Информационная часть. Синдром обструкции дыхательных путей- это клинический синдром, характеризующийся нарушением бронхиальной проходимости в результате частичной обтурации или

Синдром обструкции дыхательных путей - это клинический синдром, характеризующийся нарушением бронхиальной проходимости в результате частичной обтурации или сужения (спазм бронхиальной мускулатуры, отек слизистой оболочки бронха, гиперпродукция вязкой слизи, фиброзно-склеротические изменения) дыхательных путей на различном уровне, проявляющийся приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья, нарушениями газообмена и снижением показателей функции внешнего дыхания с вторичными изменениями бронхов и легких.

Признаки обструкции дыхательных путей при хронических нагноительных заболеваниях легких и плевры: кашель, одышка, приступы удушья, сухие хрипы, цианоз, снижение толерантности к физической нагрузке, нарушения сна, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, бочкообразная грудная клетка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, слабость дыхательной мускулатуры, ортопноэ, гипоксия, гиперкапния, легочная гипертензия, отек слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм, снижение ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 с).

Классификация неопухолевых заболеваний легких учитывает причину поражения, клинико-морфологическую характеристику и наличие осложнений.

I. Этиология: постпневмонические, посттравматические, аспирационные, обтурационные, гематогенные.

II. Клинико-морфологическая характеристика:

- острый абсцесс: единичный, множественный;

- гангрена легкого: ограниченная, распространенная.

Схема 3. Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин

Схема 4. Взаимосвязь целей обучения по данной теме и ранее изученным темам

III. Осложнения: эмпиема плевры (острая и хроническая); легочное кровотечение; аспирационное воспаление противоположного легкого; тяжелый сепсис, септический шок.

В нашей клинике принята следующая классификация неспецифических заболеваний легких.

I. Острые воспалительные заболевания.

1. Трахеобронхит.

2. Первично-абсцедирующая пневмония.

3. Абсцедирующая пневмония.

4. Абсцесс легкого.

5. Гангрена легкого.

6. Острая эмпиема плевры.

II. Хронические воспалительные заболевания. 1. Хронический бронхит.

2. Хроническая пневмония:

- интерстициальная без бронхоэктазов;

- с бронхоэктазами;

- абсцедирующая.

3. Хронический абсцесс.

4. Патология оперированного легкого.

5. Хроническая эмпиема плевры.

Выделяют острую и хроническую обструкцию дыхательных путей. К ее развитию приводят: отек слизистой оболочки бронхов, нарушение тонуса (дистония) мышечной оболочки бронхов, изменение количества и качества слизи (гиперкриния, дискриния), воспалительная инфильтрация стенки бронха, нарушения функции реснитчатого эпителия, гипертрофия мышечной ткани, гиперплазия и метаплазия клеток слизистой оболочки, сдавление, обтурация и деформация бронхов, дефекты местного и системного иммунитета, рефлекторный бронхоспазм, центральный бронхоспазм.

Эмфизема легких - клинический синдром, обусловленный повышением воздушности, уменьшением подвижности и газообменных функций легочной ткани вследствие снижения ее эластичности, перерастяжения и нарушения архитектоники с истончением, частичным разрушением межальвеолярных перегородок, образованием воздушных мешков (эмфизематозных булл), снижением плотности и редукцией альвеолярных капиллярных сетей.

По распространенности эмфизему легких делят на диффузную, с поражением всего легкого, и очаговую, при которой отмечается сочетание нормальных участков легочной ткани и повышенной воздушности. По локализации выделяют центрилобулярную (центроацинарную, ацинарную и проксимальную) с поражением проксимальной части терминальных бронхиол, панацинарную с повышением воздушности всего легкого, центриацинарную с нарушением воздушности легкого в центральной части ацинуса и периацинарную с прилежанием эмфизематозных очагов к уплотненной соединительнотканной перегородке или к плевре.

Признаками эмфиземы легкого являются: нарушение частоты дыхания, тахи-, бради- и диспноэ, коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление голосового дрожания, ослабленное везикулярное дыхание, уменьшение области относительной сердечной тупости, усталость дыхательной мускулатуры, снижение экскурсии легких, расширение межреберных промежутков, повышение прозрачности легочных полей на обзорной рентгенограмме грудной клетки, сни-

жение ЖЕЛ (жизненная емкость легких), увеличение остаточного объема легких, индекс Тиффно >100%, снижение объема форсированного выдоха.

При осмотре отмечают бочкообразную грудную клетку, низкое стояние купола диафрагмы и уменьшение его подвижности, выбухание надключичных ямок, гиперкапнию, гипоксемию, дыхательный ацидоз, повышение гематокрита, вторичную полицитемию, легочную гипертензию, артериальную гипертензию, правожелудочковую сердечную недостаточность, тахикардию, цианоз.

