Введение. Настоящее издание предназначено для студентов педиатрического факультета медицинских ВУЗов, интернов и детских врачей с целью ознакомления с современными

Настоящее издание предназначено для студентов педиатрического факультета медицинских ВУЗов, интернов и детских врачей с целью ознакомления с современными сведениями о патогенезе, клинике, диагностике, лечении и диспансеризации наиболее распространенных паразитарных болезней у детей. В пособие приведены основные лекарственные препараты, используемые для депаразитации.

Рецензент: зав.кафедрой детских инфекционных болезней ОмГМА, профессор, д.м.н. Ю.Б.Белан

Введение

Инфекционные и паразитарные заболевания относятся к числу наиболее широко распространенной патологии человека и представляют собой одну из основных причин заболеваемости и смертности среди детей во всем мире. Согласно материалам ВОЗ, более трети населения земного шара заражены паразитозами, которые входят в число четырех ведущих болезней, приносящих наибольший социальный ущерб здоровью человечеству.

В России примерно пятая часть населения поражена паразитарными болезнями, из них самым уязвимым контингентом являются дети в возрасте от 5 до 14 лет. Паразитирование простейших и гельминтов в организме ребенка приводит к выраженной его аллергизации, психогенным нарушениям, гиповитаминозам, хроническим заболеваниям органов и систем, подавлению иммунитета и сопротивляемости к болезням. На фоне паразитарных заболеваний дети в 4 раза чаще болеют острыми кишечными и респираторными инфекциями, значительно снижается эффективность профилактических прививок, наблюдается отставание в физическом и психическом развитии, а в последующие периоды жизни - снижение трудовой активности и инвалидизация.

С наибольшей частотой и высокой степенью интенсивности паразитарной инвазии подвержены дети:

· из семей с низким социальным статусом;

· длительно и часто болеющие;

· с иммунодефицитными состояниями;

· на искусственном вскармливании в анамнезе;

· с задержкой физического и нервно-психического развития:

· с аллергодерматозами;

· с функциональными и органическими заболеваниями органов пищеварения;

· с вредными привычками сосать пальцы и грызть ногти;

· с несоблюдением гигиенических навыков или наличия геофагии.

Возбудителями паразитарных заболеваний являются гельминты и простейшие. Из протозойных инфекций в педиатрической практике наиболее часто встречается лямблиоз. В настоящее время зарегистрировано свыше 280 видов гельминтов, паразитирующих у человека, из них в России широко распространены около 70 видов. Наибольшую значимость в детской патологии имеет заражение круглыми червями (энтеробиоз, аскаридоз, трихоцефалез, трихинеллез), ленточными гельминтами (дифиллоботриоз, гименолепидоз, тениаринхоз, тениоз) и сосальщиками (описторхоз). В зависимости от класса возбудителей разграничивают три основные группы гельминтозов: нематодозы (паразитирование круглых червей), цестодозы (ленточных червей) и трематодозы (сосальщиков). Первые две группы относятся к кишечным гельминтозам.

В соответствии с особенностями биологии червей и распространением инвазии гельминтозы делят на 3 группы: биогельминтозы, геогельминтозы и контагиозные гельминтозы.

Биогельминтозы (описторхоз, трихинеллез, дифиллоботриоз, тениаринхоз, тениоз) - заболевания, возбудители которых развиваются с обязательной сменой хозяев и передаются человеку при употреблении в пищу рыбы и мяса животных, являющихся промежуточными или дополнительными хозяевами паразита (свинья, крупный рогатый скот, кабан, медведь и др.).

Геогельминтозы (аскаридоз, токсокароз, трихоцефалез) - заболевания, возбудители которых развиваются без участия промежуточного хозяина передаются человеку при заглатывании инвазионных яиц с загрязненными продуктами питания, водой, почвой или путем проникновения через кожу личинок, созревших в почве.

Контагиозные гельминтозы (энтеробиоз, гименолепидоз) - заболевания, которые передаются алиментарным путем в результате общения с больным или окружающие его предметы.

