Индивидуальная психотерапия с детьми и подростками с личностными нарушениями

Индивидуальная психотерапия - группа психотерапевтических методов, объединенная по признаку процедуры психотерапевтической работы - психотерапия проводится только с идентифицированным пациентом, без участия других людей. Психотерапия с детьми и подростками использует индивидуальную форму работы достаточно редко, так как в большинстве случаев психологические проблемы детей являются лишь продолжением проблем их родителей. И психотерапевти­ческая работа только с ребенком не приносит значительного улучшения ситуации.

В этом разделе мы рассмотрим наиболее древний метод индивидуальной работы с детьми - это различные формы внушения. Другие виды индивидуальной психотерапии будут рассмотрены нами далее в разделах о когнитивной, игровой и поведенческой терапии.

Применение методов внушения зависит от степени внушаемости ребенка - восприимчивости к внушению, связанной с установкой субъ­екта на восприятие/невосприятие внушающего воздействия. Степень внушаемости является индивидуальной особенностью человека, определяется ситуативными и личностными факторами. К числу личностных свойств, способствующих повышенной внушаемости, относятся: неуверенность в себе, низкая самооценка, робость, доверчивость, повышенная впечатлительность, слабость логического мышления. К ситуативным факторам, повышающим внушаемость, относят: психофизическое состояние субъекта (при релаксации внушаемость возрастает, как и при сильном эмоциональном возбуждении, утомлении и стрессе; максимальная внушаемость наблюдается в состоянии гипноза); низкий уровень компетентности и осведомленности в обсуж­даемом вопросе, малая степень его значимости для субъекта; групповое давление на индивида. Детей отличает повышенная внушаемость в сравнении со взрослыми: они легко заражаются определенным мне-

Современный Гуманитарный Университет

нием, настроением, желанием. Это связано не только с детской доверчивостью и отсутствием собственного опыта, но и с особенностями психики ребенка: большей ролью воображения, чем логического мышления, высокой эмоциональностью и впечатлительностью. Какое-либо слово, произнесенное с пугающей интонацией (например, "змея" или "волк"), может вызвать в сознании ребенка яркий, почти реальный образ. С повышенной внушаемостью ребенка связаны многие детские страхи. В то же время высокая внушаемость детей и их сниженная критичность способствуют легкому, беспрепятственному усвоению новой информации, принятию моральных норм и ценностей.

Внушение - вид воздействия одного человека на другого (или на группу), при котором у воспринимающего человека (реципиента) помимо его воли и желания возникают мысли, чувства, желания и настроения, которые вызывает внушающий человек (индуктор).

Внушение связано со снижением осознанности и критичности восприятия, отсутствием целенаправленного, активного понимания, анализа и оценки внушаемого содержания. В медицине его используют для коррекции психического и соматического состояния больного, что дает высокий клинический эффект. Так или иначе внушение присутствует в любой психотерапии, побуждая терапевта к осознанию и оценке своих суггестивных способностей и внушаемости пациентов, контролю суггестивных влияний в процессе психотерапии. Уже к моменту обращения создается некое — позитивное или негативное — суггестивное поле, зависящее от информированности ребенка и семьи о психотерапии и терапевте, выраженности и осознанности потребности в помощи, процедуры записи и обстановки ожидания и т.д. Знак этого суггестивного поля у ребенка и инициирующих обращение взрослых нередко различен. Кроме того, внушаемость может работать в одних направлениях и не работать в других; это зависит от многих факторов, в том числе — от совпадения образа терапевта и его действий с ожиданиями ребенка и семьи — это может открывать дополнительные возможности или создавать риск ятрогений, возникновения и усиле­ния сопротивления. Оценка этих моментов и создание рабочего суггестивного фона происходят на этапах контакта и контракта.

Внушение наяву разделяется на прямое и косвенное. Прямое внушение наяву делается повелительным, не допускающим сомнений, эмоционально насыщенным тоном в виде коротких, понятных пациенту фраз с повторением ключевых слов и выражений, подкрепляемых и усиливаемых невербальными сигналами. Внушение может быть императивным и мотивированным. Мотивирование включается в текст внушения в виде элементов разъяснения и убеждения либо предше­ствует внушению. У маленьких детей может использоваться механизм импринтинга (запечатления): когда ребенок занят игрой, рисованием, другим поглощающим его делом, терапевт время от времени, не обращаясь к нему специально, произносит короткие — из нескольких

Современный Гуманитарный Университет

слов — внушающие фразы, которые могут вызывать короткие ориентировочные реакции, но не прерывают занятия. Этой методикой могут пользоваться обученные терапевтом члены семьи. Шоковое внушение наяву может использоваться при фиксированных невроти­ческих реакциях у подростков. В таких случаях после разъяснительно-убеждающих бесед, комбинирующих в себе приемы рациональной психотерапии с элементами косвенного и мотивированного внушения, следует назначение времени сеанса внушения и ожидание его в течение 1-4 недель; сеанс проводится в группе, включающей уже вылеченных пациентов, родителей, медицинский персонал, в особой суггестивной обстановке и заканчивается кратким форсированным и точным внуше­нием. Именно этот метод лежит в основе так называемого кодирования.