Легочная гипертензия - клинический синдром, характеризующийся повышением среднего давления в легочной артерии (ЛА) более 25 мм рт.ст. или систолического - более 30 мм рт.ст. с развитием легочно-сердечной недостаточности.

Среди клинических признаков легочной гипертензии отмечают: инспираторную одышку, боль в груди, кашель, кровохарканье, отеки, тахикардию, увеличение печени, гипертрофию правого желудочка, повышение среднего давления в ЛА более 25 мм рт.ст. или систолического - более 30 мм рт.ст. с акцентом II тона и систолическим шумом над ее проекцией, диастолический шум Грэхема- Стилла (относительной недостаточности клапана ЛА), гиперкапнию и гипоксемию, бледность и похолодание кожных покровов, слабый пульс, склонность к артериальной гипотензии (головокружение, синкопальные состояния), повышенную утомляемость, слабость, сонливость, изменения пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол», повышение эндобронхиального давления, обструкцию легочных вен.

Выделяют транзиторную легочную гипертензию с повышением давления в ЛА при нагрузке, стабильную - со стойким повышением давления в ЛА, выявляемым с помощью эхокардиографии, и терминальную, когда стойкое повышение давления в ЛА сопровождается клинической картиной.

По уровню повышения давления выделяют четыре степени легочной гипертензии (ЛГ):

I степень - 25-50 мм рт.ст.;

II степень - 50-75 мм рт.ст.;

III степень - 75-110 мм рт.ст.;

IV степень - более 110 мм рт.ст.

Легочное сердце - клинический синдром, характеризующийся структурной и функциональной перестройкой правых отделов сердца в результате хронической ЛГ с исходом в эксцентрическую гипер-

трофию и/или дилатацию и развитием ХСН (хроническая сердечная недостаточность).

Основными клиническими признаками легочного сердца являются: одышка, тахикардия, кардиалгия, систолический шум в проекции трехстворчатого клапана, раздвоение и акцент второго тона над ЛА, выбухание и расширение ствола ЛА (более 15 мм) и ее крупных ветвей, увеличение правых отделов сердца, нарушения ритма и проводимости. В поздние стадии присоединяются: цианоз, увеличение печени, отеки, асцит, увеличение центрального венозного давления (ЦВД), набухание шейных вен, положительный венный пульс, пульсация печени, пульсация во втором межреберье слева.

Выделяют три стадии хронического легочного сердца:

1) доклиническую - транзиторную ЛГ с признаками перегрузки правого желудочка (ПЖ), выявляемыми только при инструментальном обследовании пациента;

2) компенсации - стойкую ЛГ с признаками гипертрофии ПЖ при отсутствии симптомов правожелудочковой сердечной недостаточности (СН);

3) декомпенсации - стойкую ЛГ и гипертрофию и/или дилатацию ПЖ на фоне развернутой клинической картины правожелудочковой СН.

Дыхательная недостаточность - клинический синдром, обусловленный недостаточным обеспечением дыхательной системой необходимого газового состава крови с необходимостью повышения ее работы со вторичными изменениями органов и систем.

Различают острую и хроническую дыхательную недостаточность.

Клиническими признаками дыхательной недостаточности являются: нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, усталость дыхательной мускулатуры, гиповентиляция, гипоксия, тахикардия, легочная и артериальная гипертензия, правожелудочковая СН, цианоз, дыхательный ацидоз, вторичная полицитемия, психомоторное возбуждение и др.

Различают три функциональных класса хронической дыхательной недостаточности (ДН):

I функциональный класс - одышка возникает во время обычной физической нагрузки;

II функциональный класс - одышка появляется при незначительной физической нагрузке;

III функциональный класс - одышка беспокоит в состоянии покоя.

Бронхоэктазии - необратимые морфологические изменения (расширение, деформация) и функциональная неполноценность бронхов, приводящие к развитию хронического нагноительного заболевания легких. Весь комплекс легочных и внелегочных изменений при наличии бронхоэктазов называют бронхоэктатической болезнью. Бронхоэктазы бывают врожденными и приобретенными. Бронхоэктазии часто осложняются легочным кровотечением, абсцедированием, развитием на фоне пневмофиброза и эмфиземы легких выраженной легочно-сердечной недостаточности и легочного сердца, амилоидоза внутренних органов.

Синдром Картагенера - наследственно-семейная аномалия развития, включающая сочетание бронхоэктазий, полного или неполного обратного расположения органов грудной и брюшной полости (situs visceral inversus) и полисинусита. Кистозные образования легкого - разнообразного происхождения; они могут быть врожденными, приобретенными, паразитарными, но их объединяет одна анатомическая особенность - наличие в легком полости, наполненной жидкостью или воздухом.