Правовые условия

 

• Пределы допустимости трансплантации

 

Пределы допустимости любого лечебного метода, в том числе и трансплантации, следует определять, руководствуясь принципами пропорциональности целей и минимального риска, которые можно выразить общим правилом "случайная неудача лечения не должна угрожать пациенту более чем его болезнь".

 

При решении вопроса о пределах допустимости трансплантации четко видны различия между трансплантацией, для осуществления которой берутся органы из тела мертвых, и трансплантацией, которая производится с трансплантатом, взятым из тела живого человека.

 

Вопрос о пределах допустимости трансплантации проще. В этом случае достаточно, чтобы трансплантация была обоснована, т. е. имеется надежная вероятность успешного исхода операции и в результате состояние здоровья реципиента улучшится или хотя бы стабилизируется.

 

При осуществлении трансплантации необходимо помимо объективной медицинской обоснованности наличие объективной медицинской пригодности тканей или органа донора, а также приемлемого соглашения между значением трансплантации для реципиента и ущербом, который причинен донору отнятием трансплантата. В качестве приемлемого это соотношение можно считать лишь при условии, если лечебный метод, приносящий пользу реципиенту, не вредит донору в равном либо еще большем размере. Например, не может удовлетворять этому условию трансплантация сердца, благодаря которой удалось бы сохранить жизнь реципиента, но ценой жизни донора.

 

 

• Пригодность реципиента по состоянию здоровья

 

С учетом допустимости трансплантации решение о ее проведении следует принимать только в том случае, если удовлетворены медицинские и правовые предпосылки.

 

Первое медицинское действие для принятия решения о проведении трансплантации – это обследование состояния здоровья реципиента. В юридическом плане этому медицинскому требованию должны соответствовать правовые критерии определения пригодности реципиента по состоянию здоровья.

 

Под пригодностью подразумевается такое состояние здоровья пациента, которое гарантирует, что при благоприятном прогнозе трансплантации существенно улучшится его здоровье и сохранится способность других, не трансплантированных органов нормально выполнять свои физиологические функции. Было бы нецелесообразно производить пересадку трансплантата лицу, общее состояние которого таково, что даже благоприятный прогноз трансплантации не дает надежды сохранить ему жизнь. Точно так же неправильно делать трансплантацию абсолютно здоровому человеку – добровольцу, чтобы проверить на практике возможность успешного результата применения такого метода лечения.

 

В нашей стране право регламентирует установление пригодности реципиента по состоянию здоровья при решении вопроса о допустимости трансплантации (лечебная цель трансплантации может быть достигнута только в отношении реципиента, пригодного по состоянию здоровья; трансплантация допускается только в том случае, если есть обоснованное заключение об успешном исходе операции для реципиента), но в задачу права входит не только обеспечение возможности для развития трансплантаций, но и запрещение необоснованного экспериментирования на человеке. Поэтому было бы целесообразно закрепить четкое определение пригодности реципиента по состоянию здоровья в качестве одного из условий трансплантации.

 

Таким образом, вопрос о допустимости трансплантации и о пригодности реципиента по состоянию здоровья должна решать комиссия, состав и членство в котором следует четко определить соответствующей правовой нормой.

 

• Согласие реципиента и формальное выражение этого согласия

 

Согласие реципиента принадлежит к числу важнейших правовых предпосылок осуществления трансплантации независимо от вида.Если пациент, имеющий статус реципиента, не согласен с пересадкой органа в его организм, трансплантация недопустима.

 

Поскольку согласие реципиента – это юридическое действие, а волеизъявление – составной элемент этого действия, то основой согласия реципиента является выражение воли подвергнуть себя трансплантации. Это не столько результат технического решения, связанного с осуществлением трансплантации, сколько следствие подлинно личного права пациента на жизнь и здоровье. Врач может давать советы и поддерживать пациента в осуществлении этого права, но он не вправе охранять его против его воли. Независимо от мотивации несогласия, выраженного пациентом, врач обязан соблюдать его.

