Базисное направление ответа. Клиническая картина уже вначале давала право заподозрить опухоль поджелудочной железы в преджелтушной фазе

Клиническая картина уже вначале давала право заподозрить опухоль поджелудочной железы в преджелтушной фазе. Необходимо дифференцировать с опухолями желудка, ^толстой кишки, хроническим индуративным панкреатитом, гастритом. Кожный зуд является предвест­ником механической желтухи и связан с нарастающей гипертензией в желчевыводящей систе­ме. Жидкий стул связан с отсутствием панкреатических ферментов в просвете тонкого кишеч­ника и нарушением переваривания пищи. В данном случае имеется болевой синдром, энтеро-колитический синдром, синдром желтухи. Терапевт игнорировал клинику механической жел­тухи: кожный зуд, потемнение мочи, увеличение желчного пузыря и некоторое расширение хо-ледоха по данным УЗИ. Не проведено повторное УЗИ после подготовки кишечника. В данном случае желательно проведение компьютерной томографии, лапароскопии, рентгенологического или эндоскопического исследования желудка и 12-перстной кишки. Важным является проведе­ние биохимических анализов крови на щелочную фосфатазу, раково-эмбриональный антиген, протромбиновый индекс, холестерин, белок и белковые фракции, определение антигенов ви­русных гепатитов А, В, С. Дифференцировать с опухолью фатерова сосочка, метастатическими опухолями гепатодуоденальной связки.

При постановке диагноза рака головки поджелудочной железы в случае резектабельной опухоли возможна радикальная операция - гастропанкреатодуоденальная резекция. При нере-зектабелыюм раке - наложение обходного билиодигестивного анастомоза (в данном случае хо-лецистоеюноанастомоза) с Брауновским соустьем.

ЗАДАЧА 40

Больная 60 лет, тучная женщина, страдает сахарным диабетом и кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения 2А степени. Периодически испытывает приступы болей в правом подреберье, на высоте приступов - тошнота, рвота. Подобные приступы у пациентки бывают 3—4 раза в год, протекают с выраженной клинической картиной. Неделю назад у больной вновь начался сильный болевой приступ, но в отличие от предыдущих, через сутки после начала приступа появилось желтушное окрашивание кожи, потемнение мочи. Температура тела - 37,5°С. ЧСС - 90 в мин., тоны аритмичные, дефицит пульса. АД -160/100 мм-рт. ст. В лёгких дыхание ослабленное в нижних отделах, единичные влажные хрипы. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Кишечные шумы выслушиваются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Кал обесцвечен. Несмотря на проведённое в ЦРБ консервативное лечение, интенсивность желтухи не снизилась.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Течение желчнокаменной болезни у больной осложнилось обтурацией камнем общего желчного протока (холедохолитиаз, не исключён холангит). УЗС, ЭРПХГ. Консервативное лечение при механических желтухах обычно самостоятельного эффекта не дает и применяется только в общем комплексе мероприятий (инфузионная терапия, реамберин, спазмолитики, гепатотропные препараты, экстракорпоральная детоксикация). Учитывая тяжесть соматического состояния пациентки - желательно применение малоинвазивных методик санации гепатикохоледоха - ЭПСТ с литоэкстракцией, назобилиарное дренирование. При неэффективности - в срочном порядке решать вопрос о применении оперативного лечения. Операция выбора - холецистэктомия, холедохотомия, наружное дренирование холедоха или ХДА. Как минимально инвазивная процедура — ЛХЭ с наружным дренированием холедоха; после устранения желтухи - повторные попытки санации желчных путей.

ЗАДАЧА 41

Больной 22 лет получил сильный удар в эпигастральную область. Через час доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии. Жалуется на интенсивные нарастающие боли в эпигастральной области. Боли постепенно приобрели опоясывающий характер. Появилось затрудненное дыхание. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен, покрыт липким потом. Выраженный акроцианоз. Пульс слабого наполнения, 140 в минуту. АД - 100/80 мм рт. ст. Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области. Здесь же слабо выражен симптом Щеткина — Блюмберга. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.