Разные виды гельминтов в половозрелой и личиночной стадии могут паразитировать в любых органах и тканях, но излюбленная локализация большинства из них - кишечник. Кишечные гельминтозы наиболее многочисленны и значительно чаще встречаются в практике педиатра (энтеробиоз, аскаридоз, трихоцефалез, дифиллоботриоз, гименолепидоз, тениидозы). В организме ребенка могут паразитировать одновременно несколько видов гельминтов, часто полиинвазия аскарид и власоглавов, остриц и карликовых цепней. Интенсивность инвазии может быть различной и колебаться от одного экземпляра до тысячи.

Патогенез гельминтозов определяется сложным комплексом неспецифического и специфического воздействия паразитов на организм ребенка, их питанием, стадией развития, способностью к миграции, видовой принадлежностью, интенсивностью инвазии и фазой патологического процесса. Гельминты могут оказывать механическое, аллергическое, токсическое, нервно-рефлекторное и иммуносупрессивное действия на растущий организм. Механическое действиесвязано с травматизацией тканей и органов при внедрении, фиксации, движении паразитов, миграции личинок, а также обструкцией ими сосудов, выводных протоков органов, просвета кишечника. Антигенная стимуляция продуктами обмена и распада гельминтов и их личинок, особенно в стадию миграции, приводит к сенсибилизации организма с развитием аллергических реакций немедленного и замедленного типов. Гельминты способны выделять ядовитые вещества (аскариды, острицы, власоглавы), обуславливая интоксикационный синдром. Раздражающее действие паразитов на нервные рецепторы приводит к рефлекторным изменениям сопряженных органов и тканей, функциональным нарушением нервной системы. С иммунодепрессией, развивающейся при гельминтозах, связывают более тяжелое, затяжное течение сопутствующих, прежде всего кишечных заболеваний, быстрое присоединение вторичной бактериальной инфекции, снижение эффективности вакцинации и ревакцинации.

В клинической картине инвазионного процесса выделяют острую (раннюю) и хроническую (позднюю) стадии. Для острой стадии заболевания, обусловленной внедрением возбудителя и миграцией личинок, характерна симптоматика острого аллергоза с развитием общих и местных аллергических реакций в различных органах и тканях. В период миграции личинок гельминтозы (аскаридоз, анкилостомидоз, стронгилоидоз, токсокароз, трихинеллез) могут протекать под маской обструктивного бронхита, пневмонии, бронхиальной астмы, аллергического миокардита и др. Продолжительность этой фазы составляет 2-3 недели. Хроническая стадия гельминтозов обычно связана с длительным паразитированием половозрелых особей в организме человека от нескольких недель до многих лет. Клиника и течение этого периода зависит от вида и места локализации гельминтов, интенсивности инвазии, ранней диагностики и эффективности дегельминтизации, а также возникающих осложнений.

В детском возрасте паразитарные заболевания нередко протекают с латентным или субклиническим течением, что значительно затрудняет их раннюю диагностику и своевременную дегельминтизацию. Видоизменяют клиническое течение паразитарных инфекций сопутствующие заболевания и полиинвазии гельминтов. Для ряда гельминтов и простейших характерны клинико-лабораторные признаки и заболевания, позволяющие предполагать наличие паразитарной инвазии, что определяет необходимость обязательного паразитологического обследования:

· Перианальный зуд (энтеробиоз, тениидозы)

· Вульвовагинит (энтеробиоз)

· Инфекция мочевыводящих путей (энтеробиоз)

· Рецидивирующий бронхообструктивный синдром (острый описторхоз, токсокароз)

· Поражение глаз (токсокароз, цистицеркоз, дирофиляриоз)

· Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (описторхоз, стронгилоидоз)

· Боли в животе (кишечные гельминтозы)

· Диспептический синдром (кишечные гельминтозы)

· Полигиповитаминоз (кишечные гельминтозы, лямблиоз)

· Синдром мальабсорбции (лямблиоз)

· Дисбиоз (лямблиоз, энтеробиоз)

· Боль в грудной клетки, сухой кашель (аскаридоз ранняя фаза, токсокароз, стронгилоидоз, эхинококкоз)