 

 

• Пригодность донора по состоянию здоровья

 

Под пригодностью донора по состоянию здоровья подразумевается такое состояние здоровья, которое дает гарантию в том, что при пересадке трансплантата, взятого из его организма, здоровье реципиента не окажется под угрозой вследствие заражения болезнью от донора. На первый взгляд это требование настолько очевидно, что правовая регламентация кажется излишней. Однако медицина знает и противоположные случаи. Парижские врачи Кюсс и Тентурье с января по апрель 1951 года трансплантировали почки пятерым пациентам. Ни один из трансплантируемых органов не был здоров, а одна почка была поражена туберкулезом. В Сан-Луи отмечен случай трансплантации сердца у лица, умершего от рака мозга. Такую же опухоль вскоре обнаружили у реципиента, который от нее и умер.

 

Значит, не исключены случаи, когда врач решается на трансплантацию органа, взятого у непригодного по состоянию здоровья донора, по существу, для того, чтобы проверить на практике свое мастерство или снискать славу открывателя нового. Такая мотивация трансплантации должна быть запрещена правом. В качестве примера юридического решения этого вопроса можно привести ст. 3 японского Закона 1957 года о вскрытии и консервации трупов, согласно которой не допускается взятие глазного яблока из организма лица, относительно которого есть подозрение, что оно умерло неестественной смертью либо от заразной болезни, либо в результате болезни, которая вообще могла бы повредить здоровью реципиента глазного яблока. Другой пример правового регулирования непригодности донора по состоянию здоровья предлагает ст. 7 болгарского постановления 1976 года № 15, согласно которой запрещается изъятие органов для трансплантации из трупа того, кто при жизни страдал инфекционной болезнью.

 

Охрана реципиента при регламентации пригодности по состоянию здоровья донора трансплантата должна быть дополнена и требованием, согласно которому не допускается создание серьезной угрозы здоровью донора в результате изъятия трансплантата. Так, нельзя изымать почку у донора, страдающего гемофилией.

 

 

• Согласие донора и формальное выражение этого согласия

 

 

1. Согласие донора на изъятие трансплантата ex vivo(трансплантат изымается из живого донора)

 

Согласие донора является условием, без соблюдения которого невозможно произвести изъятие трансплантата ex vivo. Это согласие нельзя ни заменить действием в состоянии крайней необходимости, ни подвести под действие нормы Уголовного кодекса о неоказании помощи (ст. 207 УК).

 

Разумеется, изъятие регенеративного трансплантата не должно означать причинение необратимого вреда здоровью человека, но любое вмешательство в целостность его организма связано лишь с вероятностью того, что оно будет протекать предполагаемым путем и не возникнут непредвиденные осложнения. Учитывая рискованность каждой хирургической операции, с точки зрения права и морали недопустимо, чтобы кто-то другой решал вопрос об оперативном вмешательстве в организм другого человека в целях изъятия трансплантата.

 

Изъятие не регенеративного трансплантата без согласия донора еще более предосудительно, потому что донору вследствие этого причиняется непоправимый вред. И надо согласиться с точкой зрения, согласно которой даже в ситуации, когда есть все условия для действия в состоянии крайней необходимости, никому не позволительно производить взятие крови, тканей или органа, хотя бы такое вмешательство и было единственным средством для спасения жизни или здоровья другого человека.

 

Несмотря на то, что по закону каждый обязан оказать или принять участие в оказании помощи лицу, которое находится в смертельной опасности или обнаруживает признаки тяжкого нарушения здоровья и, несмотря на то, что исполнение этого требования гарантируется угрозой уголовной ответственности, нельзя настаивать на исполнении этой обязанности в случае донорства трансплантата ex vivo. Аргументы против обязательного характера донорства трансплантата согласуются с доводами о согласии донора при изъятии трансплантата в случае крайней необходимости. Правовая охрана человека, здоровье которого в опасности, не может заходить так далеко, чтобы на другого человека возлагать обязанность подвергнуть опасности собственное здоровье или даже пожертвовать собой. Точно так же недопустимо привлечение к уголовной ответственности на основании статьи о неоказании помощи больному за отказ дать собственный орган в порядке донорства. И наоборот, если бы врач, сославшись на неотложную необходимость, произвел на этом основании изъятие трансплантата из организма живого донора против его воли, то он бы совершил преступление, состоящее в причинении тяжких телесных повреждений.

 

Таким образом, изъятие трансплантата из организма живого человека (донора) можно производить только с его согласия. Согласие должно быть выражено свободно и осознанно, определенно и понятно.