Важно выбрать оптимальный ритм сеансов внушения наяву. При слишком коротких интервалах внушение не успевает включиться в поведение, т. е. быть не только формально реализованным, но и интег­рированным в систему "Я" — это может вызвать защитные контрсуг­гестивные блоки. При слишком долгих интервалах внушение не получает подкрепления в следующем сеансе и размывается, снижая внушаемость. В среднем интервалы между сеансами составляют для детей 4-6 лет — 3 дня, 6-10 лет — 4-5 дней, после 10 лет — 7-10 дней. Для каждого пациента приходится выбирать оптимальный для него ритм сеансов и варьировать его в зависимости от терапевтической динамики. У аффективно напряженных и боящихся лечения детей можно использовать прямое внушение в состоянии релаксации и/или в присут­ствии матери. При достаточной глубине релаксации внушение может быть императивным, при поверхностной — предпочтительнее мотивирован­ное внушение.

Прямое внушение во сне используется в разных вариантах. Для процедуры внушения оптимальна фаза поверхностного сна, засыпания

— в глубоком сне внушение не воспринимается, в фазе сновидений
может вступать в непредсказуемые сочетания с содержанием
сновидений. Обученные терапевтом родители могут использовать
родительскую суггестию или записанные на пленке тексты, в том числе

— на фоне музыки, имеющей значение одновременно музыкотерапии
и суггестивного пароля. Прямое внушение более эффективно на
начальных этапах неврозов, при невротических реакциях, недлительных
функциональных нарушениях, фиксированных психосоматических и
поведенческих симптомах. Его эффективность ниже на стадии
развернутых неврозов, при наличии личностных изменений, у
расторможенных детей.

Косвенное внушение использует обходные пути, снижающие сопротивление пациента. В качестве суггестивного посредника могут выступать родители, игры и игровые ситуации, куклы, режимные моменты, лечебные процедуры, медикаменты. Родительское косвенное внушение использует эффект периферического слуха — дети обычно

Современный Гуманитарный Университет 61

воспринимают не адресованную им специально информацию значительно лучше, чем прямое обращение. После собеседования с терапевтом родители в разговоре между собой, но находясь в поле слуха ребенка, используют суггестивные формулы предпочтительно позитивного значения ("Я знаю, что он/она сможет... Я верю, что...") или говорят вещи, которые несут в себе информирующее и убеждающее содержание (рассказ о ком-то, кто преодолел нечто подобное происходящему с ребенком, поддерживающие ребенка отзывы о нем других людей и т. д.). Эффективным источником такого внушения обычно становятся те члены семьи, с которыми ребенок теснее связан эмоционально и мнению которых больше доверяет.

Один из часто используемых путей косвенного внушения — плацебо. Собственно плацебо-эффект достигается назначением индифферентного вещества с информацией об ожидаемом эффекте; усиливающий плацебо-эффект целесообразно использовать для достижения максимального эффекта от минимальной дозы лекарства; направляющий плацебо-эффект заключается в расширении спектра действия реального препарата (например, установка на транквилизатор одновременно и как на снотворное или, наоборот, активирующее средство). Плацебо-эффект обеспечивается также цветом, формой, размером дозы препарата, режимом его приема и т. д. В работе с детьми необходимо учитывать описанный И.П.Лапиным родительский плацебо-эффект: действие препарата на ребенка зависит от установки родителей; он особенно важен в работе с маленькими детьми, которым еще невозможно давать прямые установки. Использование родительского плацебо-эффекта предполагает знакомство с их отношением к используемому методу лечения, наличием и характером опыта его использования и полученных эффектов.

Рядом специальных экспериментов с двойным слепым контролем установлено наличие и врачебного плацебо-эффекта (позитивной ятрогении). Так, даже при лечении бредовых психозов нейролептиками их эффективность достоверно различается в зависимости от установки врача на используемый препарат.

Самовнушение восходит к молитве и медитации, используя многие их технические моменты, а в истории психотерапии — к опыту Е. Куэ и П. Леей во Франции, В. М. Бехтерева и Я. А. Боткина в России. Процедуры самовнушения весьма вариативны, но их использование в психотерапии подчинено общей схеме. Собственно самовнушению предшествует разъяснение/убеждение с элементами прямого и косвенного внушения; затем дается четкая и точная инструкция по процедуре самовнушения (в этих двух шагах совершается также делегирование ответственности пациенту и формулируются критерии реального принятия этой ответственности); затем следует этап исполнения с подкреплениями со стороны терапевта и терапевтически целесообразным развитием формул самовнушения. По достижении терапевтического эффекта

Современный Гуманитарный Университет

встречи становятся реже, инструкций по прекращению процедуры тера­певт не дает, но и не обращается к их исполнению — происходит спонтанное, в индивидуализируемом самим ребенком темпе угасание процедуры с возможностью при временных рецидивах самостоятельно вернуться к ним.

При построении формул самовнушения следует обращаться не к проблеме, а к потенциям и ресурсам ребенка —всякое внимание к нежелательному поведению подкрепляет его, а многие симптомы име­ют компенсаторный характер и, таким образом, интегрированы в личность, в силу чего прямая борьба с ними может подсознательно восприниматься как борьба против себя и вызывать сопротивление. Самовнушение возможно, начиная с 7-8 лет, у достаточно психомоторно стабильных и мотивированных на излечение детей. В отличие от прямого внушения самовнушение хорошо воспринимается детьми с тревожным радикалом и обсессивными расстройствами.