· Боли в правом подреберье, увеличение печени (эхинококкоз, альвеококкоз, хронический описторхоз)

· Мышечные боли (острый описторхоз, трихинеллез)

· Крапивница и ангиоотек, атопический дерматит (токсокароз, острый описторхоз, стронгилоидоз, лямблиоз)

· Одутловатость лица (трихинеллез)

· Депигментация кожи, алопеция, витилиго (лямблиоз, токсокароз, описторхоз)

· Повышение температуры неясной этиологии (острый описторхоз, трихинеллез, токсокароз)

· Анемия (кишечные гельминтозы, токсокароз)

· Гиперэозинофилия крови (токсокароз, трихинеллез, стронгилоидоз, острый описторхоз)

· Лейкоцитоз (острый описторхоз, токсокароз, трихинеллез)

Достоверный диагноз паразитарных болезней основывается на анализе эпидемиологического анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных данных при обязательном подтверждении паразитарной инвазии паразитологическими методами лабораторной диагностики.

Макро- и микроскопические паразитологические методы предусматривают непосредственное обнаружение гельминтов, их фрагментов, яиц и личинок гельминтов, вегетативных и цистных форм патогенных простейших в различном биологическом материале от человека (кал, дуоденальное содержимое, ректальная слизь, моча, мокрота, отделяемое бронхов, кровь, биопсийные ткани и др.).

Для паразитологической диагностики кишечных гельминтов и простейших используются лабораторные копроовопротозооскопические методы. Из них наиболее информативным является комплексное исследование фекалий из консерванта или универсальный метод формалин-эфирного (уксусно-эфирного) осаждения. В основе метода лежит "диагностическая система" КТ-ФЭО-МЦН: консервант Турдыева, формалин-эфирное обогащение, модифицированный метод окраски Циля - Нильсена.

При плановых и профилактических осмотрах детского контингента используется метод перианального соскоба в сочетании с одним из копроовоскопических методов и методом нативного мазка с физраствором и раствором Люголя для определения цист простейших. Анализ соскоба с перианальных складок проводится с помощью методов Кеворковой (наиболее простой метод), Торгушина, Грэхэм и Рабиновича.

В клинической практике серологические методы исследования (РНГА и ИФА) являются дополняющими к комплексу клинико-инструментальных и паразитологических исследований с целью дифференциальной диагностики паразитарного заболевания от болезней со сходной клинической картиной, а также для оценки эффективности специфической терапии и выявления рецидивов паразитоза. В раннюю фазу описторхоза и аскаридоза, тканевых гельминтозах серологические методы имеют диагностическую значимость при условии характерной клиники и динамики нарастания положительных титров антител. В настоящее время разработаны и с высокой эффективностью диагностики используются иммунохроматографический метод определения копроантигена лямблий и ИФА копрофильтрата на наличие лямблиозного антигена.

Борьба с паразитарными заболеваниями осуществляется комплексом мероприятий, который включают дегельминтизацию, девастацию (уничтожение различных стадий паразитов во внешней среде), санитарно-ветеринарные, санитарно-просветительные и другие меры

Терапия паразитарных болезней должна быть комплексной и индивидуальной с учетом разновидности паразита, интенсивности инвазии, возраста ребенка и сопутствующей патологии. Этапное лечение необходимо, прежде всего, при специфической терапии описторхоза, лямблиоза и тканевых гельминтозах. Для лечения больных используется ряд высокоэффективных химиотерапевтических препаратов, действующих на различные стадии развития паразита. Выбор лекарственного средства определяется по эффективности его фармакологического действия на биологический тип червей при условии максимальной безопасности препарата для ребенка. При заражении круглыми червями показано применение пирантела (гельминтокс, немоцид, комбантрин), альбендазола (немозол), мебендазола (вермокс, вормин), тиабендазола (минтезол) и пирвиниума. Специфическая терапия описторхоза и заболеваний, вызванных ленточными червями, проводится празиквантелем (бильтрицид, азинокс). В личиночную стадию гельминтозов наиболее эффективны тиабендазол, альбендазол и мебендазол. При протозойных инвазиях (лямблиоз, амебиаз) с высокой эффективностью и хорошей переносимостью используются нифурател (макмирор) и альбендазол (немозол), а также применяются тиберал, фуразолидон и метронидазол.