 

Первый признак – свобода принятия решения – должна пониматься шире, чем принято в правовой теории, поскольку несвобода донора трансплантата может быть вызвана не только юридически значимыми обстоятельствами, но и факторами морального и этического характера.

 

Действительно ли свободно выражено согласие донора? Эту непростую задачу приходится решать врачу. В психологическом аспекте врач должен выяснить, не дает ли согласие психически неустойчивый человек под наплывом эмоций, не будет ли он потом раскаиваться всю жизнь. Не исключено и влияние на донора со стороны родственников реципиента, в особенности, если донор и реципиент из одной семьи. В этом случае врач должен найти удобный способ "вывести из игры" донора, одолеваемого родственниками, и сделать это так, чтобы предупредить возникновение чувства вины у донора и упреки со стороны родственников.

 

В свободу выбора и принятия решения о согласии входит и ознакомление донора с целью изъятия, с вероятностью успешного результата трансплантации, с риском, который угрожает ему во время проведения операции и в послеоперационный период, в особенности, если речь идет о предполагаемом изъятии не регенеративного трансплантата. Информация, предназначенная донору для ознакомления, не должна содержать поверхностных и неполных сведений. Ведь изъятие трансплантата ex vivo не принадлежит к числу лечебных методов и донору не угрожает опасность психической травмы, которая могла бы осложнить его лечение, если ему станет известно обо всех фактах, связанных с трансплантацией. Поэтому, для того, чтобы донор действительно свободно принимал решение о своем согласии, он должен знать обо всех обстоятельствах изъятия, и абсолютно недопустимы какие бы то было предосторожности в связи с предлагаемой ему информацией.

 

Правовые гарантии обеспечения донора полной информацией связаны с фигурой врача. В роли субъекта, информирующего донора, не должен выступать врач, непосредственно участвующий в проведении трансплантации, а также врач, под наблюдением которого находится реципиент. Поэтому целесообразно было бы дополнить действующую правовую регламентацию положением о субъектах, которые не вправе информировать донора.

 

Изъятие трансплантата допускается производить только с согласия донора. Изъятие, которое сделано раньше, чем донор объявил о своем согласии, следует классифицировать как противоправное, даже в том случае, если донор впоследствии подтвердил свое согласие. Противоправным следует признать и такое изъятие, которое произведено с согласия, от которого донор в промежутке отказался. Принцип отказа от согласия в любой стадии, предшествующей трансплантации, вытекает из суверенного и неотъемлемого права человека на охрану своей телесной неприкосновенности. Это требование очевидно само по себе, и в медицинской практике оно соблюдается, невзирая на отсутствие правовой нормы. Основание отнесения его к правовой норме продиктовано необходимостью максимальной правовой охраны донора.

 

Поскольку согласие донора является гражданско-правовым действием, к нему применимы и положения статей ГК об условиях юридических действий. В качестве одного из таких условий можно установить сохранение в тайне имени донора. По другому условию можно было бы заранее оговорить, что изъятая ткань или орган должны трансплантироваться конкретному реципиенту. Донорство трансплантата могло бы зависеть и от многих других обстоятельств которые донор определит как условия изъятия в конкретном случае, поскольку и если они не противоречат условиям, предусмотренным ГК.

 

Гораздо больший интерес представляет не вопрос о выборе обстоятельств в качестве условий, а вопрос о правовых последствиях неисполнения условия, выдвинутого донором. И здесь, бесспорно, надо согласиться с точкой зрения, требующей изъятие, при котором не было выполнено условие донора (например, трансплантат был использован для другого реципиента), квалифицировать как противоправное посягательство на телесную неприкосновенность донора.

 

Противоправное посягательство не имело бы места только в том случае, если бы после изъятия трансплантата из тела донора оказалось невозможным трансплантировать его в организм реципиента, которому донор хотел отдать его. Скорее всего, такая ситуация могла бы возникнуть в том случае, если бы врач, изымая трансплантат, ничего не знал о том, что избранный реципиент тем временем умер.

 

Возникает вопрос и о форме согласия: должно ли оно выражаться словами или допустимо и молчаливое согласие? Высказываются мнения о том, что нет необходимости на произнесение, выговаривание согласия. На мой взгляд, такой подход неприемлем. Молчаливое согласие должно быть полностью исключено и никакая презумпция недопустима. О согласии донора можно вести речь только при одном условии: если донор высказал его словами.

