Підпис ____

ДЕРЖАВНА ІНСПЕКЦІЯ СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА

В ДНІПРОПЕТРОВСЬКІЙ ОБЛАСТІ

 

пр. Кірова, 28-А, м. Дніпропетровськ, 49101, тел. (056) 742-86-88, код ЕДРПОУ 37986760.

 

А К Т

Перевірки дотримання вимог земельного законодавства

 

“___” ________________ 20 ___ р.

м. Дніпропетровськ

 

Нами (мною), головним спеціалістом відділу оперативного контролю за дотриманням вимог земельного законодавства управління контролю за використанням та охороною земель Сизарєвою іриною Олексіївною,

за участю ___________

(повні назви посад, прізвища, ім’я та по батькові осіб, що були залучені до перевірки)

_________________________________________,

 

у присутності ________

(назва посади, прізвище, ім’я та по батькові представника юридичної особи

_____________________

чи прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, що перевіряється)

_____________________

 

відповідно до вимог частини першої статті 5, статей 6 і 10 Закону України “Про державний контроль за використанням та охороною земель”, частини першої статті 19 Закону України “Про охорону земель”, пунктів 4 та 5 Положення про Державну інспекцію сільського господарства України, затвердженого Указом Президента України від 13.04.2011 № 459, проведена перевірка з питання ____________

(зазначити, з якого питання проводиться перевірка, назва підприємства, установи чи організації,

____________________ прізвище, ім’я та по батькові керівника (представника) юридичної особи чи фізичної особи, які перевіряються)

 

Місцезнаходження юридичної чи фізичної особи, які перевіряються _________________________

 

_____________________

 

У результаті перевірки встановлено:

____________________

(зазначити результати перевірки, при виявленні порушення земельного законодавства вказати його суть

____________________

з посиланням на акти чинного законодавства, вимоги яких порушені, місце розташування земельної ділянки,

 

Продовження додатка 1

(зворотний бік акта)

____________________

її площа, категорія земель та склад угідь, фактична площа та стан використання земельної ділянки,

____________________

наявність документів, що посвідчують право на земельну ділянку тощо)

____________________

________

________________________

________

________

План – схема земельної ділянки

 

Підписи осіб, які склали акт:

 

підпис ____________________

(прізвище та ініціали)

_________ підпис ____________________

 

 

Підписи осіб, які були присутні при перевірці: