілактиці гонореї має санітарно-просвітницька робота.

 

Сифіліс

Сифіліс - інфекційне венеричне захворювання, що передається переважно статевим шляхом. Збудником хвороби є мікроорганізм - бліда трепонема, яка при дослідженні під мікроскопом має вигляд тонесенької блідої хвилястої ниточки, що здатна до поступальних і коливальних рухів. Вона дуже чутлива до різноманітних зовнішніх впливів, швидко гине при висиханні, під впливом різних дезінфекційних речовин, а також спирту. Тому при роботі з хворими на сифіліс негайно протирають руки спиртом, що запобігає від зараження під час випадкового контакту із сифілітичною висипкою, на поверхні якої можуть бути збудники.

Можливі шляхи зараження:

- статевий — основний;

- орально-генітальні, гомосексуальні контакти;

- побутовий — переважно у дітей, при тісному побутовому контакті (спання разом із хворими, користування спільними гігієнічними предметами тощо). Побутовий шлях зараження у дорослих трапляється надзвичайно рідко, наприклад при поцілунках, коли на слизовій оболонці губ рота є сифілітична висипка із вологою поверхнею, де знаходиться багато збудників;

- професійний — під час обстеження хворих на сифіліс, у яких на шкірі чи слизовій оболонці є висипка з вологою поверхнею, при виконанні певних процедур медсестрою, недотриманні правил асептики;

- трансплацентарний (через плаценту) — у випадках, коли вагітна хвора на сифіліс, особливо вторинний. Тоді в дитини розвивається природжений сифіліс;

- трансфузійний (надзвичайно рідко) — внаслідок переливання крові, взятої від хворого на сифіліс.

З часу проникнення збудника в організм і до перших проявів хвороби минає в середньому 3-4 тижні. Це так званий інкубаційній період. Збудник уже потрапив до організму, але у хворого немає жодних скарг і проявів хвороби.

Після закінчення інкубаційного періоду тільки на місці проникнення збудника з'являються перші прояви. Це так званий Твердий шанкер. У самій назві підкреслюється важлива особливість — щільність в основі шанкеру. Величина—від кількох міліметрів до кількох сантиметрів. Шанкер може розміщуватися на шийці матки, на стегнах, у ділянці лобка. Приблизно через тиждень при локалізації шанкеру на статевих органах збільшуються пахвинні лімфатичні вузли (склероаденіт, бубон). Це первинний період сифілісу, який від часу появи шанкеру триває 6-8 тижнів (перші 3-4 тижні первинний серонегативний період, коли реакція Вассермана негативна, і наступні 3-4 тижні, коли реакція Вассермана позитивна).

Діагностика в цьому періоді грунтується на анамнестичних даних (статевий контакт, наявність відповідного інкубаційного періоду, обстеження статевого партнера, виявлення блідої трепонеми на поверхні шанкеру), позитивних серологічних реакціях (Вассермана, РІБТ-реакції, імунофлюоресценції). Без виявлення збудника чи позитивних серологічних реакцій встановлювати діагноз сифілісу не можна.

Через 6-8 тижнів після розвитку твердого шанкеру у хворих може підвищуватися температура тіла, розвиватися нічний головний біль, біль у кістках. Це так званий продромальний період. У цей час збудники інтенсивно розмножуються, попадають у кров (трепонемний сепсис), й у хворих на шкірі та слизових оболонках з'являється розсіяна висипка. Це означає, що сифіліс перейшов у вторинний період. Першою висипкою є розеоли — невеличкі (0,5-1 см) запальні червоні плями на шкірі тулуба, живота, кінцівок, які не спричиняють сверблячки, зникають тимчасово при натискуванні пальцем, не підвищуються над рівнем шкіри, не лущаться. Згодом з'являються вузлики (папули), дуже рідко—гноячки, може випадати волосся. У цей час на шкірі та слизових оболонках жіночих статевих органів можуть з'являтись ерозивні вузлики (папули). Вони негострозапальні, щільні, діаметром від кількох міліметрів до 1 см, з вологою поверхнею, на якій є багато збудників (блідих трепонем), тому вони дуже заразні. Вони теж не спричиняють суб'єктивних відчуттів. У результаті тертя та подразнення ці вузлики збільшуються, ущільнюються й перетворюються у так звані гіпертрофічні папули або широкі кондиломи діаметром 0,5-1 см і більше, щільні, підвищуються над рівнем шкіри, негострозапальні, неболючі при пальпації, поверхня рівна або горбиста, іноді волога. На поверхні широких кондилом є теж дуже багато збудників — вони дуже заразні, їх треба відрізняти від вірусних гострокінцевих кондилом (м'які, на ніжці, поверхня часточкова, як цвітна капуста). У цьому періоді сифілісу діагноз підтверджується виявленням на поверхні ерозивних папул і широких кондилом, блідих трепонем, а також позитивними серологічними реакціями.

Лікування сифілісу проводять препаратами пеніциліну (біцилін, ретарпен, екстенцилін) у шкірно-венерологічних диспансерах, відповідно до інструкцій, затверджених МОЗ України.

Профілактичні заходи: уникнення випадкових дошлюбних і позашлюбних статевих зв'язків. При випадкових статевих зносинах методом профілактики сифілісу є використання презерватива. У разі пошкодження презерватива чи здійснення статевого акту без його використання слід ретельно обмити зовнішні статеві органи теплою водою з милом, а потім після сечовипускання провести в перші дві години обробку статевих органів

0,05 % розчином хлоргексидину біглюконату.