 

Форма предоставления согласия предназначена в первую очередь для того, чтобы обеспечить защиту врача от обвинений в том, что он изъял трансплантат без согласия донора, либо без соответствующего его ознакомления. С этой точки зрения целесообразно представить согласие в письменной форме, как того требует, к примеру, наш Закон "О трансплантации органов и/или тканей человека", либо в виде документа, выданного государственным нотариатом (венгерское законодательство).

 

По вопросу письменной формы в научной литературе высказываются и противоположные мнения. В частности, о том, что даже согласие, выраженное в письменной форме и подписанное пациентом, не гарантирует отсутствие давления, оказанного на донора со стороны врача или других лиц. Высказывалась также мысль, что как бы донор ни выражал свое согласие в беседе с врачом, но в некой иной форме удостоверения, в присутствии ли нескольких свидетелей либо в государственном органе, волеизъявление донора приобретает признаки обстоятельного размышления о том, действительно ли он хочет подарить трансплантат. Однако и составление документа о согласии донора не означает, что решение неизменно. Донор в праве в любой момент отменить свое согласие. Поэтому считается, что нет необходимости акцентировать внимание на значении письменной формы согласия и закреплять его в праве, достаточно утверждения его в легко доказуемой форме, например, путем звукозаписи на магнитофонной ленте.

 

Важной правовой предпосылкой для утверждения согласия на изъятие трансплантата ex vivo является умственная зрелость и вытекающая из нее способность к юридическим действиям. По гражданскому праву способность к юридическим действиям возникает в полном объеме с восемнадцати лет.

 

Как представляется, процесс принятия решения о донорстве трансплантата состоит из двух существенных компонентов – рационального и эмоционального. В отношении лиц, не достигших восемнадцати лет, есть основания предполагать преобладание эмоциональной стороны в принятии решения над рациональной. Заслуживает внимания и вопрос о том, не следует ли повысить эту общеобязательную возрастную границу.

 

До сих пор анализировался вопрос о согласии лиц с полной дееспособностью. А теперь перейдем к рассмотрению способов регулирования согласия донора, лишенного способности к юридическим действиям в силу возраста или по другим основаниям, а также обладающего ограниченной дееспособностью.

 

В правовой теории встречается мнение, согласно которому вместо лица, частично или полностью неспособного к юридическим действиям, даже его законный представитель не вправе дать согласие на изъятие ткани и органа из его организма. Такая точка зрения отражена в российском законодательстве. То есть, другие лица не в силах дать такое согласие, поскольку изъятие тканей или органов осуществляется не в интересах, а в ущерб тому лицу. Наоборот, с точки зрения законодательства некоторых других стран (Чехия, США), нет необходимости определять статус недееспособных лиц. Вместо них согласие на изъятие трансплантата должен давать законный представитель.

 

Соизмеримо ли принятие решения о дарении трансплантата с умственной и нравственной зрелостью малолетнего? В таком случае волеизъявление малолетнего связано не только с правовыми последствиями, но и с последствиями в первую очередь для здоровья. Ведь донорство трансплантата сопряжено со многими последствиями реального характера (например, необходимость уделять повышенное внимание организму, ослабленному донорством), либо потенциального (угроза заболевания того из парных органов, который остался у донора). Учитывая серьезность медицинских последствий, связанных с вмешательством в организм, решение о донорстве является вне сомнения очень важным действием малолетнего.

 

Если законным представителем малолетнего является опекун, то следовало бы установить правило об утверждении его согласия в суде. Если учитывать упомянутые фактические и потенциальные последствия, угрожающие здоровью донора, вряд ли можно рассматривать согласие опекуна с донорством трансплантата сделкой, совершенной в интересах малолетнего. Наоборот, такое юридическое действие находилось бы в противоречии с интересами малолетнего, поэтому суд не должен его утверждать.

 

В случае если согласие на дарение трансплантата вместо ребенка дают его родители, то действие их следует различать в зависимости от того, кто должен стать реципиентом трансплантата, чужое им лицо, либо близкое, прежде всего, их другое дитя. В случае принятия решения родителями о том, должен ли их ребенок дарить трансплантат чужому лицу, вероятнее всего предположить, что такое согласие не будет получено, учитывая опасность риска для их ребенка. Обратную позицию родители могли бы занять в ситуации, когда трансплантат необходим для их собственного другого ребенка. В таком случае вопрос о согласии или несогласии должен решать коллизионный опекун. Следовательно, есть возможность исключить случаи, для которых характерна эмоциональная заинтересованность родителей, принимающих решение вместо малолетнего.

