Рентгенологическая картина поражения суставов

Ранним рентгенологическим признаком РА является околосуставной (эпифизарный) остеопороз, выявляющийся уже в первые недели развития суставной патологии. Наряду с ним или даже рань­ше наблюдается атрофия субхондральной погра­ничной пластинки и размытая структура костной ткани эпифиза. При развитии остеопороза эпифи­зы пораженного сустава выглядят более прозрач­ными, чем в норме. В ранней стадии РА на рентгенограмме видны уплотнение и утолщение периартикулярных тканей, что обуслов­лено экссудативно-пролиферативными процессами. При наличии выпота в суставную полость конту­ры и структура сустава становятся нечеткими. Да­лее вследствие разрушения суставного хряща сужи­вается суставная щель, которая в дальнейшем мо­жет совсем исчезать.

Наиболее характерным для РА является обра­зование эрозий и узур на суставной поверхности в результате разрушения субхондральной кости гра­нуляционной соединительной тканью - паннусом. В первую очередь образуются краевые поверхнос­тные узуры, так как паннус начинает разрушать кость с краев суставной поверхности. Узуры при РА имеют нечеткие края.

Вследствие узурации и остеопороза суставные поверхности выглядят неровными, изрытыми, не­четкими, что создает характерную рентгенологи­ческую картину. Узурация суставов, как правило, начинается с плюснефаланговых суставов (голов­ки V плюсневых костей). Далее эрозии появляются в пястно-фаланговых и проксимальных межфалан­говых суставах.

В толще эпифизов обнаруживаются микрокис­ты различных размеров. Иногда (при быстропрогрессирующем или длительном течении РА) на рент­генограмме видны обширные разрушения сустав­ных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок пястных костей (остеолитическая форма). При значительных разрушениях суставов образу­ется анкилоз. Раньше всего анкилозируются мел­кие суставы запястья, сливаясь в единый костный блок.

Одновременно с этим наблюдаются подвывихи в пястно-фаланговых суставах с отклонением паль­цев в локтевую сторону. В тазобедренных суставах сужение суставной щели начинается в ее верхневнутреннем отделе, од­новременно происходит эрозирование головки бедренной кости с частичным разрушением. В 25% слу­чаев образуется протрузия вертлужной впадины.

Некоторые особые клинические варианты РА

Синдром Фелти. Синдром Фелти, названный по имени автора, описавшего его в 1924г., вклю­чает хронический артрит, спленомегалию и лейко­пению. Синдром встречается у 1% больных РА, преиму­щественно женщин.

Серонегативный РА. При строгом подходе к диагнозу РА оказывается, что у 20% больных РФ не выявляет­ся. Этот вариант РА трактуется как серонегатив­ный и имеет существенные отличия от серопозитивного РА.

В первую очередь это касается эволюции сус­тавного синдрома. Серонегативный РА, как пра­вило, начинается более остро, причем в 13% случа­ев сопровождается лихорадкой гектического типа с суточными колебаниями в 3-4°С, ознобами, быс­трым снижением массы тела, амиотрофией, лимфаденопатией, анемией.

Первыми в патологический процесс вовлекают­ся лучезапястные и коленные суставы, но в течение последующих 6 месяцев происходит генерализация про­цесса. Отличительной чертой серонегативного РА яв­ляется преимущественная локализация процесса в суставах запястья с быстрым развитием в них дес­труктивных изменений со значительным наруше­нием функции.

В развернутой стадии болезни количество по­раженных суставов не отличается от серопозитив­ного варианта РА, но длительность утренней ско­ванности, как правило, вдвое меньше.

Наиболее демонстративны рентгенологические данные, составляющие одну из главных отличи­тельных особенностей серонегативного РА - не­соответствие между тяжелым поражением суставов запястья (с образованием анкилозов) и «скромны­ми» изменениями мелких суставов кистей (около­суставной остеопороз, сужение суставных щелей).

В крупных суставах преобладают фиброзные изменения, что способствует частому развитию контрактур локтевых и коленных суставов. Для серонегативного РА характерно раннее и тяжелое поражение тазобедренных суставов, неред­кое развитие ишемического некроза головки бед­ренной кости, который встречается в 10 раз чаще, чем у больных серопозитивным РА.

Иммунологической особенностью этой формы РА является бо­лее высокий уровень IgA в крови, который корре­лирует с уровнем ЦИК.