Лекции.Орг
Лекции.Орг
 

Категории:

Астрономия
Биология
География
Другие языки
Интернет
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Механика
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Транспорт
Физика
Философия
Финансы
Химия
Экология
Экономика
Электроника

Эталоны ответов по клиническому случаю



«Диагностика ревматоидного артрита и тактика ведения больного»

Критерии оценки шагов
1. Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб? Проведен последовательно и систематизировано Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы Определен как основной суставной синдром, выявлена утренняя скованность и ее длительность
2. Сбор анамнеза Заданы все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейный,акушерско-гинекологический, аллергологический, эпид. анамнез
3. Физикальный осмотр (кожа, лимфа узлы, слизистые и др.) Кожные покровы, видимые слизистые бледноватые, чистые. Температура тела 37оС. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Не выявлена системность
4. Обследование по органам и системам (сердечно-сосудистая и дыхательная системы) Правильность проведения осмотра Проведен подсчет ЧДД и аускультация легких Определены границы относительной сердечной тупости, проведена аускультация сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца. Измерено АД с соблюдением всех правил
  5.     Status localis.   Правильно провел осмотр, тыльной стороной ладони проверена локальная температура
Правильно провел боковое сжатие, определил мышечную силу кистей, активное и пассивное движение в коленных и суставах кистей.
Выявлен артрит (локальная гиперемия, припухлость суставов, неполное сжатие пальцев кистей, атрофия мышц тыльной стороны кистей, болезненность), выявлены признаки артроза (крепитация в коленных суставах)
Выделение ведущего синдрома для дальнейшей диф диагностики Суставной – полиартрит мелких суставов Диф диагноз между РА, СКВ, инфекционные артриты – бруцеллезный, вирусный
  Обоснование и формулировка предварительного диагноза Учитывая: Наличие утренней скованности до обеда, - симметричный артрит более 3 суставов патогномоничных суставов более 6 недель, артрит, - Локальный статус - (локальная гиперемия, припухлость 2-3 межфаланговых суставов, неполное сжатие пальцев кистей, атрофия мышц тыльной стороны кистей, болезненность) Выявлено 3 критерия РА Диагноз: Ревматоидный полиартрит
Назначение общеклинических обследований ОАК, ОАМ, б\х анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, липидный спектр) С-реактивный белок, фибриноген,
Назначение иммунологических обследований РФ АЦЦП АНА – для диф между РА и СКВ
Назначение анализов для исключения инфекционных заболеваний РА, РХ – если они отр, то РСК, РПГА и ИФА на бруцеллез Маркеры гепатитов В и С
Назначение инструментальных данных ЭКГ, РГ кистей, РГ органов грудной клетки, РГ коленных суставов, денситометрии костной ткани
Интерпретация общеклинических и иммунологических данных ОАК: Анемия легкой степени, ускорение СОЭ ОАМ: в пределах нормы БАК: повышен фибриноген, СРБ Дислипидемия Острофазовые показатели: СРБ - +++ фибриноген 6 г/л   Ревматоидный фактор 1:128 в диагностическом титре АЦЦП - положительный, что подтверждает РА Маркеры вирусного гепатита В,С – отрицательные РА, РХ – отр, РСК, РПГА и ИФА на бруцеллез – отр.
Интерпретация данных инструментального обследования – Р-граммы кистей Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей. Множественные эрозии в проксимальных межфаланговых суставах (2-3), пястно-фаланговых суставах с обеих сторон. Костный анкилоз в суставах запястья. Р-стадия 3-4
Интерпретация данных инструментального обследования - Р-граммы ОГК, ЭКГ. Рентгенограмма органов грудной клетки Легочные поля прозрачны. Корень легкого деформирован, расширен. Синусы свободные. ЭКГ: патологии нет.
15. Дифференциальный диагноз с системными аутоимунными заболеваниями Дифференцировать с: 1. СКВ (нет системных проявлений, Р-грамме кистей - эрозии) АНА - отр 2. Склеродермией (нет кожных проявлений, нет системных проявлений, на Р-грамме кистей - эрозии) 3. Дерматомиозитом (нет системной мышечной слабости, нет системных проявлений, на Р-грамме кистей - эрозии)  
16. Дифференциальный диагноз с инфекционными заболеваниями Дифференцировать с: 1. Бруцеллезом (эпид анамнез отрицательный, реакции Райта и Хаддлсона отрицательный, на Р-грамме кистей - эрозии) 2. Вирусным артритом (маркеры вирусного гепатита В,С – отрицательные, Р-грамме кистей - эрозии)
17. Обоснование и формулировка заключительного диагноза На основании: - утренняя скованность до 12 ч - симметричный полиартрит патогномоничных суставов более 6 недель, - острофазовых показателей (повышение СРБ, фибриногена, СОЭ) - Положительных РФ и АЦЦП - Типичная рентген картина эрозивного артрита с четко выраженной этапностью 6 критериев – РА достоверен Диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный (РФ +, АЦЦП +), активность 3 степени, 3-4 рентген стадия, НФС 2
18. Принципы базисной терапии В качестве базисной терапии: 1.Метотрексат 15 мг 1 раз в неделю п/к (например, каждый четверг) длительно Учитывая активность заболевания: Преднизолон
19. Дальнейшее ведение В динамике: ОАК, АЛТ, АСТ, Креатинин – 1 раз в месяц, Рентгенограмма кистей, органов грудой клетки – 1 раз в год маркеры вирусного гепатита – каждый год Вакцинация от гриппа, пневмококка, гепатита В, ВПЧ
20. Эффективность коммуникации с пациентом Установлен оптимальный контакт. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.

 

Разработчик:асс. Тримова Г.Ш.

Рецензент:Калыкова М.Б. заведующая 1 отделения ГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр»

Обсужден и утвержден на за заседании кафедры ИиР по терапии №1 (27 января 2015, протокол №7)

Обсужден и утвержден на заседании КОП по внутренним болезням (29 января 2015, протокол №5)

 





Дата добавления: 2015-09-20; просмотров: 223 | Нарушение авторских прав


Похожая информация:

© 2015-2017 lektsii.org - Контакты

Ген: 0.007 с.