Во время проведения дегельминтизации для исключения аллергических реакций необходимо назначать антигистаминные препараты 1 или 2 поколения (супрастин, ксизал, зиртек, эриус), При кишечных паразитарных инфекциях в этапном лечении используются энтеросорбенты (энтеросгель, смекта, фильтрум), желчегонные (ЛИВ52, Хофитол, Одестон, Фламин) и симптоматические средства. Для нормализации моторно-эвакуаторной функции ЖКТ применяются но-шпа, папаверин, а детям с 12 лет рекомендуется использовать мебеверин (дюспаталин). При паразитозах, ассоциированных с дисбиозом, показано применение про- и пребиотиков (линекс, бифиформ, хилак форте). В связи с иммуносупрессивным действием гельминтов по показаниям и после консультации иммунолога возможно назначение иммунокоррегирующих препаратов.

Исходом большинства паразитарных заболеваний после изгнания или гибели паразитов наблюдается выздоровление, однако при несвоевременной диагностике и длительном хроническом течении паразитоза, развивается функциональная или органическая патология органов пищеварения, аллергические заболевания, а также новообразования (описторхоз). Наиболее опасным для жизни ребенка гельминтозом является альвеококкоз, тяжелое течение которого может приводить к неблагоприятному прогнозу.

В связи с широкой распространенностью и высокой частотой паразитарной патологии большое значение имеют санитарно-эпидемиологические и медико-организационные мероприятия по ранней диагностике паразитарных инвазий. Выявление больных и носителей этих болезней проводят медицинские работники всех организаций здравоохранения (лечебно-профилактические учреждения, лица, занимающиеся частной медицинской практикой, НИИ и другие лечебные и оздоровительные организации):

· при обращении и оказании медицинской помощи;

· при плановых и профилактических осмотрах в установленном порядке;

· при медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больным или носителем;

· по эпидемическим показаниям.

Обязательному обследованию на гельминтозы и кишечные протозоозы подлежат:

· дети, посещающие детские дошкольные учреждения;

· персонал дошкольных образовательных учреждений;

· дети и подростки, декретированные и приравненные к ним контингенты при диспансеризации и профилактических осмотрах;

· дети и подростки по эпидемическим показаниям (часто болеющие острыми кишечными инфекциями, проживающие в антисанитарных условиях, социально неблагополучных семьях и т.п.);

· дети и подростки, оформляющиеся в дошкольные и другие образовательные учреждения, приюты, дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, на санаторно-курортное лечение, в оздоровительные лагеря, в детские отделения больниц;

· дети и подростки в детских учреждениях закрытого типа и круглосуточного пребывания;

· амбулаторные и стационарные больные детских и взрослых поликлиник и больниц;

· дети дошкольного и младшего школьного возраста, посещающие плавательные бассейны обследуются на энтеробиоз.

Каждый случай заболевания или носительства возбудителей паразитарных заболеваний подлежит регистрации и учету в лечебно-профилактических организациях, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой. Медицинские работники обязаны предоставлять информацию о каждом случае паразитарного заболевания или носительства, а также при подозрении на паразитарное инвазию в течение 2 часов по телефону, а затем в течение 12 часов в письменной форме экстренным извещением в территориальной учреждение государственной санитарно-эпидемиологической службы по месту регистрации заболевания (независимо от места проживания больного).

Ущерб, наносимый этими болезнями здоровью детского населения, обусловливает медико-социальную значимость паразитарной патологии в педиатрии и определяет необходимость своевременной диагностики и эффективной борьбы с ними. Паразитарные инвазии у большинства детей регистрируются на догоспитальном этапе лабораторного обследования, что определяет важность целенаправленной работы участковых педиатров и врачей детских образовательных учреждений по раннему выявлению и результативному лечению одной из наиболее распространенной патологии человека.