Клиника

Клиническая картина при легких щелочных ожогах глаз характеризуется разрушением эпителия и проникновением повреждающего агента в поверхностные слои стромы роговицы. Ответной реакцией является расширение кровеносных сосудов, отек и воспалительная инфильтрация конъюнктивы. В течение примерно 10 дней клеточная реакция спадает, эпителий регенерирует и исчезает конъюнктивальная инъекция.

Тяжелые тотальные ожоги только роговицы наряду с деэпителизацией и отеком стромы сопровождаются расширением конъюнктивальных и особенно лимбальных кровеносных сосудов с явлениями застоя в них. В течение ближайших часов начинается инфильтрация стромы лейкоцитами. Через 1 неделю появляется интенсивная инфильтрация всей роговицы полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами, а через 3 недели появляется большое количество лимфоцитов. Эпителий со стороны лимба регенерирует довольно быстро, но содержит большое количество бокаловидных клеток и сопровождается врастанием в роговицу поверхностных сосудов, что указывает на его конъюнктивальное происхождение Типичным для тяжелых химических ожогов является то, что регенерация эпителия не завершается полностью, в большинстве случаев формируется роговичная язва, которая в конце концов перфорирует.

В случае тяжелого ожога всей поверхности глазного яблока ишемия лимба и конъюнктивы развивается немедленно. Некротизированный эпителий отслаивается. По краям ожога появляется гиперемия и начинается лейкоцитарная инвазия с тяжелой и длительной воспалительной реакцией, которая и определяет дальнейшую судьбу глаза. Ишемизированная конъюнктива некротизируется и через 4 – 6 недель отторгается, обнажая измененную склеру. В прилегающей здоровой конъюнктиве развивается интенсивная воспалительная реакция с явлениями пролиферации; эпителизация ишемизированной конъюнктивы прогрессирует медленно. Эпителизация роговицы начинается в течение первой недели, но эпителий не покрывает всю поверхность, обусловливая формирование персистирующей эрозии. Через 3 – 4 недели появляется поверхностная язва роговицы, которая постепенно углубляется и приводит к перфорации.

Ожоги глаз в первую очередь угрожают понижением или утратой предметного зрения вследствие формирования бельма роговицы. ( При особо неблагоприятных условиях они приводят к изъязвлению и перфорации роговицы с последующей субатрофией глазного яблока, полной слепоте или гибели глаза как органа. Выраженная экссудация в переднюю камеру, облитерация ее угла вследствие разрастания соединительной ткани, а также повреждение путей оттока внутриглазной жидкости, как в раннем так и в более поздних периодах ожогового процесса нередко обусловливают развитие вторичной глаукомы. В разные сроки после тяжелого ожога на глазу может развиться катаракта. Большое количество ранних и поздних осложнений связано также с повреждением лимба, конъюнктивы и передних тканей глазницы. Поздние осложнения тяжелого ожога конъюнктивы обусловлены нарушением увлажнения глазной поверхности, рубцеванием конъюнктивы с формированием заворота век, симблефарона и анкилоблефарона. Тяжелые ожоги кожи век ведут к рубцовому вывороту век и лагофтальму.

Основными клиническими признаками оценки ожогов органа зрения обычно являются глубина и протяженность (площадь) поражения. Глубина зависит от времени действия и агрессивности (температуры при термических ожогах) обжигающего агента и характеризует степень ожога. Глубина ожога глазного яблока традиционно оценивается по выраженности помутнения роговицы, а также по степени ишемии и некроза бульбарной конъюнктивы и склеры. Протяженность ожога характеризуется площадью окрашивания глазной поверхности флюооресцеином. Клиническая градация тяжести ожогов органа зрения основывается на оценке площади поражения с учетом его глубины и вероятного функционально-косметического исхода (Сл.№ 31).