Медичні працівники, зокрема медичні сестри, повинні бути дуже обережними під час роботи з хворими на сифіліс, які трапляються серед пацієнток гінекологічного стаціонару. Перед оглядом таких хворих та виконанням призначених процедур слід обов'язково одягати гумові рукавички, стежити за тим, щоб рукавички не були пошкоджені. У випадку пошкодження рукавички та після закінчення роботи з хворими руки необхідно обробити.

Сучасні особливості клініки та перебігу сифілісу

Спостереження впродовж останніх років виявили цілу низку особливостей у клінічній симптоматиці та перебігу сифілітичної інфекції. Врахування цих особливостей має певне значення для ранньої діагностики цієї хвороби та проведення певних профілактичних заходів.

З'ясувалося, що в сучасних умовах інкубаційний період сифілісу може подовжуватися до 2-3 місяців під впливом змішаної інфекції, а саме: одночасного існування сифілісу та гонореї, хламідіозу, мікоплазмозу, герпетичної інфекції чи трихомоніазу й широкого застосування в медичній практиці метронідазолу (трихополу). У деяких хворих можливе вкорочення інкубаційного періоду до 1—2 тижнів під впливом зловживання наркотиками, алкоголем, лікування імунодепресантами. Зареєстровані випадки сифілісу з характерними клінічними проявами при від'ємних серологічних реакціях, які в процесі специфічної терапії стають позитивними. Почастішали випадки реінфекції зі своїми особливостями: зміна строків інкубації, часті виразкові множинні шанкери, пустульозні сифіліди, а реакція Вассермана стає позитивною вже на 2-му тижні існування шанкеру.

Особливості первинного періоду такі:

- часті множинні шанкери, збільшення кількості шанкерів, які перебігають за типом ерозивного баланопоститу, баланіту;

- почастішали випадки карликових шанкерів, а також шанкерів у вигляді дрібних ерозій, подряпин без інфільтрації;

- часті випадки ускладнених шанкерів у вигляді парафімозу, фімозу в чоловіків, а також гігантських шанкерів із гангренізацією чи фагеденізмом;

- значна кількість випадків поєднання сифілісу із герпетичною, бактеріальною, грибковою інфекцією, коростою;

- почастішали випадки шанкерів без інфільтрації.

В останні роки частіше трапляються випадки сифілітичної інфекції із локалізацією шанкерів у роті, у ділянці промежини, ануса, прямої кишки.

На нижній і верхній губі тверді шанкери частіше бувають ерозивними, вкритими кірочками й нагадують банальну або герпетичну ерозію, а при наявності гіпертрофічного шанкеру — епітеліому. На слизовій оболонці язика первинна сифілома може мати вигляд лінійної тріщини із щільною основою, на слизовій оболонці ясен — півмісяця біля шийки зуба.

При відсутності у хворих на свіжий сифіліс шанкерів або специфічних рубців виникає необхідність огляду ділянки ануса та прямої кишки. У ділянці анального кільця шанкери в чоловіків-гомосексуалістів (2-7 %) у вигляді болючих, схильних до кровоточивості тріщин у глибині складок, які при обстеженні потрібно розтягувати; при проведенні дослідження на бліду трепонему її виявляють у цих випадках у 95% таких хворих. Диференціальна діагностика передбачає мати на увазі геморой, тріщини анальної ділянки. Шанкери ж прямої кишки при обстеженні ректороманоскопом, як правило, множинні, локалізуються найчастіше на бокових і задніх стінках на віддалі 3-7 см від зовнішнього сфінктера. Це овальні ерозії, яскраво-червоні, з чіткими контурами, малоболючі та легко кровоточать.

Частіше реєструються тверді шанкери на шкірі лона, живота, стегон, які часто вкриті кірочками внаслідок місцевого самолікування.

Особливістю первинного сифілісу в сучасних умовах є також часта (у 9-10%) відсутність характерного регіонарного склераденіту.

Продромальні явища (гарячка, нічні болі в кістках, головний біль тощо) за 8-10 днів до виникнення дисемінованої висипки в даний час трапляються дуже рідко (біля 3 % випадків).

Вторинний період сучасного сифілісу має такі особливості

- часті випадки ураження слизової оболонки рота без типових для сифілісу ознак (неболючість, чіткість меж ураження, інфільтрація);

- збільшилася кількість хворих з долонно-підошвовими та пустульоз­ними сифілідами;

- трапляються випадки із незначною кількістю нетипових сифілідів;

- сифілітична розеола може локалізуватися на обличчі, долонях, підошвах;

- при наявності рясної розеоли хворих турбує сверблячка, відчуття паління;

- частіше трапляються папульозні та ерозивно-виразкові сифіліди на геніталіях, мошонці, в аногенітальній ділянці, а також сифілітичне випадіння волосся (алопеція). Дуже частою знахідкою є широкі кондиломи.

Перелічені особливості клініки сифілісу на сучасному етапі слід враховувати в процесі діагностики.

 

 

СНІД

Синдром набутого імунодефіциту людини (СНІД) – це ураження імунної системи людини, яке клінічно проявляється лімфаденопатіями, прогресуючим розвитком інфекційних захворювань та злоякісних пухлин.

Збудником СНІДу є вірус (ретровірус), який має здатність уражати імунну систему організму людини, дуже чутливий до нагрівання, на нього згубно діють 70% спирт та інші дезінфекційні розчини.

За приблизними підрахунками ВООЗ, вірусоносіїв (ВІЛ) на земній кулі більше, ніж 10 млн.

