Нар-медиальн крыл м. околоушн сл жел, внутр- боковая стенка глотки и м. поднимающие и натяг мягкое нёбо, перед-крылочел шов, задняя- боковые фасциальные отроги идущие от предпозв фасции к стенке глотки подъяз-язычн м., верх-основание черепа.
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вторичное поражение при распространении инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.
Клиническая картина
Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исклю-чающую прием пиши, жидкости.
Объективное обследование. Умеренно выраженная припухлость тканей заднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней че-люсти определяют инфильтрат; давление не него вызывает боль. Можно наблюдать умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»); покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение.
Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства часто бывают тонзиллогенными, или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с ограниченностью воспалительного процесса и локализацией его в под-слизистом слое операцию по их дренированию чаще выполняют доступом со стороны глотки и привлекают оториноларинголога. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вторичное поражение окологлоточного пространства в результате распространения инфекции из соседних анатомических областей, т.е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмо-нозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить адекватное дренирование не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей.
Методики вскрытия флегмоны окологлоточного пространства
1. Обезболивание - наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.
2 Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки на 1 см кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 4-5 см парал лельно краю нижней челюсти и на 2-3 см ниже его.
3 Над браншами кровоостанавливающего зажима пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).
4 Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и там пона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед вместе с краевой ветвью лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis) до появления в ране поднижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis).
5. Надсекают, а затем пересекают над разведенными бран шами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собственной фасции шеи {lamina superficialis fasciae соЩ propriae) и проникают в замкнутое межфасциальное пространство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюст-ная слюнная железа.
6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку между поверхностным листком собственной фасции шеи и наружной поверхностью поднижнечелюстной слюнной железы ы submandibularis), достигают ее верхнего полюса.
7. Поднижнечелюстную слюнную железу оттягивают крючком книзу, после чего можно увидеть внутрикапсулярную часть лицевой артерии и вены (a. et v.faciales), после чего их можно пересечь и перевязать с целью лучшего доступа к окологлоточному пространству и профилактики аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде.
8. Кровоостанавливающим зажимом расслаивают клетчатку между нижним краем челюсти и верхним полюсом поднижнечелюстной слюнной железы и, продвигаясь вдоль внутренней поверхности т. pterygoideus medialis, проникают в окологлоточное пространство (spatinum peripharyngeum), вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
9. Гемостаз. В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.
62.Абсцесс, флегмона подподбородочной области (regio submentalis) передневер-нижн край подбородочн отдела нч, зад- чел-язычн м., нар-передн брюшки 2брюшн мышцы, низ-подъязычн кость.
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних резцов, клыков. Вторичное поражение возникает в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также лимфогенным путем.
Клиническая картина
Жалобы на боль в подподбородочной области, усиливающуюся при жевании и глотании.
Объективное обследование. Припухлость тканей подподбородочной области. При пальпации определяют инфильтрат; давление на него вызывает боль. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над инфильтратом становится гиперемированной, напряженной, можно определить флюктуацию.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Поднижнечелюстная область, область сонного треугольника шеи (по протяжению и лимфогенным путем).
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области
1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия, наркоз (внутривенный, ингаляционный).
2. При абсцессе подподбородочной области разрез кожи и под кожной клетчатки длиной 3-4 см проводят вертикальпо средней линии, отступя на 1-1.5 см от нижнего края челюсти. При флегмо не разрез проводят в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъя
зычной костью.
3. Отслаивают края раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).
4. При абсцессе рассекают по средней линии поверхностный ли сток собственной фасции шеи на всем протяжении кожной paны, а при флегмоне- дополнительно производят крестообразное рассе чение подкожной мышцы шеи с целью лучшего дренирования гной. но-воспалительного очага.
5. Расслаивая клетчатку подподбородочного пространства кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру ин фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуи руют гной.
6. Гемостаз. В рану вводят дренаж, накладывают асептическую повязку.
58.Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis) верхвнутр-челподъязычн м., нар-внутр поверх тела нч, передннижн- передн брюшко 2брюшн мышцы, задннижн-заднее брюшко 2брюшной м.
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляром, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение происходит в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, око-лоушно-жеиательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, служащие коллекторами для лимфы, опекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.
Клиническая картина
Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающую-
при глотании, жевании.
Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выражен-ность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемированная, можно определить флюктуацию. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой, челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) — практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, позволяющую Уточнить локализацию воспалительного инфильтрата.
Пути дальнейшего распространения инфекции
В подъязычную, подподбородочную области, окологлоточное пространство (откуда возможно распространение в заднее средостение!), позадичелюстную ямку, фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны.
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области
1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.
2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки в поднижнече-люстной области длиной, соответствующей протяженности инфильтрата, по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 3 см ниже вершины угла нижней челюсти. Если гнойно-воспалительный очаг локализуется в подкожной клетчатке его вскрывают, в рану вводят дренаж.
3. Если имеется более глубокая локализация воспалительного процесса, надсекают, а затем пересекают над разведенными бран-шами зажима «москит» подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи {fascia colli supeificialis)
4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом межфасциальную клетчатку, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, рану дренируют.
5. При локализации воспалительного процесса под капсулой под-нижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis) отслаивают верхний край пересеченной подкожной мышцы шеи от поверхностного листка собственной фасции шеи {lamina superficialis fasciae colli propriae) и оттягивают его крючком кверху до нижнего полюса под-нижнечелюстной слюнной железы, что исключает возможность повреждения краевой ветви нижней челюсти {гатш marginalis mandibulae).
6. Надсекают, а затем пересекают над разведенными брашнами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina supeificialis fasciae colli propriae) и проникают в замкнутое межфасциальное пространство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюстная слюнная железа.
7. Расслаивая клетчатку между слюнной железой и листками собственной фасции шеи, образующими капсулу железы, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
8. При гнилостно-некротической флегмоне с целью предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде может быть осуществлена перевязка и пересечение лицевой артерии (a.facialis) и лицевой вены (v.facialis) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти.
9. Гемостаз, В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.