К легким относятся ожоги глаз, не угрожающие в исходе понижением зрительных функций или косметическими дефектами. Ожоги средней тяжести могут вести к умеренному понижению функций глаза (без изменения категории годности военнослужащего) и нерезко выраженным косметическим дефектам (без обнажения роговицы). Тяжелые ожоги глаза угрожают значительной утратой зрительных функций вплоть до слепоты и резко выраженными косметическими дефектами. Особо тяжелые ожоги угрожают безвозвратной потерей зрения.

От правильной оценки тяжести ожога глаз зависит грамотное решение вопросов сортировки, оказания неотложной помощи, лечения, а также определение ориентировочных сроков лечения и возможностей реабилитации.

В 1957г. Б.Л.Поляком (Сл. № 32), была предложена классификация ожогов глаз, получившая широкое признание в нашей стране. В этой классификации в зависимости от глубины поражения ожоги век, конъюнктивы и роговицы делятся на 4-ре степени. В частности, при ожоге роговицы 1-ой степени (Сл. № 33), повреждается только эпителий (вплоть до тотальной эрозии) c полной сохранностью прозрачности собственного вещества; при ожоге 2-ой степени имеется нежное (полупрозрачное) помутнение собственного вещества; ожог 3-ей степени характеризуется помутнением собственного вещества роговицы по типу “матового стекла”, а ожог 4-ой степени - помутнением по типу “фарфоровой пластинки” (Сл. № 34)..

Б.Л.Поляк также предложил четыре градации тяжести ожогов (легкие, средней тяжести, тяжелые и особо тяжелые), которые в основном соответствовали степени ожога. Одним из важных достоинств классификации является то, что она не требует сложной диагностической аппаратуры, и врачу для пользования ею достаточно иметь лупу и источник света. До настоящего времени эта классификация остается действующей на этапах первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи.

Таблица № 1.

Деление ожогов глаз по глубине поражения (Б.Л.Поляк).

Глубина (степень) ожога	Локализация
Веки	Конъюнктива и склера	Роговица и область лимба
I	Гиперемия кожи	Гиперемия конъюнктивы	Поверхностная эрозия эпителия
II	Образование пузырей	Хемоз, поверхностные пленки конъюнктивы	Поверхностное полупрозрачное помутнение
III	Некроз кожи	Некроз конъюнктивы	Глубокое непрозрачное помутнение («матовое стекло»)
IV	Некроз или обугливание кожи и глублежащих тканей (мышцы, хряща века)	Некроз конъюнктивы и склеры	Глубокое помутнение («фарфоровая пластинка»)

 

Приводим несколько клинических примеров оценки ожогов глаз по тяжести в соответствии с данной классификацией (Слайды № № 35 - 46).

Однако классификация Б.Л.Поляка не была лишена недостатков, которые с годами все чаще стали ощущаться в офтальмологической клинике. Так, известно, что оценка глубины поражения по степени помутнения собственного вещества роговицы не всегда (особенно при химических ожогах) корректна. Кроме того, в классификации не нашли отражения периоды ожогового процесса в глазу. И, наконец оценка ожогов глаз по степени не соответствовала таковой, принятой в общехирургической классификации ожогов

Таблица № 2.

Деление ожогов глаз по тяжести поражения (Б.Л. Поляк).

 

Тяжесть ожога	Степень (глубина) ожога	Протяженность (площадь) ожога
Веки	Конъюнктива и склера	Роговица и лимб
Легкие	I	Любая	Любая	Любая
Средней тяжести	II	Любая	Любая	Любая
Тяжелые	III	Любая	Любая	Любая
IV	Не больше трети века	Не больше трети конъюнктивы и склеры	Не больше трети роговицы и лимба
Особо тяжелые	IV	Больше трети века	Больше трети конъюнктивы со склерой	Больше трети роговицы и лимба

 

В 1972г. В.B. Bолков переработал и существенно дополнил классифи-кацию Б.Л.Поляка в интересах офтальмологической клиники. В клинической классификации В.B. Bолкова представлены следующие основные звенья, характеризующие ожоговую болезнь органа зрения (Сл.№ 47):

1. этиопатогенетическая сущность ожогов (Сл. № 48);

2. деление по глубине ожога кожи век;

3. деление по глубине ожога глазного яблока;

4. деление ожогов глаз по тяжести;

5. варианты использования классификации с целью характеристики ожога в медицинской документации.