 

Другую группу лиц, вместо которых кто-то другой должен выразить согласие с донорством трансплантата, образуют лица с ограниченной дееспособностью. Решение о способности выражать свое согласие на донорство трансплантата, хотя его дееспособность ограничена, будет зависеть от того, как был определен объем ограничения в дееспособности: позитивно, т. е. были определены действия, которые лицо вправе совершать, или негативно, т. е. путем определения действий, которые запрещается совершать. В случае негативного способа ограничения можно предполагать, что человек не лишен возможности заявлять о своем согласии с донорством трансплантата. Наоборот, в случае позитивного способа ограничения очевидно, что лицо с ограниченной дееспособностью было бы вправе выразить согласие на донорство трансплантата только при условии признания за ним этого права в исключительном случае.

 

Юридические возможности, проанализированные выше, относятся к случаям выражения согласия законным представителем или самим лицом с ограниченной дееспособностью. Возникает вопрос: как быть, если законный представитель не согласен с изъятием органа из организма подопечного? Вправе ли врач изъять орган из организма недееспособного донора для спасения жизни реципиента, руководствуясь только собственными мотивами? На этот вопрос ответ может быть только резко отрицательным. Толкование нормы закона, позволяющее заменить своим решением несогласие законного представителя донора трансплантата, являлось бы слишком расширительным и противоречило элементарным принципам гуманности, и тогда не оставалось бы ничего иного, как привлечь такого врача за причинение вреда здоровью донора.

 

Резюме: в свете действующего правового законодательства вкратце можно констатировать следующее:

 

вызывает сомнение вопрос относительно того, являются ли малолетние лица достаточно зрелыми по своему умственному и нравственному развитию, чтобы они могли решать, даруют они трансплантат или не даруют;

 

вопрос о том, обладают ли достаточной умственной и нравственной зрелостью для дарения трансплантата лица с ограниченной дееспособностью, должен решать суд; согласие могло бы выразить само представляемое лицо и законный представитель, в зависимости от конкретной ситуации;

 

вместо лиц, лишенных способности к юридическим действиям, всегда необходимо согласие законного представителя.

 

 

2. Согласие донора на изъятие трансплантата ex mortuo(трансплантат изымается из умершего лица)

 

Изъятие трансплантата из организма мертвого донора – это единственная возможность получить непарные органы, так как изъятие такого органа ex vivo неизбежно приводит к смерти донора. А если к этому добавить риск, угрожающий живущему донору регенеративного трансплантата, то становится ясно, почему современная медицина предпочитает производить изъятия тканей и органов ex mortuo. Но вопрос об изъятии трансплантатов ex mortuo имеет и юридическую сторону.

 

 

• Условия изъятия органа ex mortuo

 

Как уже отмечалось, наряду с правовыми проблемами, общими для трансплантации ex vivo и ex mortuo, возникает и самостоятельный круг вопросов, относящихся к изъятию трансплантата из тела мертвого человека.

 

Изъятие трансплантата ex mortuo предполагает соблюдение правовых условий, которые можно разделить на две группы: а) определение момента наступления смерти; б) другие условия (оформление протокола об установлении смерти, об изъятии трансплантата и пр.).

 

Определение момента смерти

 

Умирание человека проходит несколько этапов, от агонии до абсолютной клинической смерти. В зависимости от различения этапов, их определения и времени возникновения, употребляются разные названия смерти: клиническая смерть, органическая смерть, в частности, смерть мозга, смерть личности, смерть, связанная с прекращением физиологических процессов в клетках, и биологическая смерть. В момент прекращения деятельности мозга, сердца и дыхания наступает состояние клинической смерти. В эти мгновения органы и ткани, анатомическая структура которых не повреждена, сохраняют жизнеспособность, и могут возобновить свою деятельность. Состояние клинической смерти – обратимый этап умирания; это короткий, не превышающий нескольких минут период, когда есть надежда на возвращение к жизни. Если этого не произойдет, то через несколько минут после наступления клинической смерти возникает необратимое обескровливание мозга и в последующие минуты – необратимый этап смерти – биологическая смерть мозга. После смерти мозга, который является органом, наиболее чувствительным к остановке кровообращения, постепенно наступает биологическая смерть органов и тканей. Некоторые из ни гибнут относительно быстро (например, сердце и почки – около 20 минут), другие, наоборот, могут сохранять свою жизнеспособность несколько часов (например, кровь или роговая оболочка глаза пригодны для трансфузии и трансплантации в течение 6-8 часов после смерти). По истечении приблизительно 24 часов ткани всего организма считаются уже биологически мертвыми.