Вірус СНІДу передається:

- під час статевих зносин (анальних, вагінальних);

- через забруднені голки при внутрішньовенному введенні наркотиків;

- при контакті хворої матері та дитини: внутрішньоутробний, при пологах, під час годування груддю;

- через донорські органи та тканини, у тому числі при переливанні крові хворої на СНІД людини здоровій;

- професійний шлях предачі медичних працівників, коли кров, хворої на СНІД людини потрапляє на ушкоджену шкіру.

У хворих на СНІД збудник у значних кількостях присутній в крові, слині, піхвовому вмісті, спермі, сльотній та спинномозковій рідинах.

Перебіг СНІДу характеризується наявністю тривалого латентного періоду - від одного місяця до декількох років. Вірус впродовж років може ніяк себе не проявляти. Носій вірусу вважає себе здоровою людиною і може заразити дійсно здорових людей.

СНІД діагностується шляхом визначення присутності вірусних частин у крові (або антитіл до них).

У перші 1,5- 3 місяців та більше після зараження антитіла до ВІЛ часто не вдається визначити. Особливістю виробки антитіл у разі СНІДу характеризується тим, що вони можуть тривало існувати разом з вірусом, не вбиваючи його.

СНІД не є суто вірусним захворюванням. У термінальній стадії це захворювання переходить в тяжку форму: розвивається запалення легень, сепсис, злоякісні новоутворення. У клінічній картині хворих на СНІД переважають інфекційні захворювання, які визиваються бактеріями, грибами типу Кандида, цитомегаловірусами, вірусом простого герпесу та ін.

Спроби застосувати противірусні препарати для лікування СНІДу виявилися неефективними. Дослідження, проведені в США, показали, що 6-тижневий курс в/в застосування противірусного препарату знижує швидкість розмноження вірусу, але не впливає на перебіг захворювання.

Лікування. Встановлено, що в світі є біля 6 різноманітних доступних методів лікування:

- застосування “Імуннорегулятора”, який вперше був застосований у Пуерто-Ріко в пацієнтів, які прожили 6 років після встановлення діагнозу;

- застосування в Швейцарії препаратів карцивирену та ровіталю, виготовлених з лікарських рослин, зберегло життя більше, ніж 230 пацієнтів із Танзанії;

- застосування трьохвалентного кисню дає вражаюче поліпшення клінічного стану при умовах, якщо хвороба не прогресувала довго;

- тимус корови, який застосували у Європі та Америці, повертав пацієнтів до нормального життя з поліпшенням в імунній системі;

- аюрведівське лікування лікарськими рослинами та дієтою успішно доказано в Європі;

- тибетську медицину успішно застосовують в Римському університеті, застосовуючи препарат Padma 28.

Урогенітальний мікоплазмоз

 

Етіологія. Збудником є Мусорlаsma hоmіnіs, Мусорlаsmа gеnіtаlіum, Ureaplasma urealyticum.

В етіології запальних захворювань жіночих статевих органів мають значення асоціації мікоплазм із трихомонадами, гонококами, хламідіями, анаеробами. Мікоплазми передаються статевим шляхом, широко розповсюджені серед населення.

Клініка. Мікоплазмова інфекція перебігає в гострій і хронічній формах та не має симптомів, специфічних для даного збудника, а також часто виявляється в практично здорових жінок. Для неї характерний торпідний перебіг, нерідко спостерігаються латентні форми інфекції репродуктивної системи. У жінок збудники можуть активізуватися під впливом менструацій, оральних контрацептивів, вагітності, пологів. Уреаплазми виділяють у пацієнток із кольпітом, цервіцитом, уретритом, частіше в асоціації з іншими мікроорганізмами, симптоматику яких див. у розділі «Неспецифічні запальні захворювання жіночих статевих органів».

Діагностика. Для виявлення уреаплазми використовують бактеріологічний метод. Матеріал отримують з гнійних виділень запальної бартолінової залози, вмісту маткових труб при сальпінгіті, тубооваріальних утворів із гнійним вмістом чи інших гнійниках малого таза. Проводять тест на уреазу (кольоровий показник), що грунтується на здатності уреаплазм виділяти уреазу, яка, впливаючи на реакцію середовища, змінює колір індикатора. Також використовуються серологічна діагностика (дослідження парних сироваток в РСК і РНГА), дослідження імунограми та обстеження на інші види інфекцій (хламідії, гонококи, трихомонади, вірус простого герпесу).

Лікування: етіотропне — використовуються протимікробні засоби з груп макролідів (еритроміцин, сумамед, рокситроміцин), тетрациклінів (тетрациклін, доксициклін), фторхінолони (ципрофлоксацин) тощо. Препарати цих груп застосовують не менше 10-14 днів з наступним лабораторним контролем. Іншим напрямком лікування є стимуляція імунітету (імуноглобулін, левамізол, Т-активін, настойка женьшеню).

Профілактика. Обстеження жінок з групи ризику (повій, без­плідних, із запальними процесами статевих органів), а також інші заходи, спільні для хвороб, що передаються статевим шляхом.

 

Кандидозний вульвовагініт

Кандидоз — захворювання, яке викликають дріжджові гриби, може передаватися статевим шляхом. Поширена локалізація—у ділянці піхви, вульви. Для кандидозного вульвовагініту характерні скарги на відчуття свербіння, паління, болючості, значні сирнисті виділення з піхви. При огляді слизова оболонка геніталій гіперемійована, набрякла, у складках накопичення білих нашарувань.

Лікування. При гострій формі захворювання проводять лікування орунгалом. Висока ефективність лікування спостерігається при використанні дифлюкану — 150 мг на 1 приймання, а також гіно-певарилу по одній свічці (150 мг) на ніч протягом 3-х днів.