Этиопатогенетическая классификация ожогов глаз позволяет с учетом повреждающего фактора определить разновидность патологической реакции тканей и период ожоговой болезни.

Этиопатогенетическая классификация ожогов глаз В.В.Волкова была утверждена офтальмологической подсекцией Ученого медицинского совета ЦВМУ в качестве обязательной для всех военных офтальмологов и с успехом применяется в ВС РФ. На основании работ профессора Н.А.Ушакова и др. были разработаны принципы оказания неотложной помощи и лечения пострадавших с ожогами органа зрения, в том числе и на этапах медицинской эвакуации.

Появление в последние годы концепции лимбальных стволовых клеток роговичного эпителия обусловило формирование нового подхода к оценкетяжести ожогов глаз. Основываясь на клиническом изучении различных типов заживления после химических ожогов глаз M.D.Wagoner (1997) сообщил, что оценить тяжесть ожога можно более точно, если при этом (наряду с учетом изменений в роговице) исходить из предположительной оценки повреждения лимбальных стволовых клеток. Судить о степени потери стволовых клеток лимба автор предлагает опосредованно по выраженности лимбальной ишемии. По мнению автора, такой подход наряду с возможностью прогнозировать функциональный исход ожога (при отсутствии активного вмешательства) позволяет выработать основные рекомендации для хирургического лечения.

 

Оценка степени повреждения стволовых клеток роговичного эпителия по выраженности лимбальной ишемии

1-я степень (ростковая зона вовлекается незначительно или совсем не теряет клеток) - очень незначительная или неочевидная лимбальная ишемия;

2-я степень (потеря стволовых клеток носит субтотальный характер) - ишемия протяженностью не более 1/2 лимба;

3-я степень (полная потеря стволовых клеток лимба, повреждение некоторой части проксимальной конъюнктивы и сосудов) - ишемия протяженностью более 1/2 лимба;

4-я степень (полная потеря стволовых клеток лимба и эпителия проксимальной конъюнктивы) - полная лимбальная ишемия, связанная с потерей эпителия и субэпителиальной ткани проксимальной конъюнктивы и признаками повреждения внутриглазных структур глазного яблока.

Предлагаемая классификация вносит дополнительные возможности для более точной оценки тяжести ожогов глаз и их лечения. В настоящее время она проходит стадию клинической апробации во многих клиниках мира и, в том числе, в клинике офтальмологии академии.

 

3. Оказание неотложной помощи. принципы этапного лечения и зрительной реабилитации пострадавших с ожогами глаз (Сл. № 49).

Задачей само- и взаимопомощи (Сл. № 50) при свежих ожогах глаз является незамедлительное прекращение действия на ткани глаза повреждающего фактора: обильное промывание конъюнктивальной полости водой (при химическом ожоге) и удаление по возможности частиц обжигающего агента (при их наличии), а также вывод пострадавшего из опасной зоны и быстрая отправка его в медицинский пункт части (Сл. № 51).

На этапе первой врачебной помощи (Сл. № 52). в медицинском пункте части неотложные мероприятия включают эпибульбарную анестезию с обязательным выворачиванием верхнего века с помощью векоподъемника (Сл. №№ 53, 54) и удалением из конъюнктивальной полости остаточных частиц обжигающего агента, а при химических ожогах также – тщательное промывание глаз (независимо от информации о предшествующих промываниях) водой 15-20 мин или растворами нейтрализаторов под контролем рН. (Сл. №№ 55 - 57) Такими средствами для кислот является 2% р-р питьевой соды, для щелочей – 2% р-р борной кислоты. Для некоторых обжигающих агентов имеются специфические сравнительно более эффективные нейтрализаторы: для люизита – 5% р-р унитиола (БАЛ), для анилиновых красителей – 5% р-р аскорбиновой кислоты или танина, для фосфора - 1-3% р-р медного купороса, для извести – 5% р-р лимонно-аммониевой соли или 2% р-р трилона Б. После этого показаны закладывание в конъюнктивальный мешок мази с антибиотиками или сульфаниламидами, проведение противостолбнячной иммунизации пострадавшего, а также парэнтеральное введение антибиотиков при тяжелых ожогах.