 

Таким образом, смерть – это последовательно протекающий биологический процесс, изменение человеческого организма, переходящего из бытия в небытие. Но для права неприемлемо постепенное угасание личности, постепенная утрата его трудоспособности, постепенное исчезновение личных, имущественных и лично-имущественных прав. Поэтому юриспруденция не придерживается медицинских критериев, а создает для своих потребностей юридическую фикцию, которая отождествляет смерть с моментом.

 

С моментом наступления смерти связаны многие правовые последствия (уголовные, гражданские, семейные, социальные и др.) Однако точное определение момента смерти не имеет такого важного значения, как в случае констатации смерти донора трансплантата.

В условиях применения классических методов лечения определение момента смерти означало прекращение оказания медицинской помощи. Нередко врач изо всех сил старался продлить жизнь пациента, используя все доступные ему средства. Наступление смерти свидетельствовало о безуспешном исходе его борьбы с болезнью, и врач часто не констатировал момент смерти даже тогда, когда объективно мог определить его. Внедрение трансплантации в медицинскую практику повлекло изменение того значения, которое придавалось определению момента смерти при оказании медицинской помощи. С констатацией момента смерти заканчивалась забота врача о доноре и начиналась деятельность, направленная на трансплантацию тканей или органа реципиенту. Врач, лечащий донора, должен внимательно наблюдать за тем, до какого момента приемы лечения объективно необходимы, чтобы посмертные изменения в организме донора не привели к чрезмерному повреждению трансплантата. Это означает, что врач должен непосредственно подстерегать момент наступления смерти, используя способ наблюдения, какой никогда не применялся бы им в условиях оказания классической медицинской помощи.

 

Право поставлено здесь перед весьма деликатной проблемой. Если некогда субъективизм врача приводил к "лечению", продолжавшемуся после реально наступившей смерти, то в современных условиях он может повлечь преждевременное определение момента смерти из желания помочь реципиенту. Таким образом, возникает необходимость определить правовые гарантии изъятия трансплантата из организма действительно мертвого человека.

 

Решение этой задачи потребовало внести принципиальные изменения в правовое регулирование, принятое во всем мире. Ведь в течение долгого времени диагностика смерти была связана с установлением прекращения дыхания и деятельности сердца. Современная практика трансплантологии исходит из того, что сущностью сознательной человеческой жизни является его психика, заложенная в деятельности мозга, а поэтому смерть мозга была принята в качестве критерия смерти человека. На основании данных трансплантологии смерть стала отождествляться не с прекращением деятельности сердца, а со смертью мозга. В результате изменившегося подхода к определению момента смерти изъятие трансплантата можно было начинать, не выжидая, пока перестанет биться сердце, достаточно было установить гибель мозга. Лишь в отдельных случаях законодательство, например, в некоторых штатах США, содержало нормы, которые определяли наступление смерти строго с момента прекращения деятельности сердца. Эти вопросы правового регулирования делали невозможным использование данных о смерти мозга, необходимо было ждать, пока остановится сердце, но в результате орган, необходимый для трансплантации, оказывался уже непригодным. Трансплантации сердца попали в заколдованный круг: изъятие бьющегося сердца признавалось противоправным. Изъятие мертвого сердца соответствовало нормам права, но не отвечало требованиям медицины. Поэтому началась волна изменений в законодательстве, чтобы согласовать правовые нормы с достижениями медицины.

 

Надо отметить, что в задачу юридического определения момента смерти для нужд трансплантации не входило отождествление юридического понимания смерти со смертью мозга. Урок с установлением в качестве правовой предпосылки определения смерти прекращения деятельности сердца легко мог бы повториться в будущем и в связи с определением смерти по признаку смерти мозга. Поэтому определение момента смерти должно быть урегулировано законом. Исходя из общих положений закона, нормы подзаконных актов должны предписывать конкретные медицинские условия констатации смерти, признаваемые в определенный промежуток времени.