Хламідіоз статевих органів

 

Хламідіоз статевих органів — поширене інфекційне захворювання, яке відноситься до сексуально-трансмісивних хвороб. Часто спостерігається в чоловіків (негонорейний уретрит, епідидиміт, орхіепідидиміт, проктит та ін.), жінок (кольпіт, цервіцит, ерозії, уретрит, сальпінгіт, проктит тощо) і навіть у новонароджених (зараження відбувається під час пологів).

Збудником є хламідії — грамнегативні бактерії, урогенітальний штам яких, крім ураження статевих органів, може викликати також фарингіт, кон'юнктивіт, перигепатит.

Клініка. Інкубаційний період триває 20-30 діб. При хламідійному ендоцервіциті в гострій стадії спостерігають гнійні (серозно-гнійні) виділення з каналу шийки матки, набряк і гіперемію її піхвової частини. У хронічній стадії виникають слизово-гнійні виділення та псевдоерозія шийки матки. Хламідійний уретрит може перебігати безсимптомно або проявлятися дизуричними явищами.

Діагностика грунтується на даних анамнезу (тривало хворіють обидва партнери, безплідність). Остаточний діагноз встановлюють при виявленні хламідій у зіскребку з каналу шийки матки, піхви, уретри. Найточнішими є імуноферментні та імунофлюоресцентні методи.

Лікування. Необхідно одночасно лікувати жінку та її статевого партнера. На час лікування забороняють статеве життя, вживання алкогольних напоїв, гострої їжі, тривалі фізичні та психічні перевантаження.

Призначають препарати тетрациклінової групи, антибіотики-макроліди (клацид, еритроміцин).

 

 

Трихомоніаз

Трихомоніаз — паразитарна хвороба, що розвивається внаслідок проникнення піхвових трихомонад у нижні відділи статевих органів і сечівника. Це найпоширеніше захворювання з-поміж тих, що передаються при статевих зносинах. Позастатеве зараження можливе в рідкісних випадках: у лікувальних закладах — під час використання для дослідження недостатньо знезаражених рукавичок, інструментів тощо, у побуті — під час користування чужими губками, білизною, рушниками тощо.

Інкубаційний період триває 5-15 днів. Основним місцем паразитування трихомонад є слизова оболонка піхви, канал шийки матки, порожнина матки, маткових труб, вивідних проток бартолінових залоз, сечівника, сечового міхура.

Клініка. Частіше спостерігається кольпіт, уретрит, ендоцервіцит, проктит, рідше — висхідна інфекція. При гострій і підгострій формах хворі скаржаться на появу пінистих білей з неприємним запахом, відчуття свербіння та паління в зовнішніх статевих органах і піхві, паління та болючість при сечовипусканні.

Об'єктивні дані: почервоніння, мацерація, розчухи шкіри вульви, промежини, малих і великих статевих губ, наявність ерозії на шийці матки, почервоніння та набряк слизової оболонки піхви, пінисті гноєподібні білі. При торпідній (малосимптомній) формі прояви захворювання незначні або відсутні. Хронічний трихомоніаз характеризується появою білей, свербінням, при цьому ознаки запального процесу незначні, спостерігаються часті рецидиви.

Діагностика. Діагноз підтверджують даними анамнезу, об'єк­тивного дослідження, мікроскопії.

Лікуванн:

- одночасне лікування хворої та її статевого партнера;

- заборона статевого життя в період лікування;

- використання протитрихомонадних засобів на тлі загальних і місцевих гігієнічних процедур;

- лікування супутніх запальних захворювань статевих органів. Протитрихомонадними засобами є метронідазол (трихопол, кліон, метрагіл, флагіл), фазижин (тинідазол), атрикан, наксоджин, тиберал, солкотриховак, тержинан.

Для лікування свіжого трихомоніазу призначають метронідазол, тинідазол (приймають після вживання їжі), наксоджин — 500 мг 2 рази на день протягом 6 днів. Кліон Д використовують у вигляді вагінальних таблеток по 1 таблетці на ніч протягом 10 діб. Під час вагітності та грудного вигодовування дитини зазначені препарати протипоказані. Місцево можна застосовувати антисептичні розчини: баліз-2, 0,002% розчин хлоргексидину, трихомонацид.

Вірусні захворювання

 

Останнім часом значно зросла кількість захворювань статевих органів, викликаних вірусами, особливо серед молоді. Вірусні інфекції можуть проходити в латентній, малосимптомній та клінічно вираженій формі, тому їх нелегко діагностувати. Захворювання особливо несприятливо впливають на перебіг вагітності — існує ризик передачі вірусу плодові. У плода виникають захворювання або вади розвитку, які призводять до його загибелі та переривання вагітності. Кожна вагітна, у якої стався викидень (завмерла вагітність), повинна бути обстежена щодо інфікування, оскільки у значної частини таких жінок виявляють цитомегаловірус, вірус грипу, вірус гепатиту А і В, папіломавірус. Окрім впливу на плід, вірусна інфекція, як показали дослідження останніх років, є фактором ризику розвитку раку жіночих статевих органів.

 

Герпетична інфекція

Герпетичні захворювання статевих органів викликаються вірусом простого герпесу, головним чином другого типу — ВПГ-2.

Джерелом інфекції є хворі та носії. Збудник частіше трапляється в молодих жінок, які живуть статевим життям, можливе інфікування вірусом простого герпесу під час орогенітальних контактів. Генітальний герпес передається статевим шляхом. Під час вагітності ВПГ-2 може викликати її невиношування та вади розвитку плода.

Генітальний вірус відносять до пожиттєво перекопуючих інфекцій, тому захворювання має схильність до рецидивів.