Средства, необходимые для оказания неотложной помощи при ожогах глаз, должны постоянно находиться в готовности в медицинском пункте части (корабля) (Сл. № 60) составе оснащения «офтальмологического рабочего места» или т. н. «глазного уголка» шкафа неотложной помощи. Они включают: емкость с водой, навески с борной кислотой и питьевой содой, векоподъемник, резиновый баллон-грушу, почкообразный тазик, 0,25-0,5% р-р дикаина, соответствующие мази и капли, полоски для проведения пробы Ширмера (Сл. № 58, 59).

На этапе квалифицированной медицинской помощи лица с легчайшими ожогами глаз направляются в команду выздоравливающих, а остальные после оказания мероприятий неотложной помощи получают эвакуационное предназначение. Здесь как и на предыдущих этапах при химических ожогах проводится промывание глаз нейтрализаторами, профилактическое применение антибиотиков (при тяжелых ожогах) и противостолбнячная иммунизация (если на предыдущих этапах она не была выполнена). При ожогах глазного дна и радужки лучистой энергией срочно начинают дегидратационную и десенсибилизирующую терапию. Пострадавшие с легкими и средней тяжести ожогами направляются в ГЛР, а с тяжелыми - в ВПОжГ и ВПМГ.

При оказании специализированной офтальмологической помощи в первые дни после ожоговой травмы, т.е. в периоды первичного и вторичного некроза, врач должен стремиться ограничить зону его распространения путем скорейшего удаления омертвевших и стимуляции соседних с ним переживающих тканей.

При термических ожогах роговицы и склеры 3-а, 3-б и 4-ой степени проводится (очень осторожная при 4-й степени) некрэктомия и с учетом слабого кровоснабжения бессосудистой роговицы - возможно более ранняя, т.е. неотложная, послойная кератопластика. Для выведения из полости глаза химически активного повреждающего агента заслуживает внимания предложение применять специальные устройства для длительной непрерывной ирригации конъюнктивального мешка (Сл.№ 61),. У лиц с тяжелыми ожогами кожи век для уменьшения отечного сдавливания глазного яблока набухшими веками прибегают к кантотомии, а при формирующемся лагофтальме - к блефарорафии. При легких и средней тяжести ожогах век и глазного яблока, как правило, ограничиваются консервативным лечением, применяя местно мази с антибиотиками или сульфаниламидами и средства, ускоряющие регенерацию эпителия роговицы. При глубоких ожогах роговицы для предотвращения перфорации, по Н.А.Ушакову (1972), необходимо стимулировать васкуляризацию роговицы, применяя ацетилхолин, гепарин, а также назначать инстилляции ингибиторов протеаз - тсалола, пантрипина и др. Кортикостероиды могут быть применены только при поверхностных ожогах (1 –3а степени), а при глубоких - после завершения эпителизации.

В последнем рубцовом периоде ожоговой болезни (Сл.№ 63), т.е. через несколько месяцев и даже лет после травмы, в тыловых госпиталях должны проводится в зависимости от характера последствий ожога разнообразные пластические операции, призванные нормализовать офтальмотонус (в частности,), восстановить конъюнктивальные своды и веки, а также прозрачность роговицы (послойная и сквозная кератопластика в сочетании с лимбальной трансплантацией, кератопротезирование и др.), (Сл. Сл. № 64 - 90).