 

Задача права в связи с определением момента смерти для нужд трансплантации состоит в разработке гарантий, не допускающих вероятность преждевременного определения смерти донора. Такой гарантией могло бы стать создание специальной комиссии, в состав которой не допускался бы врач, участвующий в изъятии либо в пересадке трансплантата.

 

Определение момента смерти, будучи непростым делом даже в условиях классических приемов лечения, становится еще более сложной проблемой в связи с диагнозом смерти пациента, находящегося в реанимации. Наиболее важны здесь такие проблемы:

 

когда начинать реанимацию;

 

когда ее заканчивать;

 

допустимо ли применять методы реанимации на организме умершего, если это необходимо для сохранения трансплантата.

 

Начало реанимации

 

С юридической точки зрения не вызывают сомнения показания к началу реанимации в том случае, когда эти меры предпринимаются для восстановления жизненно важных функций пациента, т. е. в лечебных целях.

 

По закону, так как осуществление реанимации является видом медицинского обслуживания, отвечающим современному уровню медицинских знаний, каждый пациент имеет право на применение к нему методов реанимации в случае необходимости.

 

Спорный вопрос возникает в связи с реанимацией пациента, находящегося в безнадежном состоянии (например, при необратимом повреждении мозга), которая мотивирована намерением сохранить трансплантат.

 

В теории высказывается мнение о том, что нельзя предпринимать реанимацию, если жизнь действительно утрачена, с одной-единственной целью, чтобы иметь возможность изъять трансплантат из организма человека, неизбежно обреченного на смерть.

 

Прежде чем перейти к анализу юридических возможностей решения этого вопроса, необходимо остановиться на некоторых этических аспектах реанимации.

 

Что, собственно, такое реанимация? Продление жизни или замедление умирания? Как использовать современные возможности, которые нам предоставляет научно-технический прогресс? О реанимации, предпринятой в лечебных целях, не принято спорить. И все-таки, к какому подобию восстановления жизненно важных органов должна стремиться медицина, используя методы реанимации? Является ли спасением жизни такое восстановление функций, при котором пациент способен воспринимать окружающий мир, не имея возможности ни двигаться, ни реагировать на внешние импульсы? В чем больше гуманности – в реанимации пациента, о котором точно известно, что он вернется к жизни физическим или психическим инвалидом, либо лучше прибегнуть в этом случае к классическим методам лечения и не использовать все средства, которыми располагает современная медицина?

 

Решая вопрос о допустимости реанимации в безнадежном случае, необходимо различать две основные ситуации:

 

если пациент в безнадежном состоянии может прийти в сознание, реанимация его не допускается даже в том случае, когда это делается для спасения другого человека. Иначе это была бы драконовская мера, которая противоречила бы не только правосознанию, но и основным принципам правопорядка в стране и главному принципу лечебной этики;

 

если безнадежный пациент находится в бессознательном состоянии и невозможно предположить, что он очнется и будет испытывать излишние страдания, то можно допустить реанимацию. Тем самым увеличились шансы на спасение реципиента трансплантата.

 

Таким образом, устанавливается правовая норма, разрешающая проводить реанимацию в безнадежном случае при соблюдении условий, указанных выше. Решение о проведении реанимации в таком случае должен принимать врач-реаниматолог или же руководитель группы реанимации. Это требование противоречит обычным рекомендациям коллективного принятия решений по наиболее важным вопросам. Но в данном случае нет реальной возможности принять коллективное решение. Дело в том, что решение о реанимации необходимо принимать, по крайней мере, в пределах нескольких минут, а лучше всего немедленно.