Клініка. Екстрагенітальні симптоми: підвищення температури тіла, міалгія, головний біль, нудота, герпетичні висипання на обличчі, порушення сну. Генітальні прояви: у ділянці нижніх відділів статевої системи — вульви, піхви, шийки матки, біля уретри чи промежини — на тлі гіперемованої чи набряклої слизової з'являються окремі або множинні везикули розміром 2-3 мм, які існують упродовж 2-3 днів. Тоді везикули розриваються і в їх основі утворюються виразки неправильної форми, вкриті жовтим нальотом. Виразки загоюються за 2-4 тижні, не утворюючи рубця. При цьому хворі скаржаться на відчуття болю, свербіння, печії в ураженій ділянці, тяжкість у нижніх відділах живота.

Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, скарг, об'єктивного дослідження, виявленні ВПГ-2 чи його антитіл у сироватці крові хворої. Найбільш достовірним вважається метод знаходження збудника у виділеннях з піхви, шийки чи порожнини матки та уретри.

Лікування складає труднощі у зв'язку з частими рецидивами захворювання та можливістю реінфекції.

Місцева терапія: сидячі ванни, спринцювання розчинами перманганату калію, відвару ромашки тощо. Місцеве застосовують мазі: мегасин-3 %, бонафтон-3 %, алпізарин-3 %.

Для лікування рецидивів використовуються противірусні хіміопрепарати, герпетичні вакцини, протирецидивну імунотерапію.

 

Цитомегаловірусна інфекція

Збудником є цитомегаловірус. Відсоток інфікування жінок, за даними світової літератури, дуже високий. У Західній Європі він становить від 50 до 85 %. Серед вагітних із звичним невиношуванням - інфікованих 70 %.

Цитомегаловірус, який проник в організм, персистує в ньому тривалий час, виділяючись при цьому зі слиною, передається при статевих контактах.

Клініка. Основними ознаками інфікування є екстрагенітальні симптоми: ураження ЦНС, тромбоцитопенія, ураження печінки, часті пневмонії. Інфікування плода під час вагітності призводить до вроджених вад розвитку плода (мікроцефалія, глухота), захворювань, що проявляються в новонароджених та в дитячому віці (церебральний параліч, м'язова слабкість). Проявляється у вигляді цервіциту й ерозій шийки матки, кольпіту, вульвіту й інших запальних захворювань, які перебігають у субклінічній формі.

Профілактичні заходи: уникнення випадкових дошлюбних і позашлюбних статевих зв'язків, використання презервативів, дотримання правил особистої та загальної гігієни.

 

 

РОЗДІЛ VIII

БЕЗПЛІДНИЙ ШЛЮБ

 

Безплідним вважають шлюб, якщо протягом року регулярного статевого життя без застосування контрацептивів не настає вагітність. Безпліддя в сім’ї за останні десятиліття стало проблемою медицини й соціології не лише в нашій країні, а й за кордоном. За даними ВООЗ, майже 10% подружніх пар не здатні до зачаття. Безплідність поділяють на чоловічу, жіночу та змішану. Близько 45% випадків безплідних шлюбів пов’язано з безпліддям чоловіків, 55% - із безплідністю у жінок.

 

 

Жіноче безпліддя

 

Розрізняють безпліддя первинне, коли в жінки не було жодної вагітності при регулярному статевому житті без застосування контрацептивів протягом року, і вторинне, якщо в минулому були вагітності.

Крім того, розрізняють абсолютне безпліддя, коли в організмі є такі зміни, за яких вагітність абсолютно не можлива (аплазія піхви, матки, яєчників) і відносне, коли до безпліддя призводять причини, які можна усунути.

За етіопатологічним принципом безпліддя ділиться на: трубне, ендокринне, імунологічне безпліддя.

 

Трубне безпліддя

Трубне безпліддя виникає внаслідок порушення прохідності маткових труб, обумовлене різними запальними процесами. Воно складає 30-45% випадків жіночого безпліддя.

Запальні процеси, які призводять до трубного безпліддя, найчастіше розвиваються внаслідок проникнення інфекції в труби й черевну порожнину після абортів. Збудниками запального процесу є стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, протей, гонококи, рідше гриби роду кандида. В останні роки більшого значення надають хламідійній і мікоплазменній інфекції. В 54,8% випадків безпліддя при хронічних сальпінгоофоритах виявляють мікробні асоціації. За останній час збільшилась частота пошкодження придатків матки мікобактерією туберкульозу. Під впливом інфекції відбуваються анатомічні зміни труби, що супроводжується і функціональними змінами – порушуються скоротлива, перистальтична функція маткової труби, які необхідні для пересуванння яйцеклітини в напрямку до матки. Для діагностики трубного безпліддя, окрім даних анамнезу, результатів бімануального дослідження, важливе значення має дослідження прохідності маткових труб.

Запропоновані раніше методи (пертубація, гідротубація) себе не виправдали. Більш досконалим є метод метросальпінгографії, при якому в матку вводять під тиском водорозчинні контрастні речовини (верографін, урографін, кардіотраст). При прохідності маткових труб контрастна речовина через них проникає в черевну порожнину й легко визначається за допомогою рентгенографії. Більш інформативним методом контролю прохідності маткових труб став метод ультразвукового дослідження.

Прохідність маткових труб також можна визначити методом хромолапароскопії: шляхом гідротубації в порожнину матки вводять підкрашену рідини, а лапароскопом визначають прохідність маткових труб, місце затримки рідни, наявність перитубарних спайок.

 

Ендокринне безпліддя

Ендокринне безпліддя - зустрічається в 20-50% безплідних шлюбів. Згідно з рекомендаціями ВООЗ (1976) виділяють 7 груп сиптомокомплексів, які призводять до порушення овуляції в залежності від етіології та патогенезу захворювання.

I група – гіпоталамо-гіпофізарна недостатність - виникає часто на тлі генітального інфантилізму. У жінок відмічається аменорея, гіпоменструальний синдром. У хворих, цієї групи в крові мало або зовсім немає естрогенів яєчникового генеза, рівень гонадотропних гормонів знижений, явищ гіперпролактинемії немає. У цих випадках виявляють явища генітальної гіпоплазії (матка зменшена, у гіперантефлексії; шийка матки конічної форми; труби подовжені, звивисті).

II група – гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція. У цієї групи теж відмічається аменорея, гіпоменструальний синдром, другі менструальні порушення (дисфункціональні маткові кровотечі).

Поряд з ановуляторними циклами й недостатністю лютеїнової фази, рівень гонадотропінів і пролактину невисокий. До цієї групи також відносяться хворі із склерокістозом яєчників – яєчниковою формою (синдром Штейна-Левенталя), наднирниковою та центрально-нервового походження. У них аменорея вторинна, яєчники (наднирники) виробляють підвищену кількість андрогенів, що призводить до пригнічення овуляції та явища маскулінізації (гіпертрихоз, ожиріння).

III група – яєчникова надостатність. До неї відносяться жінки з аменореєю, в яких різко знижена продукція естрогенів яєчниками при підвищеному синтезі фолітропіна (ФСГ). Часто в цих пацієнток трапляються хромосомні аномалії, наприклад, дисгенезія гонад (синдром Шерешевського-Тернера), тестикулярна фемінізація.

IV група – вроджені й набуті порушення гінетального тракта, які не зникають під впливом естрогенів, прогестерону. У цих випадках можуть виявлятися облітерація, синехіі в порожнині матки, аменорея.

V група – гіперпролактинемія внаслідок наявності пролактиноми – пухлини в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці. У хворих спостерігається аменорея, анавуляторні цикли, іноді недостатність лютеїнової фази.

VI група – гіперпролактинемія функціонального характеру – без наявності пухлини.

VII група – аменорея на тлі пухлини в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці, але при відсутності гіперпролактинемії.

Важко приєднати до якоїсь із приведених груп таке захворювання, як ендометріоз, в розвитку якого гормонально-ендокринний компонент відіграє суттєву роль. При ендометріозі у хворих спостерігається ектопічне розміщення тканини ендометрія: у статевих органах (матка, яєчники, труби), поза ними (на очеревині, на слизовій носа, у пупі та інших органах).

Безплідність при ендометріозі обумовлена ановуляцією, дефектами лютеїнової фази.

Анатомічно найбільш яскравими змінами при ендометріозі, важливими для діагностики, є ендометріоідні кісти яєчників, аденоміоз матки, який проявляється її збільшенням, порушеннями менструальної і генеративної функції.

 

Діагностика ендокринного безпліддя

На підставі анамнезу, огляду зовнішніх статевих органів (недорозвиток), бімануального дослідження (гіпоплазія матки та яєчників при гінетальному інфантилізмі; збільшення яєчників і матки при ендометріозі). Важливі відомості для діагностики дають функціональні методи обстеження – вимірювання базальної (ректальної) температури, симптом “зіниці”, симптом “папороті”.

При ановуляції базальна температура – однофазна, монотонна. Недостатнє підвищення температури в другій фазі циклу (37,0-37,1 С) або короткочасне (3-4 доби і менше) свідчить про неповноцінність жовтого тіла. При ановуляторному циклі не виражений симптом “зіниці” в шийці матки, відсутній симптом “папороті” в першій половині циклу, слиз шийки матки (в період овуляції) залишається скловидним, не набуває характерного натягу. Неблагоприємні дані одержують при тесті контакту сперми з шийковим слизом – сперматозоїди не проникають у великій кількості в слиз і швидко гинуть в ній (раніше 6 годин).

Велике діагностичне значення має визначення гормонів у крові. При гіперпролактинемії можна думати про V або VI групи ендокринного безпліддя, диференціація між ними зводиться до підтвердження або виключення наявності пухлини гіпофіза (шляхом рентгенографії черепа – ділянки турецького сідла, офтальмологічного обстеження). Гірсутизм, ожиріння, підвищений вміст в крові кортикостероїдів у випадках вторинної аменореї свідчать про склерокістоз яєчників.

По вмісту в крові естрогенів, прогестерону, ЛГ, при наявності відповідної клініки можна думати про гіпоталамо-гіпофізарну недостатність або дисфункцію. Велику допомогу в діагностиці надають проби із введенням гормонів (АКТГ, естрогенів, прогестерону, ХГ, ЛГ-рилізинг-гормону, преднізолону та ін.). Проба із введенням АКТГ і наступним визначенням 17-кетостероїдів дає змогу віддиферинціювати склерокістоз яєчників від адреногенітального синдрому. У наш час великого значення набула патологія щитовидної залози, як причина ендокринного безпліддя. Це диктує необхідність проведення додаткових обстежень: визначення тіреоїдних гормонів (Т3, Т4, ТТГ), УЗД щитовидної залози. У діагностиці невеликих вогнищ ендометріоза на очеревині допомагає лапароскопія. Контролювати процес дозрівання фолікула, овуляцію доцільно за допомогою УЗД. У той же час потовщені і щільності зовнішньої оболонки яєчників, по їх кістам можна підтвердити діагноз склерокістоза. Синехії в матці діагностуються методом метросальпінгографії і гістероскопії.