 

Принцип коллективного принятия решения должен соблюдаться на следующем этапе, когда решается вопрос о продолжении реанимационных мероприятий. Решение по этому вопросу должна принимать комиссия, члены которой не заинтересованы в проведении трансплантации. Комиссия обязательно должна рассмотреть вопрос о соблюдении предпосылок, адресованных реципиенту, в частности, пригодность его по состоянию здоровья. Если комиссия придет к заключению о целесообразности проведения трансплантации, она должна рассмотреть и дать оценку следующим условиям, при соблюдении которых допускается реанимация лица, находящегося в безнадежном состоянии:

 

смерть донора неизбежна; если же есть надежда, что донор выживет, то какая бы то ни было дискуссия по поводу начала реанимации становится беспредметной, поскольку пациент с надеждой на сохранение жизни автоматически имеет право на реанимацию;

 

учитывая состояние здоровья потенциального донора и руководствуясь современным уровнем медицинских знаний, можно исключить, что реанимируемый придет в сознание; реанимация пациента в безнадежном состоянии, способного выйти из бессознательного состояния, недопустима.

 

Прекращение реанимации

 

Разрешается прекратить реанимацию в двух случаях: 1) если восстановилась деятельность жизненно важных органов; 2) если усилия, направленные на восстановление жизненно важных функций организма, оказались безуспешными.

 

Применение методов реанимации на организме умершего с целью сохранения трансплантата

 

Подобно отношению к реанимации безнадежного пациента, мнения по этому вопросу склоняются не в пользу трансплантаций. В юридической литературе преобладает мнение о необходимости прекратить реанимацию, если усилия возвратить больного к жизни, т. е. восстановить самопроизвольную деятельность жизненно важных функций, окажутся неэффективными. Продолжение реанимации в состоянии невозвращения (irreversibility) к жизни означало бы сохранение мнимой жизни – биопрепарата. Реанимацию в такой ситуации нельзя было бы назвать методом lege artis, выполняющим одну из функций общей заботы о здоровье пациента, в согласии с Законом о защите здоровья людей. Однако в теории права есть мнение и о том, что реанимационные методы на мертвом организме можно использовать с целью изъятия органа. С данной точки зрения неправильно отказываться от применения реанимационных методов на мертвом организме в интересах сохранения органа для нужд трансплантации. Конфронтация ценностей здесь однозначна – это противостояние жизни и смерти. С одной стороны, жизнь реципиента, которого можно спасти при условии пересадки сохраненного трансплантата мертвого донора, а с другой – мертвое тело донора, которому вследствие продолжения реанимации не будет причинен никакой вред, кроме ущерба в этическом аспекте, ибо, по устоявшимся представлениям, тело мертвого неприкосновенно.

 

Но, допуская применение реанимационных методов на мертвом организме, необходимо осознать и другое обстоятельство. В данном случае речь идет о совершении действия, не имеющего лечебно-профилактического характера, на которое не может распространяться влияние Закона о защите здоровья людей.

 

Заключение

 

 

Проблемы трансплантации, подобно вопросам охраны окружающей среды или защиты от радиоактивных отходов при эксплуатации атомных станций, выходят за пределы одного государства. Трансплантология становится сферой межнационального сотрудничества и вызывает интерес со стороны международных организаций.

 

Причина этого относительно проста. Программы осуществления трансплантаций сталкиваются с трудностями получения новых доноров. Таким образом, силы объединяются, чтобы за счет расширения пространства поиска и увеличения возможностей выбора быстро найти подходящего донора, ибо от этого зависит спасение жизни реципиента. Большие государства могут создавать собственную сеть учреждений для обмена трансплантатами, малые государства стремятся расширить свои границы за счет сотрудничества. Важнейшие договоры о сотрудничестве в области трансплантации, принятые в Европе, стали основой создания Евротрансплантата и Интертрансплантата. В состав этих организаций входят страны Европы, заключившие соглашение по поводу объединения усилий и координации таких мероприятий, как поиск подходящего донора, транспорт трансплантатов, самих операций, научно-исследовательской работы и т. П

 

Правовые нормы для регулирования трансплантационных программ будущего должны создаваться как согласованное продолжение ныне действующего правового законодательства. Промедление с решением относительно простых правовых проблем на современном этапе может создать серьезные трудности и даже свести на нет возможность решения гораздо более сложных проблем, которые могут возникнуть в ходе дальнейшего развития трансплантации. Поэтому нет иного выхода, как безотлагательно приняться за решение тех правовых проблем, которые уже известны.

 

 

Список использованной литературы

 

Федеральный закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»

 

http://www.diplomy.su/shop/36.html

 

Правовые основы здравоохранения в России

 

В. Л. Попов, Н. П. Попова. Правовые основы медицинской деятельности

 

А. В. Тихомиров. Медицинское право

 

Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан РФ