 

Імунологічне безпліддя

Імунологічне безпліддя характеризується утворенням в організмі жінки антиспермальних антитіл по відношенню до білкових субстанцій (антигенам) сперми. В свій час І.І. Мечніков (1900) на кролях показав можливість імунізації тварин при парентеральному введенні сім’яної рідини. Ми першими почали вивчати проблеми імунологічного безпліддя (В.І. Грищенко і співавтори, 1979; В.І. Грищенко і Ф.В. Дахно, 1980).

Антигени сперми потрапляють в організм жінки під час статевого акту, проникають в матку, труби, черевну порожнину. Навіть у піхві макрофаги можуть захоплювати елементи сім’яної рідини, що зумовлює імунізацію.

Антиспермальні антитіла найбільш інтенсивно концентруються в цервікальному слизу, менше – в ендометрії, придатках матки, черевній порожнині.

Антиспермальні антитіла можуть бути:

1. Сперміоаглютинуючими.

2. Сперміоіммобілізуючими.

3. Сперміоцитотоксичними.

При високому титрі цих антитіл у статевому тракті, наприклад, в шийці матки, вони блокують сперматозоїди внаслідок аглютинації, іммобілізації або за рахунок токсичного ефекту. Сперматозоїди при цьому втрачають здатність рухатись, а контакт з яйцеклітиною стає неможливим.

Для діагностики безпліддя імунологічного генеза проводять посткоітальний тест, тест контакту з цервікальним слизом. Для імунологічних порушень характерний феномен коливання (сперматозоїди здійснюють коливальні рухи на місці без поступальних). Крім того в досліджувальній рідині за допомогою спеціальних імунологічних реакцій визначають той чи інший вид антиспермальних антитіл. Під мікроскопом можна бачити аглютинацію сперматозоїдів.

Безпліддя, обумовлене вродженими і набутими змінами анатомічного характеру в репродуктивній системі. До цього виду стерильності відносять випадки відсутності піхви, матки (аплазія), зарощення цервікального каналу вроджене; хворих після видалення матки, яєчників. Часто спостерігається аменорея й безпліддя при прямокишково-піхвових, міхурево-піхвових, сечоводо-піхвових фістулах. Синехії матки, облітерація порожнини матки також призводить до аменореї та безпліддя. Діагноз при анатомічних порушеннях ставиться з урахуванням анамнезу, піхвового дослідження в дзеркалах, піхвового бімануального дослідження, метросальпінгогріфії, даних УЗД, лапароскопічного дослідження, зондування фістул.

 

 

Діагностика жіночого безпліддя

 

Діагностика жіночого безпліддя та алгоритм комплексного обстеження подружньої пари. На симпозіумі ВООЗ (1976) була запропонована схема комплексного обстеження подружжя, яка складається з 5 етапів.

I етап – збір анамнезу та обстеження подружжя. Збирають соматичний анамнез; з’ясовують перенесені операції, інфекції, характер і особливості становлення статевої системи; соціальні умови, можливі шкідливі фактори зовнішнього середовища на стан репродуктивних органів. На цьому етапі жінкам проводять гінекологічне обстеження, УЗД органів малого таза. Паралельно проводять комплексне обстеження чоловіка.

II етап – підтвердження наявності овуляції різними методами (вивчення кривих базальної температури, визначення рівня статевих гормонів, взяття біопсії ендометрія, вивчення інших тестів функціональної діагностики для оцінки функції яєчників).

III етап – вивчення цервікального слизу із сперми, а також їх сумісності. Проводяться тести для вивчення характеру слизу цервікального каналу й визначення ступеня проникнення сперматозоїдів в слиз каналу шийки матки in vitro in vivo.

IV етап – визначення прохідності маткових труб. Дослідження проводиться амбулаторно або в стаціонарі (лапароскопія, метросальпінгографія).

V етап – проведення спеціальних методів дослідження для підтвердження, виявлених на попередніх етапах, патологічних змін.

 

Лікування жіночого безпліддя

Залежить від форми безпліддя та причини, які його викликали. Терапія трубного безпліддя починається з консервативних методів, у випадку його неефективності, переходять до оперативних методів, штучних репродуктивних технологій.

При проведенні курсу терапії необхідно враховувати наявність у пацієнток екстрагенітальної патології, високу частоту мікробних асоціацій, резистентність збудника до антибактеріальних препаратів, порушення взаємодій імунної та гормональної системи; полісистемність ураження; зниження працездатності; порушення психоособистостної характеристики жінки.

При частих загостреннях хронічного сальпінгоофорита рекомендуються антибіотики з застосуванням полісинтетичних і сучасних препаратів (цефан, цефатоксим та ін) сульфамідів (сульфодиметоксин, бісептол 480), нітрофуранів (фурадонін, фуразолідон). Доповняти лікування тинідазолом, флагілом, метронідазолом. При мікоплазменній і хламідійній інфекції застосовуються препарати тетрациклінового ряду, при вірусній інфекції – противірусні препарати (ацикловір, віралекс, зовіракс, ганцикловір), лейкоцитарний інтерферон.

На першому етапі – дезінтоксикаційно-інфузійна терапія (гемодез, реополіглюкін). Адаптогени (екстракти елеутерокока, кореня женьшеню); вітаміни (В, Е, С).

На другому етапі протизапального лікування рекомендується йонофорез солей міді й цинку, адаптогени.

На третьому етапі – диференційована імунокорекція, стимуляція імунітету; засоби, які покращують мікроциркуляцію та антиагреганти (трентал, компламін, реополіглюкін) на тлі дії ультразвуком.

При хронічному сальпінгоофориті на першому етапі показані адаптогени, вакцинотерапія, біостимулятори: (алое, ФіБС, скловидне тіло), ферменти (трипсин, хімотрипсин), продигіозан, глюкокортикоїди, токи УВЧ, ультразвук, грязелікування (не раніше, ніж через 6 місяців після загострення). При туберкульозі геніталій – специфічна терапія.

Ще недавно обов’язковим компонентом для відновлення прохідності маткових труб були гідротубації з підвищенням тиску до 150 мм рт.ст. Але досвід показав, що не завжди при цьому відновлюється прохідність труб, навпаки, труби розтягуються, утворюючи гідросальпінкси, атрофується на їх внутрішній поверхні війковий епітелій, який відіграє важливу роль в процесі транспортування гамет.

Застосовуються й хірургічні методи лікування трубного безпліддя. Нові можливості для оперативного лікування створив метод лапароскопії. Він малотравматичний, дозволяє виконати такі ж втручання, як і при лапаротомії:

- фімбріолізис (ліквідація зрощень у ділянці фімбрій);

- сальпінголізис (роз’єднання зрощень навколо труби);

- сальпунгостоматопластика (утворення в трубі нового отвору при запаяному ампулярному кінці);

У післяопераційному періоді необхідно проводити гідротубації для попередження утворень зрощень, облітерації утворених отворів.

При відсутності маткових труб або облітерації їх на великому протязі, а також у випадках відсутності ефекту від терапії та оперативних втручань – ставити питання про екстракорпоральне запліднення.

При ендокринному безплідді основне завдання – відновити або нормалізувати процес овуляції з продукцією повноцінних яйцеклітин і достатнім розвитком жовтого тіла.

При явищах гіпоталамо-гіпофізарної недостатності (гіпоплазія матки, інфантилізм з аменореєю, гіпоменструальний синдром), лікування розпочинають з циклічної терапії естрогенами й гестагенами (прогестерон), попередньо наситивши організм фолікулярними гормонами (фолікулін, сінестрол, етиніл-естрадіол) під контролем тестів функціональної діагностики. При цьому, бажано, добитися менструальноподібної кровотечі. Після цього переходять до циклічної гормонотерапії, на фоні якої з 5 по 9 день циклу призначають кломіфен (перший місяць 0 по 50 мг на добу, при недостатньому ефекті на другий місяць – по 100мг, на третій – по 150мг). На 2-4-6-й дні підвищення базальної температури рекомендується вводити хоріонічний гонадотропін по 1500-2000 МО. Ці препарати можна комбінувати з людським менопаузальним гонадотропіном – пергоналом, який містить 75 МО ФСГ і ЛГ, хоріогоніном. Лікування бажано проводити під контролем УЗД (спостерігати за ростом фолікули в яєчнику) і визначенням естрадіола в крові. Контроль фолікулогенеза необхідний для визначення ефективності лікування й для попередження гіперстимуляції яєчників

При гіпоталамо-гіпофізарній дисфункції (ановуляція, низький рівень ЛГ) також застосовується кломіфен, ХГ, пергонал. Використовуються фізіотерапевтичні фактори (ендоназальний електрофорез вітаміну В₁, новокаїну; шийно-лицева гальванізація з вітамінами Е, В; ультразвук; дія на шийку матки гелій-неоновим лазером).

У жінок з яєчниковою недостатністю – з циклічної гормонотерапії естрогенами й прогестероном, переходять на поєднання із стимуляцією овуляції. Стимуляція овуляції при різних формах безплідності дає виникнення вагітності в 30 - 40% спостережень, відновлення овуляції – 70-90%. У групах гіперпролактинемією, для нормалізації рівня гормона показано застосування інгібіторів пролактина (бромокриптин, парлодел, роналін). Ці препарати подавляють синтез пролактина середньою долею гіпофіза. Починають з 1,25 мг один раз на добу протягом тижня, потім по 2,5 мг 2 раза на добу під контролем базальної температури; вмісту пролактину в крові; вираженості галакторії, якщо вона була до початку лікування. Дозу можна поступово підвищувати до 20 мг на добу. Уже через 8-10 тижнів після початку лікування з’являється овуляція, а потім – менструація, вагітність. Частота відновлення фертильності коливається від 43 до 75,6%.

При пухлині в ділянці гіпоталамо-гіпофізарної системи (група VI) показане оперативне втручання. Лікування склерокістоза яєчників спочатку проводиться консервативне, а при його неефективності – прибігають до операції. У зв’язку з відсутністю овуляції фолікулів у яєчнику призначається кломіфен.

Позитивний результат можна одержати під впливом метродину (з 3 по 5 день менструації по одній ампулі щоденно), при досягненні одного із фолікулів розміром 18-20 мм у діаметрі (контроль УЗД) вводять 10 т ОД ХГ. При консервативній терапії не допустити розвитку гіперпластичних процесів у ендометрії. Для цього призначаються комбіновані естроген-гестагенні (оральні) контрацептиви. Найбільше ефективним при гіпертрихозі у цих хворих є препарат “Діане-35”. Хворі його приймають циклічно протягом 6 місяців. Із оперативних методів лікування склерокістоза успішно застосовується клиновидна резекція яєчників шляхом лапаротомії. Ефективність методу: відновлення менструального циклу у 80%, у 63% - виникає вагітність. Зараз клиновидну резекцію виконують із допомогою лапароскопії, завдяки чому втручання менше травматичне й рідше призводить до спайкового процесу й вторинного трубного безпліддя. Хороші результати дає мікрорезекція (Т.А. Бережна, 19998), аргонова коагуляція яєчників (В.І.Грищенко, Н.І. Козуб, 1998).

Якщо полікістоз яєчн